Infeksi Oportunistik (IO)

pada HIV stadium lanjut

(Stadium 4 Klasifikasi WHO)

Dr. Kustedi SpPD

 Infeksi Oportunistik

 Pnemonia Pneumocystis carinii (PCP)

 Pnemonia berulang
 Kriptokokosis
 Toksoplasmosis
 Kandidasis esofagus
 Kompleks Mycobacterium Avium (MAC)
 Cytomegalovirus (CMV)
 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 TB
900
800
700 TB
600
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida TB
COUNT PCP
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years
Infeksi oportunistik
 Infeksi Oportunistik yang tersering

Tuberculosis

PCP

Cryptococcosis

Candidiasis, oesophageal

Pneumonia, recurrent

0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

 Pnemonia Pneumocystis Carinii
(PCP)

 Organisme:Pneumocystis Carinii
 Sering terjadi bila
CD4 < 200 atau
Hitung limfosit <1200
Diagnosis Banding pnemonia bakterial & PCP

Pnemoni Bakterial Pnemonia Pnemuocyctis

Awal gejala: Akut: Jam – hari Sub-acute: Jam – minggu

Batuk: Produktif Non-productif

Nyeri dada Pleuritik: Sering Jarang

Sesak Napas: Disertai nyeri dada Meningkat saat laitihan

Efusi pleural: Sering Sangat sering

Infiltrat fokal paru Biasa Sangat jarang

pd foto Ro:

Hitung lekosit: Sering meningkat Normal atau rendah

CD4 : Tidak banyak berarti Biasanya <200/µl

PCP Pneumonia bakterial
Pnemonia Pneumocystis carinii
 PCP
Diagnosis
– Biasanya secara klinis
(Gejala khas: demam, batuk kering dan
mudah lelah, tanpa profilaksis PCP)
– Respon baik terhadap terapi
– Bila diperlukan spesimen, perlu cara
khusus, Induced sputum/bilasan
bronkhus (B.A.L.)/Biopsi
– Belum dapat dibiakkan
 PCP

Diagnosis Banding:
 TB paru
 Pnemonia bakterialis
 Pnemonia karena jamur
 Limfoma
 Sarkoma Kaposi
 PCP
 Terapi
– Kotrimoksazol (iv 15 mg/kg/hari
atau 2 tablet Forte 3x/hr)
– Dianjurkan selama 3 minggu
– Waspada alergi Kotrimoksazol
– Kortikosteroid bila hipoksia berat
 PCP
 Obat alternatif bila pasien alergi Kotrimoksazol
 Pemberian selama 21 hari

• klindamisin + primaquin
• pentamidin
• dapson + trimetoprim
• Atovaquone (kurang efektif)
 PCP
 Prognosis:
– 100% fatal bila tidak diobati
– Derajat hipoksemi merupakan perkiraan
terbaik untuk hasil pengobatan

 Profilaksis sekunder
– kotrimoksazol 1-2 tab/hari
– Dapsone 100 mg/hari
– Pentamidin semprot 300 mg/bulan
 Pnemonia berulang
 Definisi > 1 kali pnemonia dalam 12 bulan
 Epidemiologi
– Sering pada ODHA
– Tersering: S. pneumoniae and H. influenzae (20
kali lebih sering pada ODHA)
– Bakteremia Pneumokokus: 100 kali lebih tinggi
pada AIDS vs non-AIDS
 Klinis
– Manifestasi klinis sama dengan pada pasien non-
HIV
 Pnemonia berulang

Organisme Stadium Infeksi HIV

 S. pneumoniae  Dini dan lanjut
H. influenzae
 S. aureus  lanjut
Batang gram neg
 TB paru  Dini dan lanjut
 Rhodococcus equi  lanjut
 Nocardia asteroides  lanjut
 Recurrent
Pneumonia
Infiltrate Lobus kanan atas oleh
karena Nocardia
Infiltrat Lobus Kanan Atas karena TB
TB dengan kavitasi
Kandidiasis Diseminata
 Pnemonia berulang
 Diagnosis
– Evaluasi klinis, hapusan/ biakan
dahak, foto toraks, biakan darah
 Terapi
– Sama dengan pedoman untuk
pnemonia non HIV
 Pencegahan
– Profilaksis dengan Kotrimoksazol
mencegah pnemonia berulang
– Meningkatkan fungsi imunologi
dengan HAART
 Kriptokokosis
 Gambaran Klinis
– Demam
– Nyeri kepala
– Tanda meningismus & fotofobia
– Malaise, mual dan muntah
– Perubahan status mental
 Kriptokokosis
 Diagnosis
– Lumbal punksi – pewarnaan Indian Ink
– Cryptococcal Ag sensitif and spesifik
(CSF dan darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan
 Diagnosis banding
– meningitis piogenic, meningitis TB,
Toksoplasmosis, neurosiflis
 Jamur Cryptococcus neoformans
berkapsul CSF dengan pewarna India
Kriptokokosis
Kriptokokosis
 Terapi Meningitis Kriptokokosis

Fase Induksi
Amfoterisin B iv / hari selama 14 hari
Bila perlu 5-flucytosine (5-FC)

Fase Konsolidasi
Flukonazol 400 mg/hari selama 8 minggu
 Kriptokokosis

 Prognosis
– mortalitas setinggi 30% walaupun diterapi
 Profilaksis Sekunder
– flukonazol 200-400 mg per-hari
– itrakonazol 100-200 mg po 2 kali sehari
(kurang efektif dibanding flukonazol)
 Toksoplasmosis
 Organisma: Toxoplasma gondii
 Epidemiologi:
– Pejamu utamanya kucing
– Menelan bahan yang tercemar feses
– Makan daging yang kurang masak
 CD4 < 100
 Toksoplasmosis
 Gambaran Klinis:
– Manifestasi tersering ensefalitis (90%)
• demam (70%), nyeri kepala (60%), tanda neurologis
fokal, penurunan kesadaran (40%), kejang (30%)
• Demam tinggi, nyeri kepala, dan yang klasik
gangguan neurologi
– Chorio-retinitis
– Pnemonitis
– Penyakit sistemik
 Toksoplasmosis
 Diagnosis
– Pemeriksaa serologi positif disertai
sindrom yang tipikal
– Gambaran pemeriksaan CT/MRI scan:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan
daerah hipodense dengan ring
 Diagnosis Banding
– limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur,
kriptokokosis, PML (Progressive
Moltifocal Leukoencephalopathy)
Toksoplasmosis
Toksoplasmosis
Toksoplasmosis- Respon terhadap
terapi
 Toksoplasmosis

 Terapi
– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris,
sedikitnya selama 2 minggu
– Pirimetamin dan asam folat dan salah satu
sulfadiazine atau klindamisin
– Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau
sampai 3 minggu setelah hasil scan bersih
– Kortikosteroids diberikan bila tekanan
intrakranial meningkat
 Toksoplasmosis
 Profilaksis sekunder
– Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat
dieradikasi
– Pirimetamine + asam folat + sulfadiazine
(atau klindamisin)
– relap terjadi pada 20-30% pasien meskipun
diberi terapi rumatan
– Tingkatkan fungsi imunologi dengan
HAART (ART)
 Kandidiasis Esofagus
 Organisme: Candida Albicans
 CD4 < 200
 Gejala Klinis
– disfagia, nyeri retrosternal
– Candidiasis oral 50-90 %
– endoskopi
• ulcerasi
• plak
Kandidiasis Esofagus
 Kandidiasis Esofagus

 Diagnosis

– Kandidiasis oral dan gangguan

menelan
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur
biasa
 Kandidiasis Esofagus
 Terapi

– Flukonazole 200-400 mg /hari sampai

bersih
– Terapi supresif jangka panjang bila
berulang
 Kompleks Mycobacterium Avium
(MAC)

 Organisme: M.avium/M. intracellulare

 CD4 count: < 100 cells
 Gejala klinis
– demam & keringat waktu malam
– anoreksia & penurunan BB
– nausea & nyeri abdominal & diare
– limfadenopati
– hepatosplenomegali
– anemia
 MAC

 Diagnosis
– Biakan darah
– Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
– Pemeriksaan mikroskopi dan biakan
sumsum tulang, kelenjar limfe
 DD:
– MTB, penyakit jamur diseminata, dan
keganasan
 Pengobatan MAC

 Pilihan pertama
Klaritromisin + etambutol

 Pilihan ke 2
Klaritromisin + etambutol + rifabutin

 Pilihanke 3 
HAART
 MAC
 Prognosis (pra-HAART):
– Tanpa terapi: 4 bulan
– Dengan obat: 8 bulan

 Profilaksis Sekunder
– Diperlukan profilaksis yang lama
 CMV
 Epidemiologi:
– Tersebar di seluruh dunia
– 3 masa penularan
• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur
– in LDC’s, > 90% anak-anak terinfeksi
pada umur 2 tahun
 CD4 < 50
 patogen di Asia tenggara?
 Retinitis karena CMV

 Klinis:
– Gangguan lapangan pandangan
– Bintik bergerak
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
 Diagnosis:
– Gambaran khas pada fundoskopi pada
ODHA
Retinitis karena CMV
Retinitis Toksoplasma
 Tatlaksana Retinitis karena CMV

 Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– Implant atau intra-vitreal

– HAART 
 CMV

 Manifestations klinis yang lain dari CMV

– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
 Profilaksis IO di era HAART

 Saat penghentian profilaksis

– Flukonazole setelah CD4 > 100 selama
3 bulan
– Azitromisin setelah CD4 > 100 selama
3 bulan
– Kotrimoksazole setelah CD4 > 200 selama
3 bulan
 Profilaksis IO di era HAART

 Penghentian profilaksis sekunder masih

diperdebatkan
 Penghentian profilaksis harus
dilaksanakan oleh petugas kesehatan
yang terlatih atas pertimbangan kasus per
kasus
 Hal Penting tentang Infeksi Oportunistik

 Sangat jarang ditemui pada

pengobatan ARV yang berhasil
 Dapat di ramalkan dengan CD4
 Pencegahan lebih baik dari pada
mengobati
 Diperlukan terapi rumatan sekunder
 Edukasi pasien