Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Periode 4 April s/d 7 Mei 2016

RS Bayukarta Karawang

Referat Vertigo
Oleh:
Frista Nathalia Hasugian
11.2015.180

Pembimbing :

dr. H. Yuswandi, Sp. THT-KL

dr. Tantri Kurniawati, Sp. THT-KL., M.Kes

dr. Zulrafli, Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

1
 Kata Pengantar

Dalam kehidupan bersosialisasi di masyarakat modern ini serta ilmu pengetahuan yang
juga semakin maju ditemukan banyak penyakit salah satunya bagian yang cukup penting adalah
bagian telinga, hidung dan tenggorok (THT). Sistem ini memegang peran penting dalam
kehidupan manusia sehingga perlu di perhatikan. Pada perkembangan zaman semakin banyak
penyakit yang ditemukan sehingga itulah yang menjadi latar belakang penulisan makalah ini.

Dalam makalah ini, penulis mencantumkan hal mengenai penyakit di THT yaitu
mengenai Vertigo yang sering terjadi pada kasus anak dan dewasa serta beberapa penyakit yang
merupakan diagnosis bandingnya dan cukup populer di masa kini. Makalah ini berisikan
mengenai cara anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, etiologi, pathofisiologi, penatalaksanaan,
prognosis dan epidemiologi dari penyakit tersebut yang ditulis dalam bentuk tinjauan pustaka
dan status pasien.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat membantu kita semua mengerti dengan lebih
mendalam lagi mengenai Vertigo.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Kata vertigo berasal dari bahasa Latin yaitu vetere yang artinya memutar. Nama ini
diberikan kepada orang yang biasanya merasa dunia di sekitarnya berputar sehingga hilang
keseimbangan. Pengertian lainnya adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar sehingga terasa
berputar mengelilingi pasien. Pada dasarnya vertigo merupakan keluhan, bukan penyakit.
Namun, keluhan ini bisa menjadi pertanda penyakit yang serius. Jadi, sekalipun bukan penyakit,
vertigo tidak boleh disepelekan. Vertigo bisa menjadi pertanda penyakit-panyakit seperti tumor
jinak dan infeksi. Semakin dini vertigo ditangani akan semakin cepat dapat diatasi.

Penyakit yang juga disebut vestibulars disorders atau gangguan vestibular ini adalah
gangguan kesehatan yang berhubungan dengan sistem keseimbangan kita. Biasanya gejala yang
timbul adalah rasa berputar (ingin jatuh), telinga berdengung, dan kadang-kadang dengan rasa
mual.

Karena pasien dengan vertigo seringkali sulit menggambarkan gejala mereka,

menentukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat suatu pendekatan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis akan membantu dokter untuk menegakkan
diagnosis dan memberi terapi yang tepat untuk pasien.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

Anatomi dan Fisiologi Alat Keseimbangan Tubuh

Anatomi
Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu sistem
vestibular, sistem optik, dan sistem proprioseptik. Sistem vestibular meliputi labirin (aparatus
vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin terletak dalam pars petrosa os
temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat
keseimbangan). Labirin yang merupakan saluran, terdiri atas labirin membran dan labirin tulang.
Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedangkan endolimfa terdapat di
dalam labirin membrane. Kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling
berhubungan. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi daripada cairan perilimfa.1 (Lihat Gambar
1)
Aparatus vestibularis yang berfungsi memberikan informasi yang penting untuk sensasi
keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan terdiri atas kanalis semisirkularis dan organ otolit
yaitu utrikulus dan sakulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan
atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel
penyokong. Kanalis semisirkularis terdiri dari kanalis semisirkularis horizontal (lateral), kanalis
semisirkularis anterior (superior), dan kanalis semisirkularis posterior (inferior) dimana ketiga
kanalis semisirkularis tersebut terletak saling tegak lurus. Tiga kanalis semisirkularis terletak di
bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis
semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior
sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus
dengannya. Karena aksis os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, kanalis
semisirkularis anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi
lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama
(bidang horizontal).1 (Lihat Gambar 2)

4
 Gambar 1. Organ pendengaran dan keseimbangan

Gambar 2. Telinga dalam

Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. Setiap

kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi

5
organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. Sel-sel rambut reseptif di setiap kanalis
semisirkularis terletak di atas suatu bubungan yang terletak di krista ampula, suatu pembesaran
di pangkal kanalis. Rambut-rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa seperti topi di
atasnya, yaitu kupula, salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang, yang menonjol ke
dalam endolimfa di dalam ampula. Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan, seperti
ganggang laut yang mengikuti arah gelombang air. Pergerakan endolimfa di kanalis
semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista, yang dengan demikian, merupakan
reseptor kinetik (reseptor pergerakan).2 (Lihat Gambar 3)

Gambar 3. Krista ampularis dan makula statika

Utrikulus dan sakulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga
tulang yang terdapat di antara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut-rambut pada sel-sel
rambut reseptif di organ-organ ini juga menonjol ke dalam suatu lembar gelatinosa di atasnya,
yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial
di sel rambut. Terdapat banyak kristal halus kalsium karbonat – otolit (“batu telinga”) yang
terbenam di dalam lapisan gelatinosa, sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lebih lembam
(inert) daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut-rambut
di dalam utrikulus berorientasi secara vertikal dan rambut-rambut sakulus berjajar secara

6
horizontal. Makula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar tengkorak, dan
makula sakularis terletak secara vertikal di dinding medial sakulus.2 (Lihat Gambar 3)
Sinyal-sinyal yang berasal dari berbagai komponen apparatus vestibularis dibawa melalui
saraf vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, suatu kelompok badan sel saraf di batang otak,
dan ke serebelum. Ganglion vestibulare terletak di kanalis auditorius internus; mengandung sel-
sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor di organ vestibular, dan
yang proseus sentral membentuk nervus vestibularis. Nervus ini bergabung dengan nervus
kokhlearis, yang kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menmbus ruang subarakhnoid
di cerebellopontine angle, dan masuk ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya
kemudian melanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat.
Di sini informasi vestibuler diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit, mata,
sendi, dan otot untuk: (1) mempertahankan keseimbangan dan postur yang diinginkan; (2)
mengontrol otot mata eksternal, sehingga mata tetap terfiksasi ke titik yang sama walaupun
kepala bergerak; dan (3) mempersepsikan gerakan dan orientasi.2

Fisiologi
Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor
vestibuler, visual, dan propioseptik. Dari ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang
punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang
paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran
labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat
makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Sedangkan labirin
kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang
berhubungan dengan utrikulus yang disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang
terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin
yang disebut kupula.1
Arus informasi berlangsung intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari kepala
atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan
selanjutnya silia dari sel rambut (hair cells) akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan
permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang akan

7
menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan neurotransmitter eksitator
(dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen
(vestibularis) ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak serebelum.2

Definisi

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa
pusing. Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala
atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala)
sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya
memutar, merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang,
umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. Berbagai macam definisi
vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang
nampaknya banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap
gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang
bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.3

Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, beberapa penyebabnya antara lain akibat kecelakaan,
stress, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah
ke otak, dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ
keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang
berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam
telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak, atau di dalam otaknya sendiri.
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang posisi tubuh dari
organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari vertigo4 :
1. Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut
2. Obat-obatan : antibiotik golongan aminoglikosida seperti gentamisin

8
 3. Perubahan posisi : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional
4. Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit meniere
5. Peradangan saraf vestibuler
6. Kelainan neurologis seperti tumor otak atau tumor yang menekan saraf vestibularis
7. Kelainan sirkularis : gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah
ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack)
Selain itu penyebab vertigo dapat dibagi menjadi dua berdasarkan lokasi lesinya, yaitu
berasal dari perifer (dari organ vestibuler sampai ke inti nervus VIII) dan berasal dari sentral (inti
nervus VIII sampai ke korteks). Penyebab vertigo serta lokasi lesi4 :
 Perifer
- Vertigo posisional paroksisimal benigna
- Penyakit meniere
- Labirinitis (viral, bakteri)
- Toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)
- Oklusi pemuluh darah di labirin
- Fistula labirin
- Neuritis vestibular
- Otitis media
- Pasca trauma
- Idiopatik : otosklerosis
- Tumor neuroma akustikus
 Sentral
- Trauma (seperti trauma capitis)
- Infeksi : multiple sclerosis, meningitis
- Kelainan serebrovaskular seperti TIA atau stroke
- Tumor di otak
 Lainnya
- Obat-obatan ototoksik
Obat. Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan
hilangnya pendengaran. Obat-obat itu antara lain aminoglikosida, eritromisin, diuretik loop, obat

9
anti inflamasi seperti aspirin, derivat kina atau obat anti tumor seperti CIS platinum.
Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin; sedangkan kanamisin,
amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik. Terapi berupa penghentian obat bersangkutan
dan terapi fisik. Penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan karena justru menghambat
pemulihan fungsi vestibuler.3

Epidemiologi

Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi
sebesar 7%. Beberapa studi telah mencoba untuk menyelidiki epidemiologi dizziness, yang
meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang
paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat
jenis dizziness, vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada sebuah studi
mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2:1), sekitar 88%
pasien mengalami episode rekuren.5

Patofisiologi
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan
ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa yang
dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan aferen yang terpenting dalam
sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus-menerus
menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik
dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV
dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor
vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor
visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.6

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan
tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan
dibandingkan. Jika ketiga sistem keseimbangan tersebut dalam keadaan selaras dan seimbang
maka informasi tersebut akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian

10
otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari
posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Namun jika fungsi alat keseimbangan
tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/tidak fisiologis atau ada rangsang
gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu.
Akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping itu, ketidaksesuaian tersebut
menimbulkan respons penyesuaian atau usaha koreksi dalam bentuk gerakan abnormal yang
dapat berupa nistagmus, ketidakseimbangan tubuh, ataksia saat berdiri/berjalan dan gejala
lainnya.6
Sistem vestibuler sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2 dalam darah, oleh
karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak
akan timbul bila hanya ada perubahan konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang
menyertainya, misalnya sklerosis pada salah satu arteri auditiva interna, atau salah satu arteri
tersebut terjepit. Dengan demikian bila ada perubahan konsentrasi O2 hanya satu sisi saja yang
mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektropotensial antara vestibuler kanan
dan kiri. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo. Perubahan konsentrasi O2 dapat terjadi,
misalnya pada hipertensi atau hipotensi.3

Manifestasi Klinis
Gejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala primer dan gejala
penyerta. Gejala primer diakibatkan oleh gangguan pada sensorium. Gejala primer berupa
vertigo disertai atau tidak disertai nistagmus, ataksia, dan gejala pendengaran. Vertigo, diartikan
sebagai sensasi berputar. Vertigo dapat horizontal, vertikal atau rotasi. Vertigo horizontal
merupakan tipe yang paling sering, disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam. Jika bersamaan
dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi pergerakan dari sisi yang berlawanan
dengan komponen lambat. Vertigo vertikal jarang terjadi, jika sementara biasanya disebabkan
oleh BPPV. Namun jika menetap, biasanya berasal dari sentral dan disertai dengan nistagmus
dengan gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi merupakan jenis yang paling jarang
ditemukan. Jika sementara biasanya disebabkan BPPV namun jika menetap disebabkan oleh
sentral dan biasanya disertai dengan rotator nistagmus. Nistagmus adalah gerak bola mata secara
cepat dan involunter yang memiliki dua fase, yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat
merupakan reaksi sistem vestibuler terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi

11
kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem
vestibuler. Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasanya universal pada pasien dengan
vertigo. Gejala penyerta meliputi mual, muntah, gangguan pendengaran, kelelahan, sakit kepala,
dan gangguan penglihatan diplopia. Gejala pendengaran biasanya berupa tinitus, penurunan
pendengaran, dan sensasi penuh di telinga.3,7

Klasifikasi Vertigo

Vertigo dibagi menjadi tiga, yaitu vertigo psikogenik, vertigo patologik, dan vertigo
fisiologik. Vertigo patologik diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan asal
penyebabnya, vertigo perifer dan vertigo sentral.

A. Vertigo fisiologik

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari
sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik.
Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain:

 Mabuk gerakan (motion sickness) Mabuk gerakan ini terjadi apabila terjadi
ketidakcocokan antara informasi yang diterima oleh sistem vestibular dengan
informasi yang diterima oleh sistem mata (dalam hal ini pandangan sekitar yang
dilihat oleh penderita). Contohnya ketika seseorang mabuk gerakan akibat naik
mobil, saat itu terjadi ketidakcocokan antara sistem vestibulum yang menangkap
adanya gerakan dari mobil namun sistem mata tidak menangkap adanya
pergerakan. Begitu pula dengan mabuk gerakaan saat membaca buku di dalam
mobil yang bergerak. Mata terfokus pada buku yang tidak bergerak sementara
sistem vestibular menangkap adanya perubahan gerakan yang terjadi akibat mobil
yang sedang bergerak.

B. Vertigo periferal

12
 Terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis,
yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan. Vertigo jenis ini
biasanya diikuti gejala-gejala seperti: pusing berputar, hilang keseimbangan, tidak
mampu berkonsentrasi, perasaan seperti mabuk, pendengaran mungkin menurun, mual-
muntah, dan tinitus. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal
antara lain penyakit-penyakit seperti benign parozysmal positional vertigo (vertigo posisi
paroksismal jinak), penyakit Meniere, vestibular neuritis (peradangan pada sel-sel saraf
keseimbangan), dan labyrinthitis (radang di bagian telinga dalam).8

a. Benign Paroxysmal Positional Vertigo

BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang
dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala,
beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang
menimbulkan keluhan vertigonya. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat,
berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun pasien merasakannya
lebih lama. Keluhan dapat disertai mual bahkan muntah. Tidak ada gejala tinitus
atau pengurangan pendengaran.3

b. Penyakit Meniere

Gejala klinis penyakit Meniere terdiri dari tiga trias yang utama, yaitu vertigo,
tinitus, dan tuli sensorineural. Biasanya serangan pertama dirasa sangat berat,
yaitu vertigo disertai muntah. Hal ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu, meskipun keadaannya berangsur baik. Pada serangan kedua kalianya
biasanya dirasakan lebih ringan. Gejala lain yang menjadi tanda khusus adalah
perasaan penuh di dalam telinga.3

Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa pada
koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga
disebabkan oleh : 1. meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri, 2.
berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler, 3. meningkatnya tekanan
osmotik ruang ekstrakapiler, 4. jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat,

13
 sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfa. Penyakit ini bisa sembuh tanpa
obat dan gejala penyakit bisa hilang sama sekali.3

c. Neuritis vestibularis

Suatu bentuk penyakit organik yang terbatas pada apparatus vestibular dan
terlokalisir pada perjalanan saraf ke atas mencakup nuklei vestibular pada batang
otak. Pada pasien ini muncul vertigo dengan spektrum luas disertai sakit kepala
yang bermula dari pandangan gelap sesaat sampai ketidakseimbangan yang
kronis, nistagmus spontan, disertai kelainan tes kalori unilateral maupun bilateral.
Dapat terjadi akibat infeksi herpes simplex atau iskemia pada pembuluh darah
yang memperdarahi bagian telinga. Penyakit ini adalah penyakit yang dapat
sembuh sendiri.

d. Vertigo akibat obat

Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan
hilangnya pendengaran. Obat-obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop,
antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung
platina. Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin;
sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik. Terapi
berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi fisik; penggunaan obat supresan
vestibuler tidak dianjurkan karena jusrtru menghambat pemulihan fungsi
vestibluer.

C. Vertigo sentral

Terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian
saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil). Gejala
vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan mengalami hal-hal
seperti: penglihatan ganda, sukar menelan, kelumpuhan otot-otot wajah, sakit kepala
yang parah, kesadaran terganggu, tidak mampu berkata-kata, hilangnya koordinasi, mual
dan muntah-muntah, tubuh terasa lemah. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan

14
 vertigo sentral termasuk antara lain stroke, multiple sclerosis, tumor, trauma dibagian
kepala, dan infeksi. Gejala vertigo biasanya bertahap, diikuti gejala klinis tidak nyaman
seperti banyak berkeringat,mual, dan muntah.7

D. Vertigo Psikogenik

Selain penyebab dari segi fisik, penyebab lain munculnya vertigo adalah pola
hidup yang tak teratur, seperti kurang tidur atau terlalu memikirkan suatu masalah hingga
stress. Vertigo yang disebabkan oleh stress atau tekanan emosional disebut vertigo
psikogenik.

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Perifer Vertigo Sentral

Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan ++ +/-
kepala/posisi
Gejala otonom (mual, ++ +
muntah, keringat)
Gangguan pendengaran + -
(tinitus, tuli)
Tanda fokal otak - +
Nistagmus + -

Diagnosis

15
 Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sekitar 20 sampai 40%
pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis juga dapat
ditentukan berdasarkan kompleks gejala yang terdapat pada pasien.

Anamnesis
Suatu informasi penting yang didapatkan dari anamnesis dapat digunakan untuk
membedakan vertigo perifer atau sentral meliputi karakteristik dizziness, keparahan, onset dan
durasi vertigo, faktor pencetus, gejala penyerta, riwayat keluarga, dan riwayat pengobatan.
Karakteristik dizziness. Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah
sensasi berputar, atau sensasi pusing seperti melayang atau hanya suatu perasaan yang berbeda
(kebingungan).
Keparahan. Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu menegakkan diagnosis.
Misalnya pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam
beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, biasanya keparahan meningkat dan kemudian
berkurang setelahnya. Sedangkan pasien yang mengeluh vertigo menetap dan konstan mungkin
memilki penyebab psikologis.9
Onset dan durasi vertigo. Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostik yang signifikan.
Semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan ke arah vertigo sentral menjadi lebih besar.
Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada
cerebrovascular attack. Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap. Lesi sentral biasanya
menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigo, menyebabkan ketidakseimbangan yang
parah, nistagmus murni vertikal, horizontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh fiksasi
mata pada objek.9
Faktor pencetus. Faktor pencetus dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo
vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang paling
mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas kemungkinan
berhubungan dnegan acute vestibular neutritis atau acute labyrhintis. Faktor yang mencetuskan
migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo bersamaan dengan migraine. Vertigo
dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik Fistula perimfatik dapat disebabkan oleh trauma baik
langsung ataupun barotrauma, mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke
bawah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik.

16
 Gejala penyerta. Gejala penyerta berupa penurunan pendengaran, nyeri, mual, muntah
dan gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis peneybab vertigo. Kebanyakan
penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari perifer, kecuali pada penyakit
serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior cerebellar.
Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan dengan infeksi akut telinga tengah,
penyakit invasif pada tulang temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan
muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan
BPPV. Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala neurologis berupa
kelemahan, disarthria (gangguan berbicara), gangguan penglihatan dan pendengaran, parestesia,
penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada fungsi sensoris dan motoris lebih
mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral misalnya penyakit cerebrovaskular, neoplasma, atau
multiple sklerosis. Pasien dengan migraine biasanya merasakan gejala lain yang berhubungan
dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal (throbbing, unilateral, kadang disertai aura),
mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. 21-35% pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo.9
Riwayat keluarga. Adanya riwayat keluarga dengan migraine, kejang, meniere disease,
atau tuli pada usia muda perlu ditanyakan. Pada riwayat pengobatan ditanyakan apa
mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menginduksi terjadinya vertigo seperti obat-obatan yang
ototoksik dan obat anti epilepsi.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang membantu menunjang diagnosis vertigo meliputi pemeriksaan
neurologic, pemeriksaan keseimbangan,
Pemeriksaan neurologik meliputi pemeriksaan nervus kranialis untuk mencari tanda
paralisis nervus, tuli sensorineural, nistagmus. Nistagmus vertikal 80% sensitif untuk lesi nucleus
vestibular atau vermis cerebellar. Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau tanpa
nistagmus rotator konsisten dengan acute vestibular neuronitis.
Pemeriksaan keseimbangan meliputi9-11 :
1. Romberg’s sign : pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun
masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang
parah dan seringkali tidak dapat berjalan. Walaupun Romberg’s sign konsisten dengan
masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat digunakan dalam mendiagnosis

17
 vertigo. Pada sebuah studi, hanya 19% sensitif untuk gangguan vestibular dan tidak
berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness (tidak hanya terbatas pada
vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure, arrhythmia, atau cerebrovascular event.
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka
kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan
bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik
cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan
penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata
terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita
akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
2. Tandem Gait : penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan
menyimpang, dan pada kelainan serebelar penderita akan cenderung jatuh. (Lihat Gambar
4)
3. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) : dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke
depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata
terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan
penderita ke arah lesi. (Lihat Gambar 5)

Gambar 4. Tandem Gait tes

18
 Gambar 5. Past pointing test

Tes fungsi vestibuler meliputi3,11 :

1. Dix-Hallpike maneuver : pemeriksaan ini untuk menentukan letak lesi apakah di perifer
atau di sentral. Mula-mula pasien duduk tegap pada meja pemeriksaan dengan kepala
menoleh 45o ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 45 o
ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30o pada ujung meja pemeriksaan,
tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon dilakukan selama ±1
menit atau sampai respon abnormal menghilang. Bila tidak ditemukan respon abnormal,
pasien secara perlahan-lahan didudukan kembali. Kali ini kepala pasien dihadapkan 45o
ke kiri lalu dengan cepat pasien dibaringkan seperti sebelumnya. Tunggu maksimal 40
detik sampai respon abnormal hilang. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan
nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Jika lesi di
perifer (benign paroxysmal positional vertigo), maka vertigo dan nistagmus timbul
setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang
atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Jika lesi di sentral, maka
tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila
diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue). Jika terjadi nistagmus setelah di
provokasi dengan Dix-Hallpike maneuver, maka diagnosis BPPV tipe kanal posterior
dapat ditegakkan. (Lihat Gambar 6)
2. Tes kalori : pada tes ini digunakan dua macam air, yaitu air dingin dan panas. Suhu air
dingin adalah 30ºC sedangkan suhu air panas adalah 44ºC. Volume air yang dialirkan ke
dalam liang telinga masing-masing 250 mL dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan,

19
bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus lalu dicatat lama
nistagmus yang timbul. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi
telinga yang dialiri. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga
kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga
kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air
panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit untuk menghilangkan pusingnya. Setelah
mendapatkan hasil lama nistagmus, dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila
selisih ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
seimbang. Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka yang mempunyai waktu
nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal (kerusakan pada organ vestibuler yang
dapat mempersingkat respon satu arah). (Lihat Gambar 7)

Gambar 6. Dix-Hallpike maneuver

20
 Gambar 7. Tes kalori

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometrik, vestibular testing, evaluasi
laboratorium, dan evaluasi radiologis. Tes audiometrik tidak selalu diperlukan. Tes ini
diperlukan jika pasien mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas
maka dapat dilakukan audiometrik pada semua pasien meskipun tidak mengeluhkan gangguan
pendengaran. Vestibular testing tidak dilakukan pada semua pasien dengan keluhan dizziness.
Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas. Pemeriksaan laboratorium
meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah, fungsi thyroid dapat menentukan etiologi vertigo
pada kurang dari 1 persen pasien. Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien
dengan vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada faktor resiko untuk terjadinya
serangan serebrovaskular, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi struktur dan
integritas batang otak, cerebellum, dan kompleks nervus VIII.10

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari vertigo dapat dilihat pada tabel berikut ini :

21
 Tabel 2. Diagnosis Banding Vertigo
Vertigo dengan tuli Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda
intrakranial

Meniere’s disease Vestibular neuritis Tumor Cerebellopontine angle

Labyrinthitis Benign positional vertigo Kelainan serebrovaskular ;

TIA, stroke

Fistula perilimfatik Acute vestiblar dysfunction Tumor otak

akibat trauma

Acoustic neuroma Obat-obatan ototoksik Multiple sclerosis

seperti golongan
aminoglikosida

Acute cochleo-vestibular
dysfunction

Penatalaksanaan
Prinsip umum terapi Vertigo
 Terapi fisik
Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan
keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan
adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan
lain di susunan saraf pusat atau didapatkan defisit di sistem visual atau proprioseptifnya.
Kadang-kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular.
Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi
diri terhadap gangguan keseimbangan. Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya
adalah latihan Epley maneuver / CRT (Canalith Repositioning Treatment), Semont
maneuver, dan Brand-Darrof maneuver. Epley maneuver sebaiknya segera dilakukan
setelah hasil perasat Dix-Hallpike menimbulkan respon abnormal.11

22
Perasat Epley maneuver dimulai pada posisi Dix-Hallpike yang menimbulkan respon
abnormal (misal posisi kanan yang menimbulkan respon abnormal, menunjukkan adanya
kanalitiasis pada kanal anterior kanan atau kanal posterior kanan) dengan cara kepala
ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit, kemudian kepala direndahkan dan diputar
secara perlahan ke kiri dan dipertahankan selama beberapa saat. Setelah itu badan pasien
dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan
sudut 45o sehingga kepala menghadap ke bawah melihat ke lantai. Akhirnya pasien
kembali ke posisi duduk dengan kepala menghadap ke depan.3,11 (Lihat gambar 8)
Bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, terapi fisik Semont maneuver / liberatory
maneuver dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan
kepala diputar menghadap ke kiri 45o. Pasien yang duduk dengan kepala menghadap ke
kiri secara cepat dibaringkan ke sisi kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan.
Setelah 1 menit, pasien digerakkan secara cepat ke posisi duduk awal dan segera
baringkan ke sisi kiri dengan kepala menoleh 45o ke kiri. Pertahankan penderita dalam
posisi ini selama 1 menit lalu perlahan-lahan kembali ke posisi duduk.3,11 (Lihat Gambar
9)
Terapi fisik Brand-Darrof maneuver dimulai dengan mengambil posisi duduk. Arahkan
kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, tahan selama 30 detik, kemudian balik ke
posisi duduk dan tahan selama 30 detik. Selanjutnya arahkan kepala ke kanan lalu
jatuhkan badan ke sisi kiri dengan cepat, tahan selama 30 detik lalu secara cepat duduk
kembali. Masing-masing gerakan lamanya sekitar satu menit dan dapat dilakukan
berulang kali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3x sehari sampai vertigo
hilang paling sedikit 2 hari.3,11 (Lihat Gambar 10)

23
Gambar 8. Epley maneuver

Gambar 9. Semont maneuver

24
 Gambar 10. Brandt-Daroff maneuver

 Medikasi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat
terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, maka digunakanlah pengobatan simptomatik.
Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah
beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan9,12 :

1. ANTIHISTAMIN
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Beberapa antihistamin yang
dapat meredakan vertigo adalah betahistin, dimenhidrinat, dan difenhidramin.
Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di
susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kolinergik ini ada kaitannya dengan
kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi
(mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak
yang positif.
a. Betahistin : senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan
sirkulasi di telinga dalam dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek
samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa mual, dan sesekali “rash” di
kulit. Contoh obat betahistin : Betahistin Mesylate dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg,
3 kali sehari per oral, Betahistin di Hcl dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari.
Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.

25
 b. Dimenhidrinat : lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuskular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis
25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.
c. Difhenhidramin : lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis
25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan
parenteral. Efek samping mengantuk, mulut kering.

2. ANTAGONIS KALSIUM
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine dan
Flunarizine sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut
vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Sampai dimana sifat yang lain ini
berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.
Cinnarizine mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 – 30 mg, 3 kali sehari atau
1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa lelah, diare atau
konstipasi, mulut rasa kering, dan “rash” di kulit.
Flunarizine mempunyai fungsi untuk mengurangi semua serangan dalam bentuk migraine
dan mengurangi gejala neurologis dengan dizziness atau vertigo. Dosis 10 mg sekali
sehari. Efek samping flunarizine adalah rasa lelah, mengantuk, dan berat badan naik.

3. OBAT ANTI KHOLINERGIK

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular,
meningkatkan toleransi gerakan yang membuat vertigo, dan dapat mengurangi gejala
vertigo seperti Skopolamin. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg – 0,6 mg, 3 – 4 kali sehari.
Efek samping adalah mulut kering, dilatasi pupil, dan sedasi.

4. OBAT BENZODIAZEPINES
Obat ini berfungsi untuk mengobati ansietas, insomnia, depresi, serangan panik dengan
cara bekerja mempengaruhi antikolinergik di dalam otak, salah satunya adalah GABA
(gamma-aminobutyric acid). Efek samping obat ini adalah sedasi, mengantuk, dan rasa

26
 lemah pada tubuh. Salah satu obat benzodiazepine adalah Diazepam (2-10 mg, 2-4 kali
per hari), Alprazolam (0,25-0,5 mg, 3 kali sehari).

Prognosis

Prognosis pasien dengan vertigo vestibuler tipe perifer umumnya baik dan dapat terjadi
remisi sempurna. Sebaliknya pada tipe sentral prognosisnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya.

27
 BAB III
PENUTUP

Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan
sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan
oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. Perasaan seolah-
olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau
berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa
berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. Penderita
kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun
penderita tidak bergerak sama sekali. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakan diagnosis
antara lain pemeriksaan neurologis.

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan
ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa yang
dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran).

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Snell RS. Kepala dan leher. Dalam: Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h.761-2

2. Sherwood L. Fisiologi manusia; dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2012.h.176-89.

3. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (editor). Buku ajar ilmu kesehatan
telinga hidung tenggorokan kepala dan leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2010.h.94-110.

4. Turner, B, Lewis, NE. Symposium Neurology : systematic approach that needed for
establish of vertigo. The Practitioner. 2010 September; 254(1732): 19-23.

5. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine.

Journal Nerology. 2009; 256: 333-338.

6. Kim JS, Zee DS. Clinical practice benign paroxysmal positional vertigo. The New
England Journal of Medicine. 2014; 370(12): 1138-47.

7. Dewanto G, Wita SJ, R Budi, Yuda T. Panduan praktis dan tatalaksanan penyakit saraf.
Jakarta: EGC; 2009.h.111-5.

8. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Clinical neurologi. 8th edition. New York:
McGraw-Hill; 2012.p.2276.

9. Bittar et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. International
Tinnitus Journal. 2011; 16(2): 135-45.

10. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, at al. Clinical
practice guideline : benign paroxysmal positional vertigo. American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. 2008; 10(1016): 47-76.

29
11. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.h.21-84.

12. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo-Diagnosis and management in primary care, BJMP
2010;3(4):351-4.

30