PNEUMONIA

RATNA AYU H.P

 PENDAHULUAN
Klasifikasi pnemonia (dulu)
– Pneumonia tipikal → Str. Pneumoniae
– Pneumonia atipikal → M. Pneumoniae

Klasifikasi pneumonia (saat ini)

 Pneumonia di rumah perawatan (PN)
 Pneumonia komunitas (PK)
 DEFINISI
• PNEUMONIA → Peradangan yang mengenai parenkim paru,
bronkiolus terminalis distal, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat.

• Pneumonia Komunitas (PK) → pneumonia yg terjadi akibat

infeksi di luar RS.
• Pneumonia Nosokomial (PN) → pneumonia yg terjadi >48 jam
atau lebih setelah dirawat di RS tetapi tidak sedang memakai
ventilator.
• Pneumonia yg berhubungan dgn pemakaian ventilator /PBV
(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) terjadi setelah 48-
72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal.
 EPIDEMIOLOGI
Insidens
• Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA)
menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang
tinggi serta kerugian prduktivitas kerja. ISNBA
dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering
adalah dalam bentuk pneumonia. Pneumonia ini
dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap
lanjutan manifestasi ISNBA lainnya.
• Pneumonia dapat terjadi pada orang normal
tanpa kelainan imunitas yg jelas. Namun
kebanyakan pasien dewasa dgn pneumonia didapati
adanya satu atau lebih penyakit dasar yg
mengganggu daya tahan tubuh.
• Pneumonia semakin sering dijumpai pada lansia dan sering
terjadi pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).
• Faktor predisposisi :
1. Merokok
2. Pasca infeksi virus
3. DM
4. Immunodefisiensi
5. Kelainan/kelemahan struktur organ dada
6. Penurunan kesadaran
7. Tindakan invasif (intubasi,trakeostomi,ventilator)
• Anamnesis epidemiologi harus mencakup keadaan lingkungan
pasien,tempat yg dikunjungi, dan kontak dgn orang/binatang
yg menderita penyakit serupa.
• Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3
minggu. Jika lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik
oleh bakteri anaerob/non bakteri.
 PATOGENESIS
• Proses patogenesis pneumonia terkait 3 faktor : keadaan
(imunitas) inang, mikroorganisme yg menyerang pasien dan
lingkungan yg berinteraksi satu sama lain.

• Cara penularan berkaitan dgn jenis kuman :

 Droplet → Streptococcus pneumoniae
 Selang infus → Staphylococcus aureus
 Ventilator → P. aeruginosa dan Enterobacter
 PATOGENESIS PK
Faktor perubah yang meningkatkan risiko infeksi
oleh patogen tertentu pada pneumonia komunitas

• Pneumokokkus yg resisten penisilin dan obat lain

– Usia > 65 tahun
– Pengobatan β-lactam dalam 3 bulan terakhir
– Alkoholisme
– Penyakit imunosupresif (termasuk terapi menggunakan
kortikosteroid)
– Penyakit penyerta yg multipel
– Kontak pada klinik lansia
• Patogen gram negatif
– Tinggal di rumah jompo
– Penyakit kardiopulmonal penyerta
– Penyakit penyerta yg jamak
– Baru selesai mendapat terapi antibiotika

• Pseudomonas aeruginosa
– Penyakit paru struktural (bronchiektasis)
– Terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari)
– Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari pd bulan
sebelumnya
– Malnutrisi
 PATOGENESIS PN
• Patogen sampai ke trakea t.u berasal dari aspirasi bahan
orofaring, kebocoran melalui mulut sal. Endotrakheal,
inhalasi, dan sumber bahan patogen yg mengalami kolonisasi
di pipa endotrakheal.
• PN terjadi akibat proses infeksi bila patogen yg masuk
saluran napas bagian bawah tsb mengalami kolonisasi setelah
melewati hambatan mekanisme pertahanan inang.
• Kolonisasi terjadi akibat ada berbagai faktor inang dan
terapi yg telah dilakukan (penyakit penyerta yg berat,
tindakan bedah, antibiotik,obat-obatan dan tindakan invasif
pada sal.napas)
• Faktor risiko ada 2:
1. Tidak bisa diubah : yg berkaitan dgn inang (seks ♂, penyakit
paru kronik, atau gagal organ jamak), dan terkait tindakan yg
diberikan (intubasi atau selang NGT)
2. Dapat diubah : mengontrol infeksi, disinfeksi dgn alkohol,
pengawasan patogen resisten (MDR), penghentian dini
pemakaian alat invasif,dan pengaturan tata cara pemakaian
antibiotik.
• Faktor risiko kritis adalah ventilasi mekanik > 48 jam,
lamanya perawatan di ICU, skor APACHE, adanya ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome).
• PN dan PBV onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk
RS, biasanya disebabkan oleh bakteri yg sensitif terhadap
AB kecuali bila telah pernah sblmnya mendapat AB atau
dirawat di RS dlm waktu 90 hari.
• PN dan PBV onset lanjut (hari ke 5 atau lebih) disebabkan
oleh patogen MDR yg berkaitan dgn mortalitan dan
morbiditas yg tinggi.
 FAKTOR RESIKO TERINFEKSI PATOGEN
MULTIRESISTEN YANG MENYEBABKAN PN
DAN PBV
• Terapi dalam 90 hari sebelumnya
• Perawatan RS dalam 5 hari atau lebih
• Frekuensi tinggi kuman resisten AB di RS atau lingkungan
pasien
• Faktor risiko PPK :
 Rawat di RS 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir
 Berdiam di rumah jompo
 Terapi infus di rumah (termasuk antibiotika)
 Dialisis kronik dlm 30 hari
 Perawatan luka di rumah
 Anggota keluarga terinfeksi patogen multiresisten
• Penyakit imunosupresif +/- terapi
 ETIOLOGI
ETIOLOGI PK
• H. influenza : Perokok,patogen atipikal pd lansia, gram (-) pd
pasien rumah jompo, PPOK, penyakit jantung,pasca terapi AB
spektrum luas.
• Ps. aeruginosa : bronkiektasis, terapi steroid (>10
mg/hari),malnutrisi dan imunosupresi disertai lekopeni.
• PK rawat jalan : patogen tdk diketahui 40%, Str. Pneumoniae
9-20%, M. pneumoniae 13-37%, Chlamydia pneumoniae 17%.
• PK rawat inap di luar ICU : 20-70% tdk diketahui, Str.
Pneumoniae 20-60%, H. influenza 3-10%, dan S. aureus, gram
(-) enterik, M. pneumonia, C. pneumoniae legionella dan virus
sp 10%
• PK rawat inap ICU : 50-60% tdk diketahui, 33% Str.
Pneumoniae.
• Rumah jompo : S. aureus resisten methisilin, gram (-), M.
tuberculosis, virus tertentu, dan influenza.
Streptococcus pneumoniae Virus pneumoniae
ETIOLOGI PN
• Tergantung pada 3 faktor : tingkat berat sakit, ada risiko utk
jenis patogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset
pneumonia.
FAKTOR RISIKO UTAMA UNTUK PATOGEN TERTENTU PADA
PN
Patogen Faktor Risiko
Staphylococcus aureus Koma,cedera kepala,influenza,pemakaian
obat IV,DM,gagal ginjal

Methicilin resisten S. aureus Pernah dapat AB, ventilator > 2 hari,

lama dirawat di ICU, terapi steroid/AB
Ps. Aeruginosa Kelainan struktur paru
(bronkiektasis,kistik fibrosis),
malnutrisi
Anaerob Aspirasi, selesai operasi abdomen

Acinobacter spp. Antibiotik sebelum onset pneumonia dan

ventilasi mekanik
 DIAGNOSIS
• Anamnesis : evaluasi faktor pasien/predisposisi, bedakan lokasi
infeksi, usia pasien, awitan.
• Pem. Fisik :
a) Awitan akut : S. pneumoniae, Streptococcus spp,
Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dgn adanya mialgia,
malaise, batuk kering dan nonproduktif.
b) Awitan lebih insidious dan ringan pd org tua/imunitas menurun :
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, kuman anaerob, jamur.
c) Tanda-tanda fisis pd pneumonia klasik : demam, sesak napas,
tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yg pekak, ronki
nyaring, suara napas bronkial). Bentuk klasik PK primer
(bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia)
d) Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting utk diperhatikan.
• Pem. Penunjang : Pem. Radiologis
 Pneumonia alveolar : air bronkogram (airspace disease) oleh Str.
Pneumonia.
 Bronkopneumonia (segmental disease) oleh staphylococcus, virus
atau mikoplasma.
 Pneumonia interstitial (interstitial disease) oleh virus atau
mikoplasma.
 Infiltrat di lobus atas oleh Klebsiella spp, tuberkulosis atau
amiloidosis. Lobus bawah oleh Staphylococcus atau bakteremia.
 Kavitas dengan air fluid level : abses paru, infeksi anaerob,
gram (-) atau amiloidosis.
 Efusi pleura : S. pneumonia
 Kista pada pneumonia nekrotikans/supurativa,abses dan fibrosis
: S. aureus, K. pneumonia, anaerob.

Pasien yg mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat

ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.
• Pem. Lab : Leukositosis → infeksi bakteri, leukosit N/↓ disbbkn
oleh infeksi virus/mikoplasma atau pd infeksi berat, orang tua
atau lemah. Faal hati mungkin terganggu.

• Pem. Bakteriologis : bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi

nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal,
torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi
empiris dilakukan pem. Apus Gram, Burri Grin, Quellung test dan
Z. Nielsen.

• Pem. Khusus : titer antibodi terhadap virus, legionella dan

mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan
titer 4 kali. AGD dilakukan utk menilai tingkat hipoksia dan
kebutuhan O2. Pada pasien PN/PK yg rawat inap perlu periksa
AGD dan kultur darah.
 KLASIFIKASI
• Pnemonia Komunitas
Faktor risiko :
1. Usia > 65 thn
2. Ada infeksi paru multilobuler/nekrotikans,pasca obstruktif,
aspirasi
3. Penyakit penyerta
(PPOK,bronkiektasis,keganasan,DM,CRF,CHF,SH,penyakit
serovaskular,alkoholik,malnutrisi,gangguan imun dan pasca
splenektomi)
4. Manifestasi infeksi organ jamak/komplikasi organ
ekstrapulmoner
5. Tanda fisik : RR >30x/menit, TD <60/<90mmHg, nadi
>125xmenit, suhu <35°C atau > 40°C, p ↓ kesadaran, ada bukti
adanya infeksi ekstraparu.
6. Hasil lab lekosit <4000 / >30.000/mm3, PaO2 < 60 mmHg atau
PaCO2 >50 mmHg, kreatinin >1,2 mg%.
 Gambaran foto thorak : lesi lobus jamak, ada rongga,
perluasan yg cepat, ada efusi pleura, Ht <30%, Hb <9 gr%,
ada sepsis atau disfungsi organ, pH arterial <7,35.

Indikasi Perawatan di RS
• Pasien dirawat di ICU menurut American Thoracic Sociaty
adalah bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria
mayor, atau 2 dari kriteria minor.
• Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik
• Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, multilobar, PaO2/
FI O2 ratio > 250.
Kelompok I Rawat jalan yang tidak disertai riwayat penyakit
kardiopulmonal ataupun “faktor perubah”

Kelompok II Rawat jalan yg disertai riwayat penyakit

kardiopulmonal dan/ atau “faktor perubah” (faktor
untuk DRSP atau bakteri gram (-)
Kelompok III Rawat inap RS non ICU, yang disertai riwayat
penyakit kardiopulmonal ataupun “faktor perubah”
(termasuk asal rumah jompo)

Kelompok IV Rawat di ICU yang : tidak disertai risiko Ps.

Aeruginosa-RPA dan disertai risiko Ps. Aeruginosa-
RPA
• Pneumonia Nosokomial
KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL
MENURUT CDC

1. Ronki atau dullness pada perkusi torak. Ditambah salat satu :

a. Onset baru sputum purulen atau perubahan
karakteristiknya
b. Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi
transtrakeal, biopsi atau sapuan bronkus.
2. Gambaran radiologis berupa infitrat baru yg progresif,
konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura, dan salah satu dari :
a. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret
respirasi
b. Titer antibodi tunggal yg diagnostik (IgM) atau peningkatan
4x titer IgG dari kuman.
c. Bukti histopatologis kuman
3. Pasien sama atau <12 thn dgn 2 dari gejala-gejala :
apneu,takipneu,bradikardia,wheezing,ronki,atau batuk disertai
salah satu dari :
a. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari
kriteria no.2 di atas.
4. Pasien sama atau < 12 thn yg menunjukkan infiltrat baru atau
progresif, kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto
torak ditambah salah satu dari kriteria no.3 di atas.
 PENATALAKSANAAN
SUSPEK PN,PBV, PPK

Bahan kultur SNBB & bakteriologik

Dimulai terapi empirik AB berdasarkan algoritme

bagan a dan pola patogen lokal

Hari ke2-3 : evaluasi klinis dan data lab

(suhu,lekosit,foto torak,oksigenasi,sputum
purulent,perubahan hemodinamik & f.organ)
 Perbaikan klinis dalam 48-72jam

tidak ya

Kultur (-) Kultur (+) Kultur (-) Kultur (+)

Cari patogen Sesuaikan AB, Tingkatkan

Pikirkan stop
Lain? Cari patogen AB terapi
AB
Komplikasi, Lain, komplikasi, 7-8 hari,
D/lain lokasi D/lain, lokasi Evaluasi
Infeksi lain Infeksi lain ulang
 TERAPI EMPIRIK ANTIBIOTIK AWAL UNTUK
PNEUMONIA NOSOKOMIAL ATAU PNEUMONIA
BERHUBUNGAN DGN VENTILATOR YG TDK
DISERTAI F.RISIKO UTK PATOGEN RESISTEN
JAMAK,ONSET DINI PADA SEMUA TINGKAT BERAT
SAKIT
Patogen Potensial Antibiotika yang disarankan

S. Pneumonia Ceftriaxone
H. Influenza Atau
Gram (-) sensitif antibiotik : Levofloksasin, moksifloksasin atau
Escherichia coli ciproflokasasin
• K.pneumoniae Atau
• Enterobacter spp. Ampisilin/ sulbaktam
•Serratia marcescens Atau Ertapenem
 TERAPI EMPIRIK ANTIBIOTIK AWAL UNUK PNEUMONIA
NOSOKOMIAL ATAU PNEUMONIA BERHUBUNGAN DGN
VENTILATOR YG TDK DISERTAI F. RISIKO UTK PATOGEN
RESISTEN JAMAK, ONSET DINI PADA SEMUA TINGKAT
BERAT SAKIT
Suspek Patogen Antibiotika yang disarankan
Patogen seperti tabel di atas dan Sefalosporin antipseudomonas
patogen resisten AB jamak : (cefeime, ceftazidime)
• Ps. Aeruginosa atau
• K. pneumoniaw Carbepenem antipseudomonas
• Acinobacter spp (imipenem atau meropenem)
• Methicillin sensitif aureus Atau
Gram (-) sensitif antibiotik : B-laktam/B- laktamase inh
Escherichia coli (piperasilin- tazobaktam)
•K.pneumoniae Plus
• Enterobacter spp. Kuinolon antipseudomonas
• Proteus spp. (Ciprofloksasin atau levofloksasin)
•Serratia marcescens Atau
Aminoglikosida (amikasin,
gentamisin, tobramisin) Plus
• methicillin resisten Staph. Linezolid atau vankomisin
Aureus
Legionella (jika dicurigai) Makrolid (azithromisin) atau
flyuoroqunolon

Catatan : Karena S. pneumoniae yang resisten penisilin semakin sering

terjadi maka Levofloksasin, moksifloksasin lebih dianjurkan
 DOSIS INTRAVENA AWAL ANTIBIOTIKA UTK EMPIRIK
TERAPI PADA PNEUMONIA NOSOKOMIAL, PNEUMONIA YG
BERHUBUNGAN DGN VENTILATOR, DAN PNEUMONIA PD
PERAWATAN KESEHATAN PD PASIEN ONSET LANJUT ATAU
DGN F. RISIKO PATOGEN RESISTEN ANTIBIOTIKA JAMAK

Suspek Patogen Antibiotik yang disarankan

Sefalosporin antipseudomonas
• Cefepime 1-2 gram tiap 8-12 jam
• Ceftazidime 2 gram tiap 8 jam
Carbapenem :
• Imipenem 0,5 gr tiap 6 jam / 1 gr tiap 12 jam
• Meropenem 1 gram tiap 8 jam
B- laktam / B- laktamase inh :
• Piperasilin – tazobaktam 4,5 gram tiap 6 jam
Aminoglikosida :
• Gentamisin 7 mg/kg/hari
•Toramisin 7 mg/kg/hari
• Amikasin 20 mg/kg/hari
 Kuinolon antipseudomonas
• Levofloksasin 750 mg/ hari
• Ciprofloksasin 400 gram/ 8 jam
Vankomisin 15 mg/ kg/ 12 jam
Linezolid 600 mg/ 12 jam

Dosis berdasarkan fungsi ginjal dan hati yang normal

 KOMPLIKASI
• Pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia
pneumokokkus dengan bakteremi dijumpai pada 10% kasus
berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis,
peritonitis dan empiema.

• Terkadang dijumpai komplikasi ekstrapulmoner non infeksius

yang memperlambat resolusi gambaran radiologi paru yaitu :
CRF, CHF, emboli atau infark paru, infark miokard akut.

• ARDS
• Gagal organ jamak
• Komplikasi lanjut → pneumonia nosokomial
 PENCEGAHAN
• Pneumonia Komunitas
Di luar negeri dianjurkan vaksinasi influenza dan
pneumokokus. Vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni
rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan
usia > 65 tahun.

• Pneumonia Nosokomial
ditujukan kepada upaya pengawasan dan pengontrolan infeksi
termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik
isolasi dan praktek pengontrolan infeksi. Pada pasien dengan
gagal organ ganda, skor APACHE yang tinggi dan penyakit
dasar yang dapat berakibat fatal perlu terapi pencegahan.
Beberapa faktor dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya
PN, yaitu dengan pembatasan pemakaian selang NGT, atau
pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2
dan antasid
Rekomendasi Dalam Pengelolaan Faktor Risiko yang Dapat Diubah
Faktor inang
• Nutrisi adekuat, makanan enteral dgn selang NGT
• Reduksi/ penghentian terapi imunosupresif
• Cegah ekstubasi yg tidak direncanakan (tangan diikat, beri sedasi)
• Tempat tidur yang kinetik
• Spirometer incentif, nafas dalam, kontrol rasa nyeri
• Mengobati penyakit dasar
• Menghindari penghambat histamin tipe 2 dan antasida
Faktor Alat
• Kurangi obat sedatif dan paralitik
• hindari overdistensi lambung
• Hindari intubasi dan reintubasi
• Pencabutan selang endotracheal dan NGT yg terencana
• Posisi setengah duduk (30-40 derajat)
• Jaga saluran ventilator bebas dari kondensasi
• Tekanan ujung selang endotracheal >20 cmH2O (menjaga kebocoran
patogen ke sal. nafas bawah)
• Aspirasi sekresi epiglotis yg kontinyu
Faktor Lingkungan
• Pendidikan
• Menjaga prosedur pengontrol infeksi oleh staf
• Program pengontrolan infeksi
• Mencuci tangan, desinfektasi peralatan
 PROGNOSIS
• Pneumonia Komunitas
Kejadian PK di USA 3.4-4 juta kasus/tahun, dan 20% perlu
dirawat di RS.
Secara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokus
adalah 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan
kondisi yang buruk.
Pneumonia dengan influenza di USA merupakan penyebab
kematian nomor 6 → 59%. Sebagian besar lansia 89%.
Mortalitas pasien CAP (Community-acquired pneumonia) yang
dirawat di ICU 20% berkaitan dengan “faktor perubah” yang
ada pada pasien.
• Pneumonia Nosokomial
Angka mortalitas mencapai 33-50%, yang bisa mencapai 70%
bila termasuk meninggal akibat penyakit dasar.
Penyebab kematian biasanya adalah bakteremi t.u Ps.
aeruginosa atau Acinobacter spp.
TERIMA KASIH