TEXTBOOK READING

BAB 209
“PNEUMONIA”
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Oleh
Sumanjaya Pratama
21904101069

Pembimbing
dr. Yasmita Rahajeng, Sp.PD

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2020
PENDAHULUAN

 Klasifikasi pneumonia dahulu:

- Pneumonia tipikal → Str. pneumoniae
- Pneumonia atipikal → M. pneumoniae
 Terdapat manifestasi dari patogen lain:
- H. Influenzae, S.aureus, dan bakteri gram (-) → mirip dengan Str. Pneumoniae
- Bakteri lain dan virus → mirip dengan M.pneumoniae
*Alasan istilah pneumonia tipikal dan atipikal tidak digunakan lagi.
 Klasifikasi pneumonia saat ini:
- Pneumonia Nosokomial (PN) → didapat di rumah sakit
- Pneumonia Komunitas (PK) → didapat di masyarakat
DEFINISI

 Pneumonia → peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
 PK → infeksi di luar RS
 PN → >48 jam atau lebih setelah dirawat di RS
EPIDEMIOLOGI

Insidens
 Penyakit saluran napas → angka kematian dan kecacatan tertinggi di dunia
 80% kasus di praktek umum → berkaitan dengan PN dan PK
 15-20% → pneumonia
 PN ICU → 25% (90% ventilasi mekanik dan 9-27% intubasi)
ETIOLOGI

 Etiologi penumonia berbeda-beda → perbedaan pemberian obat

 Mikroorganisme penyebab tersering adalah bakteri

Etiologi Pneumonia Komunitas (PK)

 Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Hemophilus influenza, Legionella
pneumophila, chlamydia pneumonia, anaerob oral, adenovirus, influenza tipe A dan B.
Etiologi Pneumonia Nosokomial (PN)
 Basil usus gram negative (E. coli, Klebsiella pneumonia), Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, anaerob oral.
KLASIFIKASI

Berdasarkan klinis dan epideologis

1. Pneumonia komunitas → Sporadis atau endemik; muda atau orang tua
2. Pneumonia nosokomial → Didahului perawatan di RS
3. Pneumonia rekurens → Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronik
4. Pneumonia aspirasi → Alkoholik, usia tua
5. Pneumonia pada gangguan imun → Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
Penting → membantu pelaksanaan terapi pneumonia secara empirik
KLASIFIKASI

Berdasarkan bakteri penyebab

1. Pneumonia bakterial/tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai
tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik,
Staphyllococcus pada penderita pacsa infeksi influenza.
2. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella, dan Chlamydia
3. Pneumonia virus
4. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
KLASIFIKASI

Berdasarkan predileksi infeksi

 Pneumonia lobaris → sering pada pneumonia bakterial, jarang pada bayi dan orang tua.
Pneumonia terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh
obstruksi bronkus, misalnya aspirasi benda asing atau keganasan.
 Bronkopneumonia → bercak infiltrat pada lapang paru. Disebabkan oleh bakteri/virus. Sering
pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.
 Pneumonia interstisial.
PATOGENESIS

 Terkait dengan 3 faktor, yaitu:

- Keadaan (imunitas) inang
- Mikroorganisme yang menyerang pasien
- Lingkungan yang berinteraksi satu sama lain
 Cara penularan (berkaitan dengan jenis kuman):
- Str. pneumoniae → droplet
- S. pneumoniae → selang infus
- P. aeruginosa dan Enterobacter → ventilator
PATOGENESIS
Kolonisasi bakteri pada saluran
 Ada beberapa cara mikroorganisme penapasan atas (hidung, orofaring)
mencapai permukaan: ↓
1. Inokulasi langsung Aspirasi ke saluran napas bawah
2. Penyebaran melalui darah ↓
3. Inhalasi bahan aerosol Inokulasi mikroorganisme
4. Kolonosiasi di permukaan mukosa (>>) ↓
Masuk ke alveoli
↓
Inflamasi (edema alveoli dan infiltrasi sel-
sel radang dan diapedesis eritrosit
PATOGENESIS

Pada waktu terjadi perlawanan antara host dan

bakteri maka akan nampak empat zona, yaitu:
1. Zona luar (edama): alveoli yang tersisi dengan
bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi (red hepatization):
terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah.
3. Zona konsolidasi yang luas (grey hepatization):
daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak.
4. Zona resolusi: daerah tempat terjadi resolusi
dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan
alveolar makrofag
DIAGNOSIS

Anamnesis
→ Untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab
 Evaluasi faktor pasien/predisposisi:
- PPOK (H. Influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/tidak sadar (aspirasi Gram
negatif, anaerob),
- Penurunan imunitas (kuman Gram negatif, Pneumocystic carinii, CMV, Legionella, jamur,
Mycobacterium), kecanduan obat bius (Staphylococcus).
 Bedakan lokasi infeksi:
- PK (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae)
- PN (Staphylococcus aureus)
DIAGNOSIS

Anamnesis
 Usia pasien:
- Bayi (virus)
- Muda (M. pneumoniae)
- Dewasa (S. pneumoniae)
▪ Awitan:
- Cepat, akut, dengan rusty coloured (S. pneumoniae)
- Perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M. pneumoniae)
DIAGNOSIS

Anamnesis
 Demam,
 Menggigil,
 Berkeringat,
 Batuk (baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau
bercak darah),
 Sakit dada karena pleuritis dan sesak.
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisis
Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru.
 Inspeksi : dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas.
 Palpasi : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit.
 Perkusi : redup dibagian yang sakit.
 Auskultasi : terdengar suara napas bronkovaskuler sampai bronkial yang mungkin disertai
ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan radiologis
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram,
penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas
 Pemeriksaan laboratorium
- Leukositosis → infeksi bakteri
- Leukosit normal/rendah → infeksi virus/mikoplasma
- Leukopenia → kuman Gram negatif
- Hitung jenis menunjukkan shift to the left
- LED meningkat
DIAGNOSIS

Air space pneumonia atau

pneumonia lobaris
▪ Infiltrat di parenkim paru paru
yang semiopak, homogen tipis
seperti awan, berbatas tegas.
DIAGNOSIS

Bronkopneumonia A B

 Infiltrat peribronkial yang

semiopak dan inhomogen di
daerah hilus.
DIAGNOSIS

Pneumonia interstitiel
 Ditandai dengan pola liniar atau retikuler
pada parenkim paru.
 Pada tahap akhir, dijumpai penebalan
jaringan interstitiel sebagai densitas
noduler yang kecil.
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penungjang
 Pemeriksaan bakteriologis
Untuk mencari kuman penyebab
- Dari sputum, darah, aspirasi nasotakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal,
torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi.
▪ Pemeriksaan khusus
- Titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi
atau ada kenaikan titer 4 kali
- BGA → hipoksemia sedang-berat, PCO2 menurun, dan pada stadium lanjut menunjukkan
asidosis respiratorik
KRITERIA DIAGNOSIS

Pneumonia komunitas (PK)

Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto thoraks terdapat infiltrat baru
atau infiltrat progesif ditambah dengan 2 atau lebih gejala dibawah ini:
 Batuk-batuk bertambah
 Perubahan karakteristik dahak/purulen
 Suhu tubuh >38oC (aksila)/riwayat demam
 Pemeriksaan fisis: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
 Leukosit >10.000 atau <4.500
KRITERIA DIAGNOSIS

 Derajat keparahan PK →
Patient Outcome Research
Team (PORT)
KRITERIA DIAGNOSIS

 Derajat risiko dan rekomendasi perawatan menurut PORT/PSI

Kelas Risiko Total Skor Mortality (%) Perawatan

I Tidak diprediksi 0,1 Rawat jalan

II ≤ 70 0,6 Rawat jalan

III 71-90 2,8 Rawat inap

singkat

IV 91-130 8,2 Rawat inap

V >130 29,2 Rawat inap

KRITERIA DIAGNOSIS
Indikasi rawat inap
1. Skor PORT > 70
2. Bila skor PORT < 70 → penderita tetap perlu rawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria
di bawah ini:
- Frekuensi napas > 30/menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
- Foro toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHg
- Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
KRITERIA DIAGNOSIS

Indikasi pasien dirawat di ICU Kriteria Mayor

American Thoracic Sociaty (ATS)
• Kebutuhan akan ventilator
 Terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, • Syok septik
atau 2 dari 3 kriteria minor.

Kriteria Minor
• Tensi sistolik <90 mmHg
• Mengenai multilobar
• PaO2/FiO2 ratio >250
KRITERIA DIAGNOSIS

Indikasi pasien dirawat di ICU

British Thoracic Society
 Frekuensi napas >30/menit
 Tensi diastolik <60 mmHg
 BUN >19,1 mg/dl
 Adanya bingung (confusion)
KRITERIA DIAGNOSIS

Pneumonia Nosokomial (PN)

Kriteria diagnosis berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
 Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan
semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit.
 Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar:
- Foto toraks: terdapat infiltrat baru atau progresif
- Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
a. Suhu tubuh >38C
b. Sekret purulen
c. Leukositosis
KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS
 Dirawat di ruang rawat intensif
 Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 >35% untuk
mempertahankan saturasi O2 >90%
 Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat
baru
 Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi
organ, yaitu:
- Syok (tekanan sistolik <90 mmHg atau diastolik <60 mmHg)
- Memerlukan vasopressor >4 jam
- Jumlah urine <20 ml/jam atau total jumlah urine 80 ml/4 jam
- Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis
PENATALAKSANAAN

Algoritma penatalaksanaan pneumonia

komunitas
PENATALAKSANAAN
Faktor modifikasi yang meningkatkan risiko
infeksi oleh patogen tertentu pada pneumonia
komunitas
 Pneumokokkus yang resisten penisilin dan  Patogen gram negatif
obat lain - Penghuni rumah jompo
- Usia > 65 tahun - Mempunyai penyakit dasar
- Pengobatan B-lactam dalam 3 bulan kelainan jantung paru
terakhir - Mempunyai kelainan penyakit
- Alkoholisme yang multipel
- Penyakit imunosupresif - Riwayat pengobatan antibiotik

- Penyakit penyerta yang multipel

- Kontak pada klinik lansia
PENATALAKSANAAN

 Pseudomonas aeruginosa
- Bronkiektasis
- Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
- Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
- Gizi kurang
PENATALAKSANAAN

Rawat Jalan
Pengobatan suportif / simptomatik
 Istirahat di tempat tidur
 Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
 Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas/antipiretik
 Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
 Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
PENATALAKSANAAN

Rawat inap di Ruang Rawat Biasa

Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
PENATALAKSANAAN

Rawat inap di Ruang Rawat Intensif

Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
 Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

*Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat kegawatannya, bila dapat distabilkan
maka penderita dirawat di ruang rawat biasa; bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di
Ruang Rawat Intensif.
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN

Terapi Sulih (Switch Therapy)

Untuk mempersingkat masa rawat dan mencegah infeksi nosokomial dengan perubahan obat
suntk ke oral dengan berobat jalan. Injeksi minimal 3 hari → lanjut oral hari ke-4, yaitu:
 Terapi sekuensial (obat sama, potensi sama): levofioksasin, moksifloksasin, gatifloksasin
 Terapi switch over (obat berbeda, potensi sama): seftasidin iv ke siprofloksasin oral
 Terapi step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah): amoksisilin, sefuroksim,
sefotaksim iv ke cefiksim oral.
PENATALAKSANAAN

Indikasi terapi sulih

 Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi
 Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna
 Penderita sudah tidak panas ± 8 jam
 Gejala klinik membaik (mis : frekuensi pernapasan, batuk)
 Leukosit menuju normal/normal
MONITORING
PENATALAKSANAAN

Algoritma penatalaksanaan pneumonia

nosokomial
PENATALAKSANAAN

Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah :

 Awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang-
kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat.
 Dibutuhkan dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal.
Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi.
 Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal
dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis.
 Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR.
 Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk.
 Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons klinis
awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan
tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.
PENATALAKSANAAN

Faktor risiko kuman MDR

 Pemakaian AB 90 hari terakhir
 MRS ≥ 5 hari
 Tingginya frekuensi resistensi
AB di masyarakat/RS
 Penyakit imunosuppresi atau
pemberian imunoterapi
PENATALAKSANAAN
KOMPLIKASI

 Pneumonia ekstrapulmoner
 Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS)
 Multiple Organ Failure (MOF)
 Pneumonia nosokomial
PENCEGAHAN

Pneumonia Komunitas
 Vaksinasi influenza dan pneumokokkus
Pneumonia Nosokomial
 Ditujukan kepada program pengawasan
dan pengontrolan infeksi termasuk
pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan
teknik isolasi dan praktik pengontrolan
infeksi.
PROGNOSIS
Pneumonia Komunitas
 Amerika → 3,4-4 juta kasus/tahun
 5% kematian → pneumokokkus
 Pneumonia dengan influenza → 59% kejadian
 Mortalitas CAP di ICU → 20%
Pneumonia Nosokomial
 Mortalitas PN mencapai 33-50%, yang bisa mencapai 70% bila termasuk yang meninggal
akibat penyakit dasar yang dideritanya.
 Penyebab kematian biasanya adalah akibat bakteriemi terutama oleh Ps. Aeruginosa atau
Acinobacter spp.
REFERENSI

 Setiati S, Sudoyo AW, Alwi I, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam FA. 2014. Buku. Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Interna Publishing
 Perhimpunan Dokter Paru di Indonesia (PDPI, 2003)