PNEUMONIA

(Infeksi Paru Nonspesifik)

Dr.marcel
 Definisi :
ISNBA
Pneumonia : peradangan yang mengenai
parenkim paru (distal dari bronkiolus
terminalis) diantaranya, bronkiolus
respiratorius dan alveoli dan menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat.
Istilah pneumonia dipakai jika proses
peradangan diakibatkan oleh infeksi dan
pneumonitis jika prosesnya noninfeksi.
Klasifikasi Pneumonia
Berdasar bakteri penyebab
Pneumonia bakterial / tipikal Dapat terjadi pada
semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi
menyerang seseorang yang peka, misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus
pada penderita pasca infeksi influenza
Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma,
Legionella dan Chlamydia
Pneumonia virus influenza virus, adenovirus
Pneumonia jamur, sering merupakan infeksi
sekunder Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
-jamur,bahan kimia,efek radiasi,tumor
ganas/jinak
 Berdasar anatomi/radiologi distribusi infeksi
Pneumonia lobaris. Sering pada pneumonia
bakterial, jarang pada bayi dan orang tua.
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau
segmen kemungkinan sekunder disebabkan
oleh obstruksi bronkus misal: pada aspirasi
benda asing, atau proses keganasan
Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-
bercak infiltrat pada lapangan paru
melibatkan parenkim & jalan nafas. Dapat
disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering
pada bayi dan orang tua
Pneumonia intertisial Parenkim paru (focal
diffuse)
Proses patologi pneumonia:
Pneumonia lobaris
Bronkopneumonia
Interstitial penumonia
 Pneumonia lobaris:
Pada penumonia ini terjadi perselubungan 1
lobus paru secara homogen, walaupun pada
beberapa pasien sebagian kecil lobus tak
mengalami perselubungan.
Staging penumonia lobaris:
Stage 1 kongesti 24 jam (edema, exudative sel)
Hepatisasi merah Neutrofil, fibrin & extravasasi
sel darah merah mengisi alveoli
Hapatisasi kelabu akumulasi fibrin & sel
eksudat, serta konsolidasi
 Bronkopneumonia:
Definisi : Konsolidasi berupa bercak yang
terjadi pada 1 atau beberapa lobus dan
melibatkan jalan nafas, biasanya mengenai
lobus bawah dan bagian posterior dari paru
(Karena pengaruh gravitasi).
Daerah yang berkonsolidasi ini sulit
dibedakan walaupun pada beberapa kasus
ada pembatasan pada septum interlobularis.
Exudat neurofil ini biasa berkumpul pada
bronkus dan bronkiolus, dengan
penyebaran secara sentrifugal menuju
alveolus yang berdekatan, biasanya disertai
adanya edema pada perifer dari lesi.
 Pneumonia Interstitial
Definisi: adanya proses inflamasi yang
predominannya pada interstitial,
meliputi (dinding alveolus dan
jaringan penyambung di sekeliling
traktus trakeobronkial) .
Inflamasi ini dapat terjadi bercak dan
difus.
Septum alveolaris ini mengadung
exudat
Klasifikasi Terbaru (Klinis):
Pneumonia komunitas (PK/CAP) infeksi dr luar
tadinya sehat tausakit
Pneumonia yang berhubungan dengan
ventilator (VAP)ventilator asosiated pneumonia
dirawat lbh dr 48 jam tausakit
Pneumonia yang terjadi di perawatan
(PN/HAP)hap care asosiated pneumonia jd
pneumonia yang berhub dgn tenaga kesehatan
batasannya kalau mis pasien sdh prnh d rwat
3mnggu trakhir dn kalau pasien tggl di nursing
care opanti jompo bording house,psien dgn
cancer psien dgn kesehatan dialisi,berhub dgn
perawt,bersentuhan dgn transfusi darah
 HAP early onset kalau terkenanya 5
hari pertama
HAP late onset terkenanya hari 6
keatas 6-10
VAP prognosis jelek
 Pneumonia Komunitas pneumonia yang
terjadi diluar RS
Pneumonia Nosokomial adalah pneumonia
yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah
dirawat di RS baik diruang umum atau ICU
tapi tanpa menggunakan ventilator
Pneumonia yang Berhubungan dengan
pemakaian Ventilator (PBV) adalah
pneumonia yang diakibatkan oleh intubasi
trakeal setelah 48-72 jam atau lebih
 Community acquired.
Yang dapat diobati dengan rawat jalan.
Yang harus mendapatkan perawatan.

Hospital acquired (nosokomial).

Yang berhubungan dengan penggunaan
ventilator.
Yang tak berhubungan dengan
penggunaan ventilator.
 Epidemiologi
80% kasus baru berhubungan dengan infeksi
saluran napas yang terjadi di masyarakat / pusat
perawatanI
Pneumonia merupakan bentuk berat ISNBA 15-
20%.
Pejadian PN di ICU lebih sering 90%
dibandingkan dengan di ruangan umum 25%
PBV didapat pada 9-27% pasien yang diintubasi
 Etiologi
Kuman yang sering adlh flora normal
(streptococcus pneumonia) dalam mulut karena
adanya mikroaspirasi ludah nya tertelan sering pd
orgtua yg nervus menelan nya jelek,org muda ad
sindrom imunodefisiensi
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia
komuniti banyak disebabkan bakteri gram positif
dan dpt pula bakteri atipik
Akhirini laporan dari beberapa kota di indonesia
menunjukan bahwa bakteri yang di temukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti
adalh bakteri gram negatif
 etiologi
Cara penularan menentukan jenis
kuman:
Droplet disebabkan s.pneumonia
Selang infus s.aureus
Melalui ventilator P.aeroginosa dan
enterobacter
Dan berbagai infeksi kuman enterik
gram negatif
ETIOLOGI
 Kuman di icu pola kuman tergantung
rs paling mengerikan kuman gram
negatif
Kalau rawat pasien harus tanya
kapan dipulangkan
Pseudomonas,acinerobacter,mrsa yang paling ditakutkan
kebanyakan pd ventilator
 Faktor predisposisi :
Kebiasaan merokok
Diabetes melitus
Kelainan imunodefisiensi
Kelainan atau kelemahan struktur dada
Penurunan kesadaran
Tindakan invasif (infus, trakeostomi,
intubasi atau pemasangan ventilator).
Faktor lingkungan (tinggal di rumah
jompo, penggunaan antibiotik dan obat
suntik iv dan keadaan alkoholism)
 Patogenesis :
Patogenesisnya terkait 3 faktor:
1. keadaan(imunitas) Host
2. Mikroorganisme
3. Lingkungan
Kalau tdk seimbang akn trjadi kesnjangan
dn jd infeksi
Interaksi ini akan menentukan klasifikasi
dan bentuk manifestasi pneumonia, berat-
ringan, diagnosis empirik, rencana terapi
empirik dan prognosis pasien.
 Patogenesis P.Komunitas
Faktor-fektor perubah yang meningkatkan resiko infeksi patogen pada
pneumonia komunitas:

Pneumokokus resisten penisilin & obat lain:

1. usia>65 th 4. penyakit imunosupresif & penggunaakotikosteroid
2. Alkoholisme 5.penyakit penyerta multipel
3. Kontak pada klinik lansia 6.Pengobatan b-lactam 3 bulan terakhir

Patogen gram negatif

1. Tinggal dirumah jompo 3. penyakit penyerta yang jamak
2. Penyakit kardiopulmonal penyerta 4. baru selesai mendapat antibiotika

Pseudomonas aeruginosa.kalau ad psien dgn kelainan struktural

mis:parucmn satu,atau ad fibrosis,atau atelekstasis atau
bronkiekstasis,pernh diobati dg ab sprektum luas diobati 1 minggu,psien
malnutrisi menggunakan steroid dosis ckup tggi >10 mg prhari
asma,lupus parah
1. Penyakit paru struktural (bronkiektasis)
2. Terapi antibiotika spektrum luas >7 hari pada bulan sebelumnya
3. Malnutrisi
4. Penggunaan kortikosteroid (prednisone>10mg/hari)
 Patogenesis
P.Nosokomial/HAP
Faktor resiko terjadinya dikelompokan menjadi:
1. Tidak dapat diubah
berhubungan dg inang (seks pria, penyakit paru kronik,MOF)
berhubungan dengan tindakan (intubasi, selang nasogastric)
2. Dapat diubah
desinfeksi dengan alkohol
penghentian dini pengunaan alat invasif
pengawasan patogen MDR
pengaturan pemakaian AB yg tdk benar
Sebelum dn setelah priksa pasien harus cuci tangan
Faktor resiko kritis takut orgnya mninggal
1. Ventilasi >48 jam 3. lamanya perawatan di ICU
2. Skor APACHE mningkt 4. adanya ARDS mningkat
 DIAGNOSIS
- Mencakup bentuk dan luas penyakit
- Tingkat berat penyakit
- Perkiraaan kuman penyebab infeksi

Diagnosis berdasarkan:
1. anamnesis
2. PF
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Pemeriksaan lab
5. Pemeriksaan bakteriologis
6. Pemeriksaan khusus
 Anamnesis
Evaluasi faktor resiko/predisposisi host
- PPOK - penurunan imunitas
- penyakit kronik - kecanduan obat bius
- kejang/tidak sadar - usia (muda,bayi, dewasa)

- Batuk demam kadang sesak klinis 1 ada

peningkatan produksi sputum
Penilaian awitan
-cepat, akut dengan rusty color sputum
-lambat dengan batuk dan dahak sedikit

Onset berlangsung cepat atau lambat

 PF
- Demam
- Tanda konsolidasi paru
(perkusi paru pekak, ronki basah nyaring,
SN bronkial)
- Tanda sesak nafas
- Warna dan jumlah sputum mningkat
- Suhu di atas 38,5 ada ronki basah
 Pemeriksaan Penunjang
- Thorax Foto PA & Lateral (berdiri) minimal PA satu posisi
dulu kalau yg dua posisi pd efusi ada infiltrat baru pd
rontgen
- Ultrasound baik membedakan Konsolidasi dan efusi
pleura
- CT scan sangat dibatasi krn dgn foto thorax sdh bisa kliatan
- Lab leukosit mningkat
- Mis terpenuhi ada dua tanda pmriksaan fisik dr anamnesis
dgn konfirmasi pmriksaan lab dn rontgen 1
- Lab leukositosi normal leukopenia
- Priksa AGD
 Gamb rontgen pneumonia
1.Sama seperti gambarn
konsolidasi(opak)karena
udara dalam alveoli digntikan
oleh Exudat Radang
2.Mengenai seluruh
lobus(lobar pneumonia)
3.Mengenai
lobulus(pneumonia lobaris)
4.Bercak opak yang tersebar
(nronchopneumonia)
5.Tidk terdapat pengurangan
volume paru yang sakit, beda
dengan
atelecstasis(diaghpragma
nyempit ke
atas,kolaps,parutidak ada.
Kalau ada pengurangan
menjadi peradangan.
 Kiri bawah ada infiltrat
perselubungan pneumonia intersitial
kiri bwah ad opac
 Aspirasi pneumonia
Adalah pneumonia yang
Hampir menyerupai satu disebabkan masuknya bahan
lobus paru dn ad tanda asing/cairan ke dalam
cavitasi ini pd pneumonia si.pernapasan kita. Biasanya
berat
mengenai Lobus
Medius.Etiologi :cairan/gastric
 Gambaran rontgen aspirasi pneumonia:
1.Mirip gambaran atelectasis(konsolidasi)
2.Seperti gambaran supuratif Bronchitis
3.Seperti gambaran pneumonia
4.Biasa mengenai lobus medius/inferior
dextra
 Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis : umumnya infeksi bakteri
Leukosit normal : infeksi virus/mikoplasma
Leukopenia : depresi imunitas, infeksi gram
negatif, S. aureus, pasien keganasan, &
gangguan kekebalan)
AGD : menilai oksigen darah (ventilasi
perfusi)
 Pemeriksaan bakteriologis
Asal bahan:
1. Sputum
2. Darah
3. Aspirasi Nasotrakeal/ transtrakeal
4. Aspirasi jarum trans torakal
5. Bronkoskopi
6. Biopsi
7. Torakosentesis

Pemeriksaan kultur kuman merupakan

pemeriksaan utama pra terapi bermanfaat
evaluasi terapi selanjutnya
- Umumnya bakteri leukositosis
- Kultur dahak dn pewarnaan gram dahak (yg prtama
diminta)
- Kultur 5 hari jd liatdlu pewarnaan nakteri gram positif
atau negatif
- Kultur filed kalau leukosit lbh dr 20 dn epitelnya
kurang dr 15
- Kalau epitel banyak 20 dn leukosit 10 itu mngkin
ludah bukan sputum harusnya ad infeksi jd yg
mningkat leukosit bkn epitelnya.
- Kalau misnya epitel 25 dn leukosit 10 itu hanya
kontaminan
 Pemeriksaan pasti untuk pneumonia
Di kultur darahnya kalau infeksi betul kuman ada
di darah kalau tdk ad brrt krn sdh d ksih antibiotik
Kalau sputum tdk bs diambil dr mulut maka
dilakukan aspirasi kumannya disedot pake
broncoscopi atau di ambil dari hidung yaitu nasal
trakeal atau transtrakeal atau dgn biopsi
bronkoskopi dn torakosintesis ambil kumannya
Priksa dua gram dan kultur,gram(dinding sel yg
dipriksa) pake pewarnaan giemsa kultur taruh di
medium trtentu
 Pemeriksaan khusus
- Titer antibodi/serologi terhadap virus,
mycoplasma pneumonia, legionella pneumonia
- PCR
- Bakteri atipikal(gejala lbh ringan waktu lbh
panjang,ada gejala ekstrapulmonal.batuk
demam tdk tggi ad nyeri abdomen mencret)
kan tidak punya dinding sel jd yg dipriksa
adalh antigennya antigen yg diurin mis
legionela atau priksa serologi untuk
ectoplasma pneumonia.
 Diagnosis PK
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari
anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, foto toraks
dan laboratorium.

Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada

foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak/purulen
Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronki
Leukosit > 10.000 atau < 4500
CAP Severity Index
 Suatu scoring
Untuk pneumoni pake cap bs curb65 score
Pasien pneumonia harus priksa curb
Confusion/kesadaran : confuse/tdk sadar
Ureum meningkat
Respiration rate napas cepat atau tdk
Hipotensi ada atau tdk
Umur d atas 65 tahun
Kalau curb score 0-1 pasien di rawat jalan/pulangkan
Score smpe 2 rawat inap
Score diatas 3 rawat di ICU
CAP
Low risk
Moderate risk
Hight risk
Parameternya adalah respiration rate <30
atau >30 dan adanya infiltrat di paru 1 atau
2
Kalau infiltrat 2 atau lebih suhu diatas 38,5
RR >30 moderate risk
Klau RR<30 leukosit dan demam tdk tinggi
sekali low risk
Hight risk pasien di intubasi atau
membutuhkan vasopresor
Kasus pneumoni
Cara diagnosis
Intersitial atau lobaris
Comunitas atau?
curb score brp?
Usia 68 tahun infeksi paru commuity
aquard pneumodnia curb score 1 (low risk)
Akan jatuh ke pilihan terapi
 Pemilihan AB
Faktor pasien
Faktor AB
Faktor farmakologis
Berikan antibiotik oral atau ab
kombinasi atau ab intravena

Dapat berupa AB tunggal atau AB

kombinasi
CAP management
 Liat risk nya
Low risk pulangkan ksh ab rawat jalan
pilihannya adalah makrolit baru
flurokuinolon atau doksisiklin
Knp makrolit dn kuinolon yg pertama diberi?
karena
Pd comunitas ada kesempatan 30%populasi
akan terkena infeksi kuan atypical jd gol
antimikroba yg bs kena typical dn atypical
adalah makrolid dn kuinolon.
 Makrolid mis
Asitromysin,claritromysin,spiramysin
Kuinolon mis pd respiratori kuinolon
Siprofloksasin,lefofloksasin (yg
sering),ofloksasin,gatifloksasin
Untuk pemakaian antibiotik gol kuinolon dibatasi
agar tdk resisten dn bs terjadi cross resisten jd
sdh dgn kuinolon satu kena kuinolon lain.
Pemakaian kuinolon yg kurang baik akan
sebabkan infeksi MRSA (metycilin resisten
streptococcus aureus) sangat berat
 Untuk antibiotik low risk kasih antibiotik untuk
kausatif patokan 5 hari,kecuali kumannya kuman
atypical kuman atypical obati 7-10 hari sampai 2
minggu legionella 14 hari clamidia 10 hari sampai
2 mnggu.low risk harus di skrin semua
darah,rontgen wajib tdk btuh kultur sputum
Modarrate risk,pasien perlu dirawat perlu kultur
sputum,targetnya streptococcus pneumonia
dominan krn kalau low risk msh kemungkinan
atypical.antibiotik kasih
 Kalau suhu 38,5 RR:diatas 24 keadaan sepsis jd sirkulasi peredaran
darah di usu tdk terlalu baik.antibiotik intravena dulu dipilih gol beta
lactam yg nonpseudomonas,tapi pd org tua ada resiko atypical jd
ditambahkan atypical.biasanya kombinasi antibetalactam yg
sefalosporin ditambah atypical dipilih kuinolon atau makrolid.krn
kenanya di comunitas.kuinolon atau makrolid tunggal/singgle dosedlm
bentuk intravena.kuinolon intravena satu kali sehari,bs kuinolon dn
antibetalactam non pseudomonas.dosis kuinolon untuk saluran
respirasi,lefofloksasin untuk org dewasa 750mg ini respiratori
kuinolon.dosis in baru ada aktfitas antipseudomonas.kalau 500 mg
untuk ISK.harus ditahan jgn smpe resisten.bs kombinasi atau kuinolon
dosis tunggal
Modarate risk
Kalau rawat inap minimal 5 hari full dose 7-10 hari.
Antibiotik scr deeksalasi empirik dlu stlh 5 hari ad hasil kultur baru ksh
antibiotik berdasarkan hasil kultur diselesaikan di rawat jalan atau oral
 Kalau resiko tinggi
Penyerapan diusus lbh jelek obat semua harus intravena
pilihannya antibetalactam anti pseudomonas
mis,ceftriaxone,sefaloksporin yg ada antipseudomonas
mis seftasidin yg ad antipseudomonas itu gol karbopeem.
Dikasih 2 minggu
Setelah itu diekskalasi diturunkan
Kalau pd pasien HAP diberi tergantung early onset atau late
onset
Early dksh antipneomococcus kalau late kasih antipseudomonas
tdk perlu ksh atypical krnhanya untuk comunitas dan kultur
harus diambil.
VAP intravena tdk perlu atypical harus kultur darah untuk
diagnosis pasti
Terapi Empirik PneumoniaNasokomial &
VAP
 Antibiotik tdk sembuh dinaikan pd hari ke
3,5,8 dan 10 di evaluasi
Tiap 3 hari cek darah leukosit trun atau tdk
Kalau sdh kultur diekskalasi diturunkan
sesuai hasil kultur
Resiko kena HAV selama blm plg di kasih
terus antibiotik
Foto rontgen hanya kalau ad perburukan tp
kalau ad perbaikan tdk perlu krn infiltrat
hilang sebulan.
 Vaksin infulenza dn pneu setelah sembuh untuk cegah pneumonia(strepto
Rekomendasi
Untuk infulenza
nuntuk wanita hamil dn org tua
Pneomoni untuk pasien ppok,pada orgtua jg
HAP pakai PSI untuk scoring
Auskultasi pd pneumonia adalah ronkhi basah kasar yang nyaring,dan
egofoni
Kalau pneumonitis inflamasi di paru non infeksi bag intersitial paru
pneumonitis intersitialis penyebab trauma inhalasi org ke lokasi
kebakaran,penyakit pneumonia intersitialis idopatik lmparursk,SLE,RA
Terapi tergantung penyebab,prognosis biasa jelek.
 Kuman>parenkim paru>tkuman campur palut
lendir>sis silia dorong keluar (organ barrier)biasa
refleks dibatukan kalau organ tdk bs antisipasi
barrier rusak yg trjadi kedua pertahan sis tubuh
yg betul diperantarai oleh makrofag tp yang
makan itu adalah makrofak di jar paru (dust
cell)>dust sell mkn kuman>dimatikan oleh dust
sell
 Tp kalau kuman banyak dust sell tdk bs tubuh berusaha
kumpulkan imun sel d t4 lain ke sel tersebut.pembuluh
darah kecil di vasodilatasi biar keluar leukosit yg lain,tubuh
jd inflamasi lokal makrpgak mkn kuman mnggl sell lain
presentasikan antigen nya HC class 2 lalu antigen keluarkan
mediator inflamasi(untuk Thelper 1 atau 2) yg d keluarkan
oleh makrofak adalah gammainterferon,Tlalfa,IL1 untuk
bikin inflamasi pembuluh darah terbuka leukosit tertarik ke
lokasi tersebut untuk makan kuman kalau tdk bs baru bntuk
THElper2 diferensiasi jd limfosit B>buat
imunseluler(Imunoglobulin)disekresikanlah IGM fase akut
nempel dikuman jd radang buat sel imun cepat
mengenali.kalau ada agen bakterial

Kalau non bakterial pencetusnya adalah antigen yg tdk

ditau >inflamasi
Obat kalau bakteri >antibakteri
Kalau radang ksh antiinflamasi