REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN
RADIOLOGI

NECROTIZING
ENTEROCOLITIS

Aldo Valentino Thomas – 01073190004

Pembimbing :
dr. Jeanne Leman, SpRad (K)
 Anatomi
Duodenum: Superior, Desenden, Inferior, Asenden
Suplai arteri:
• Cabang arteri gastroduodenal
• Arteri supraduodenal dari arteri gastroduodenal
• Cabang duodenal dari arteri pankreatikoduodenal anterior superior
(dari arteri gastroduodenal),
• Cabang duodenal dari arteri pankreatikoduodenal posterior superior
(dari arteri gastroduodenal)
• Cabang duodenal dari arteri pankreatikoduodenal anterior inferior
(dari arteri pankreatikoduodenal inferior)
• Cabang duodenal dari arteri pankreatikoduodenal posterior inferior
(dari arteri pankreatikoduodenal inferior)
• Cabang jejunal pertama dari arteri mesenterika superior. 1
 Anatomi Jejunum vs Ileum:
• Diameter: Jejunum>ileum
• Tebal dinding: Jejunum>ileum
• Mukosa dalam jejunum: plika sirkulares.
• Arkade arteri: Ileum lebih prominen
• Panjang vasa rekta: Jejunum>ileum

Jejunum:
• Kebanyakan di kuadran atas kiri abdomen
• Suplai arteri: arteri jejunal (dari arteri mesenterika superior)1
Ileum:
• Kebanyakam di kuadran bawah kanan abdomen
• Ileum membuka ke usus besar, tempat sekum
dan kolon asenden bergabung.
• Terdapat lipatan ileosekal mengelilingi bukaan,
dibentuk oleh 2 flap.
• Otot ileum berlanjut dari tiap flap -> sfingter usus.
• Suplai arteri: A. ileal (dari A. mesenterika superior),
cabang ileal dari A. ileokolik (dari A. mesenterika superior).1
Anatomi
Anatomi Karakteristik utama:
• Diameter lebih besar dibandingkan usus halus
• Memiliki omentum
• Memiliki taeniae
• Sakulasi kolon (haustra kolon).1
 Anatomi
Sekum dan apendiks:
Kolon desenden:
• A.kolik kiri
• A.sekal anterior dari A.ileokolik (dari A.mesenterika inferior)
(dari arteri mesenterika superior)
• A.sekal posterior dari A.ileokolik
(dari arteri mesenterika superior) Kolon sigmoid:
• A.apendikular dari A.ileokolik • A.sigmoidal
(dari arteri mesenterika superior)1 (dari arteri mesenterika inferior)
Kolon asenden:
• Cabang kolik dari A.ileokolik
(dari A.mesenterika superior) Rektum dan kanalis analis:
• A.sekal anterior dari A.ileokolik • A.rektal superior
(dari A.mesenterika superior) (dari arteri mesenterika inferior)
• A.sekal posterior dari A.ileokolik • A.rektal tengah
(dari A.mesenterika superior) (dari arteri iliaka internal)
• A. kolik kanan • A.rektal inferior
(dari A.mesenterika superior). 1 (dari arteri iliaka interna).1
Kolon transversum:
• A.kolik kanan
(dari A.mesenterika superior)
• A.kolik tengah
(dari A.mesenterika superior)
• A.kolik kiri
(dari A.mesenterika inferior).1
 Anatomi
• V.mesenterika superior:
Drainase dari ileum terminal,
sekum, apendiks, kolon asenden,
kolon transversum.

• V.mesenterika inferior:
Drainase darah dari rektum,
kolon sigmoid, kolon desenden,
fleksura splenika.1
 Anatomi
• Drainase limfatik
berujung pada nodus
limfe pre-aortik pada
daerah asal 3 cabang
anterior dari aorta
abdominalis.
• Nodus limfatik trunkus
seliakus
 Limfe dari nodus pre-
aortik mesenterika
superior dan inferior. • Inervasi sistem enterik: neuron motorik dan sensorik
• Nodus limfatik arteri
• 2 pleksus (pleksus myenterik dan pleksus submukosal)
mesenterika superior • Pleksus myenterik:antara lapisan luar dan dalam
 Nodus pre-aortik pada
muskularis interna, menerima impuls dari saraf vagus.
origo arteri mesenterika • Pleksus submukosal di sekitar A. mesenterika superior,
superior.
merupakan pleksus saraf parasimpatetik.
• Nodus limfatik arteri
• Sistem enterik mengatur dan mengkoordinasikan
mesenterika inferior
aktivitas saluran
 Nodus pre-aortik dekat
• Walaupun umumnya independen dari CNS, juga
origo arteri mesenterika
menerima input dari saraf simpatetik postganglionik
inferior.1
dan parasimpatetik preganglionik.1
 Fisiologi
NEC
• Ekosistem usus pada neonatal sangat rentan.
• Saat lahir -> terekspos lingkungan luar -> sistem imun usus harus membedakan antara antigen makanan dan mikrobiota
komensal dengan patogen.
• Sistem imun innate adalah lini pertama pertahanan terhadap infeksi, merespon secara non spesifik.
• Komponen utama: sel (makrofag, neutrofil, sel dendritik, sel natural killer, sel B, sel limfoid, dan sel T), sawar (epitel
usus, lapisan mukosa gastrointestinal).
• Sistem imun mukosa sebelum lahir: sel B IgM, sel T di intraepitel saat minggu gestasi ke 12 hingga 15. Plak Peyeri
terlihat saat minggu gestasi ke 30.8
• Sawar anatomis memisahkan lumen usus dari organisme lain, dengan sel epitel usus. Semua sel epitel (enterosit, sel
Panet, sel Goblet) mempertahankan integritas. Tight junctions terbentuk sejak minggu gestasi 10. Sel Goblet sejak
minggu gestasi 9-10, mensekresikan glikoprotein musin. 8
• Musin level dewasa saat minggu gestasi ke 27.
• Mukus terdiri dari 2 lapisan: lapisan luar (tebal, mencegah bakteri usus mencapai lapisan epitel), dan lapisan dalam (cell
signaling saat terjadi gangguan).
• Lapisan mukus juga menyediakan scaffolding untuk peptida antimikrobial (AMPs) dan IgA sekretorik (SIgA).
• Neonatal mendapatkan IgA sekretorik ditransfer melalui ASI.8
• ASI juga memiliki komponen seperti IL-6, TNF a, IL-10, TGF-b, dan lisozim.
• IL-10 dan TGF-b sebagai sitokin anti inflamatori -> menurunkan regulasi sekresi dari makrofag dan neutrofil.
• Monosit dan level IL-10 neonatus sangat rendah dibandingkan dewasa: IL-10 dari ASI sangat berperan penting. 8
Penyakit multifaktorial yang
mempengaruhi saluran pencernaan
neonatus
dan bayi yang menghasilkan
peradangan dan invasi bakterial pada
dinding usus,
sehingga menyebabkan nekrosis
mukosa atau nekrosis transmural.4
 Epidemiologi
• Necrotizing enterocolitis paling banyak terjadi pada neonatus
prematur
• 90-95% kasus terjadi pada bayi yang lahir sebelum usia gestasi 36
minggu.
• NEC terjadi pada 1-5% neonatus pada Intensive Care Unit (ICU)
• 5-10% pada neonatus dengan berat badan lahir sangat rendah
(<1500 g).4
• Insidensi NEC bervariasi di dunia, 0.3-2.4 bayi setiap 1000
kelahiran hidup.
• Mempengaruhi 2-5% dari bayi prematur.
• NEC terjadi pada 8% kasus NICU. 5
 Etiologi dan Faktor Resiko NEC
1. Lahir prematur
2. Berat badan lahir sangat rendah
3. Nutrisi formula dibandingkan ASI
4. Lain:
• Iskemia usus
 Polisitemia atau hiperviskositas 9
 Asfiksia perinatal 5,7,9
 Penyakit jantung kongenital 5,7,9
 Restriksi pertumbuhan intrauterus 5,7
 Penurunan aliran umbilikal di uterus 5,7,9.
• Kolonisasi bakteri
 Bayi prematur di NICU, tidak terekspos ASI: mikroflora usus berbeda dengan aterm.9
 Penurunan jumlah spesies dengan terapi antibiotik 9
 Berat badan lahir rendah: Hanya sedikit yang mengalami kolonisasi bakteri anaerobik
(seperti bifidobakteri dan laktobasili). 9
Patofisiologi NEC
 Diagnosis NEC
1. Manifestasi Klinis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• X-ray abdomen
• USG abdomen
Manifestasi Klinis
 Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Biomarker tidak reliabel.
• Penambahan/pengurangan WBC
• Leukopenia (WBC <1500/μL): indikator kuat sepsis.
• Dapat ditemukan hiponatremia, serum bikarbonat rendah.
• Kultur darah biasanya negatif.
• Breath hydrogen test biasanya positif, tetapi jarang dilakukan.5
• Trombositopenia
• Asidosis metabolik
• Instabilitas glukosa
• Peningkatan CRP
• I-FABP plasma: mungkin marker diagnostik NEC awal
• Klaudin, protein tight junction: biomarker potensial untuk IBD pada pasien
dewasa, berpotensi sebagai prediktor NEC awal.
• Tes lain yang banyak diadopsi oleh NICU -> FOBT rutin: Tidak reliabel18
 X-ray Abdomen NEC
• X-ray abdomen supine7 merupakan diagnostik utama.
• Suspek NEC klinis, masalah pandangan supine: ditambahkan foto lateral dekubitus kiri5,7
atau pandangan AP5
• Dilatasi usus5,7: asimetris dalam distribusi. Kehilangan bentuk normal gas poligonal.
Dapat edema dinding usus dengan tanda thumbprinting.
• Pneumatosis intestinalis5,7
• Udara vena porta5,7 : Biasanya tidak ada, prognosis yang buruk
• Pneumoperitoneum: NEC parah: perforasi dengan gambaran gas bebas, udara pada
kedua sisi usus (Tanda Rigler), udara sepanjang ligamen falsiform (Tanda football). 7
X-ray Abdomen NEC Stadium I (Suspek atau
Awal)
• Gambaran distensi usus
• Gas difus.
 X-ray Abdomen NEC Stadium II (NEC
•definitif)
Pneumatosis intestinalis (gas intramural) akibat aktivitas metabolik bakteri di dinding usus.
• Temuan gas difus/terlokalisasi.
• Gas submukosal: bubbly atau kistik, Subserosa: linear atau kurvilinear.
• Tanda lain: gas vena porta (menandakan nekrosis usus dan keluarnya gas ke sistem vena porta.) 17
X-ray Abdomen NEC Stadium III (NEC
lanjut)
• Tidak ada tanda radiografik yang sepenuhnya sensitif atau spesifik untuk mengidentifikasi perforasi.
• Terdapat tanda loop persisten (dilatasi usus tidak berubah selama 24-36 jam)
• Indikasi pembedahan yang universal adalah pneumoperitoneum.
• Pneumoperitoneum masif mudah dideteksi.17
 USG Abdomen NEC
• Penebalan dinding usus

• Alterasi dalam vaskular (hipervaskular maupun hipovaskular)

• Gas intramular yang bermanifestasi sebagai foki hiperekoik di antara dinding usus

• Cairan bebas (terutama dengan debris ekogenik, yang menandakan perforasi). 7

• USG memiliki keuntungan dibandingkan X-ray konvensional: gambaran pada real time dari
struktur abdomen, deteksi keberadaan cairan di rongga peritoneal bahkan dalam jumlah
sedikit, deteksi ketebalan dinding usus secara akurat, engevaluasi perfusi dinding usus. 16

• Foto polos abdomen tetap modalitas radiologi utama dan paling banyak digunakan. 16
 USG Abdomen NEC Stadium
Awal
• Penebalan dinding usus (ketebalan dinding > 2.6 mm)

• Pola ekoik dinding usus yang abnormal

• Gambaran perfusi dinding usus (peningkatan vaskularisasi dinding usus dan jaringan periviseral mesenterial),

• Tanda-tanda awal pneumatosis intestinalis (adanya microbubbles, tampak hiperekoik).16

Penebalan dinding usus (>2.6 mm), hilangnya

stratifikasi dinding dengan peningkatan
ekogenisitas
 USG Abdomen NEC Stadium
Intermediat
• Penetrasi udara ke area tebal dinding usus: spot hiperekoik multipel terbatas pada dinding, atau sirkumferensial dan
mempengaruhi ≥ 1 loop usus.
• Pneumatosis portal. Pneumatosis portal selanjutnya dapat bermanifestasi sebagai spot hiperekoik yang terdistribusi
ireguler pada parenkim paru, yang dapat bergerak saat pemeriksaan. 16
 USG Abdomen NEC Stadium Lanjut
• Iskemia dinding usus
• Penipisan dinding
• Cairan bebas dalam jumlah signifikan di abdomen.
• Pada NEC, perforasi ditandai dengan adanya cairan dalam
jumlah banyak dengan struktur tidak homogen, dengan
echo internal dan septa.16
Staging NEC

Diagnosis
Pneumatosis coli:
Banding
• Gas intramural yang terbatas pada dinding usus besar.
• Paling banyak terlihat pada bayi prematur, gejalanya biasanya ringan, mirip stadium I NEC. 19
• Temuan radiografik pneumatosis coli: penebalan jaringan lunak dinding usus, cairan bebas intraperitoneal, pneumatosis
terlokalisasi, stranding jaringan lunak periintestinal, penebalan dinding usus abnormal, aterosklerosis serta oklusi vaskular. 19
 Diagnosis
 Ileus Mekonium:
Banding
• Obstruksi ileum distal pada neonatus karena mekonium, dengan konsisten mekonium yang abnormal (tebal).
• Biasanya manifestasi dari fibrosisi kisti, atau atresia pankreatik, maupun stenosis duktus pankreatikus.
• X-ray abdomen tidak spesifik, mungkin menunjukkan dilatasi loop usus di proksimal, absen air-fluid level, gambaran “bubbly”
dari distensi loop usus.20
• Fluoroskopi: gambaran mikrokolon, defek pengisian akibat mekonium, terutama di kolon kanan atau ileum distal. 20
 Diagnosis Banding
 Penyakit Hirschsprung:
• Penyebab tersering obstruksi kolon pada neonatus
• Karakteristik umum: segmen pendek aganglionosis kolon distal dan rektum terutama neonatus laki-laki aterm
• Kegagalan mengeluarkan mekonium pada 1-2 hari pertama setelah kelahiran.
• X-ray : Obstruksis usus, panjang usus terlibat pendek. Dilatasi usus yang jelas 21
• Fluoroskopi mendiagnosis dan mengamati panjang usus terlibat. Segmen usus terlibat biasanya pendek dengan dilatasi
proksimal, fasikulasi atau iregularitas saw-tooth dari segmen aganglionik.21

X-ray abdomen Fluoroskopi

 Infeksius Kolitis:
• Inflamasi kolon karena infektif (bakteri, virus, fungi, parasitik). Meningkat seiring usia
• Kolon luas (CMV, E.coli). Kolon kiri (Shigella, sistosomiasis). Rektosigmoid (gonore,
herpesvirus, C.trachomatis (limfogranuloma venereum)). 22
Diagnosis Bandin
• Pemeriksaan radiografi biasanya tidak definitif pada kasus kolitis infeksius.
• CT scan merupakan pilihan: Penebalan dinding usus, edema di antara dinding usus.
Temuan lain: asites, inflamasi lemak perikolonik, level gas-fluid multipel. 22

CT Scan koronal CT Scan aksial

kolitis infeksius kolitis infeksius
(E.coli)22
(E.coli)22
 Tata Laksana NEC
Tata laksana bukan pembedahan: suspek NEC (Bell stadium I) atau NEC
terkonfirmasi (Bell stadium II).15
• Stabilisasi bayi14,15
• Penghentian pemberian makanan enteral selama 10 hari14,15
• Dekompresi lambung dengan NGT14
• Resusitasi cairan14,15
• Bantuan ventilatori15
• Antibiotik selama 7-14 hari 14,15
• Inotropik: Captopril15
• Koreksi metabolik (asam basa, koagulopati, trombositopenia)14,15.
• Antagonis platelet activating factor, heparin-binding epidermal
growth factor, granulocyte colony-stimulating factor, eritropoietin. 15
• Moderately controlled hypothermia. 15
Tata Laksana NEC
Tata Laksana NEC
Pencegahan NEC
Komplikasi NEC
 Prognosis NEC
• Setidaknya 10% kasus NEC mengalami
komplikasi14.
• ¼ pembedahan mengalami striktur usus.15
• 20% -30% fibrosis usus dengan striktur.15
• <10% neonatus: kegagalan pertumbuhan,
diakibatkan oleh short-gut syndrome akibat
reseksi usus masif, akibat pan intestinal.14
• Zani et al.: 10% pembedahan mengalami
kekambuhan episode15
• Stadium lanjut NEC: retardasi psikomotor,
walaupun lebih terkait dengan insidensi tinggi
prematuritas.14
• Tingkat mortalitas 10-50%.
• Tingkat mortalitas meningkat:
perforasi, peritonitis, dan sepsis.5

Kesimpulan
Necrotizing enterocolitis (NEC) adalah penyakit multifaktorial yang mempengaruhi
saluran pencernaan neonatus dan bayi yang menghasilkan peradangan dan invasi
bakterial pada dinding usus. Akibatnya, terjadi nekrosis mukosa atau nekrosis
transmural.4 NEC lebih banyak terjadi pada minggu 2-3 kehidupan. 5
 Faktor resiko: lahir prematur (sebelum usia gestasi 36 minggu), bayi BBLR, nutrisi
formula dibandingkan ASI, iskemia usus, dan kolonisasi bakteri
 NEC merupakan salah satu penyebab mortalitas pada neonatus. Tingkat mortalitas
pada kasus NEC berkisar antara 10% hingga 50%. NEC merupakan kasus emergensi.
 Terdapat 3 stadium Bell untuk NEC: Suspek NEC (Stadium I), NEC ringan (stadium IIA),
NEC moderat (IIB), NEC parah (IIIA-IIIB)
 Kesimpulan
 Tata laksana bukan pembedahan pada NEC stadium I dan II: Stabilisasi bayi,
penghentian nutrisi enteral selama 10 hari, TPN, dekompresi lambung dengan NGT,
resusitasi cairan, ventilatori, antibiotik selama 7-14 hari, inotropik, dan koreksi
metabolik
 NEC yang membutuhkan pembedahan: udara bebas intraperitoneal, ileus persisten,
distensi abdomen. Temuan radiografik: hilangnya gas usus. Tata laksana pembedahan
terutama pada stadium IIIb (drainase peritoneal, laparotomi)
 Komplikasi NEC: kambuhnya episode NEC, striktur usus, kegagalan usus, komplikasi
terkait nutrisi parenteral, dan gangguan perkembangan saraf, asidosis metabolik, DIC,
peritonitis, dan septikemia atau abses intraperitoneal terlokalisasi.
 Prognosis tergantung dari tingkat keparahan kondisinya pada saat diagnosis mulai
disadari dan ditegakkan, serta tata laksana dilakukan.
 Daftar Pustaka
1. Drake R, Vogl A, Mithcell A. Gray’s Anatomy For Students. 3rd ed. (pp. 310-324). Elsevier: 2015
2. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Human Anatomy: Trunk, Viscera, Lower Limb 14th ed. (pp. 134-
178). Elsevier: 200
3. Sherwood L. Human Physiology: From Cells to Systems. 7th ed. Belmont, CA, USA: Brooks/Cole; 2010.
4. Thompson A.M., Bizzarro, M.J. Necrotizing Enterocolitis in Newborns. Drugs. 2008; 68(9): 1227–1238.
Available from: doi:10.2165/00003495-200868090-00004
5. Ginglen JG, Butki N. Necrotizing Enterocolitis. StatPearls. 2019 July. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/
6. Sheik Y, Gaillard F. 2020. Necrotizing enterocolitis (staging). Available from:
https://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-staging-1?lang=us
7. Foladi N, Weeeakkody Y. 2020. Necrotizing enterocolitis. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1
8. Tanner S. M., et al. Pathogenesis of necrotizing enterocolitis: modeling the innate immune response.
The American journal of pathology. 2015; 185(1): 4-16. Available from: doi:
10.1016/j.ajpath.2014.08.028
9. Caplan MS, Jilling T. The Pathophysiology of Necrotizing Enterocolitis. NeoReviews. 2001; 2(5): 103-109.
Available from: https://doi.org/10.1542/neo.2-5-e103
10. Kliegman, R. M., & Walsh, M. C. (1987). Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathogenesis, classification,
and spectrum of illness. Current Problems in Pediatrics, 17(4), 219–288. Available from:
doi:10.1016/0045-9380(87)90031-4
11. Caplan MS, et al. Necrotizing Enterocolitis: Using Regulatory Science and Drug Developmental to
Improve Outcome. The Journal of Pediatrics. 2019; 212: 208-215. Available from: doi:
10.1016/j.jpeds.2019.05.032
 Daftar Pustaka
12. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. New England Journal of Medicine. 2011; 364(3): 255–264.
Available from: doi:10.1056/nejmra1005408
13. Demestre X, et al. Peritoneal drainage as primary management in necrotizing enterocolitis: A prospective
study. Journal of Pediatric Surgery. 2002; 37(11): 1534–1539. Available from: doi:10.1053/jpsu.2002.36179
14. Pierro A. The surgical management of necrotising enterocolitis. Early Human Development. 2005; 81(1):
79–85. Available from: doi:10.1016/j.earlhumdev.2004.10.018
15. Zani A, Pierro A. Necrotizing enterocolitis: controversies and challenges. F1000Research. 2015. Available
from: doi:10.12688/f1000research.6888.1
16. Esposito F, et al. Diagnostic imaging features of necrotizing enterocolitis: a narrative review. Quantitative
Imaging in Medicine and Surgery. 2017; 7(3): 336–344. Available from: doi:10.21037/qims.2017.03.01
17. Yildiz YT, et al. Imaging findings in necrotizing enterocolitis. European Congress of Radiology. 2014.
Available from: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2014/C-1891
18. D’Angelo G, et al. Current status of laboratory and imaging diagnosis of neonatal necrotizing enterocolitis.
Italian Journal of Pediatrics. 2018;44(1). Available from: doi:10.1186/s13052-018-0528-3 10.1186
19. Murphy A, Gaillard F. 2020. Pneumatosis coli. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/pneumatosis-coli?lang=us
20. Foster T, Weerakkody Y. 2020. Meconium ileus. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/meconium-ileus?lang=us
21. Knott D, et al. 2020. Hirschsprung disease. Available from: https://radiopaedia.org/articles/hirschsprung-
disease?lang=us
22. Sharma R, et al. 2020. Infectious colitis. Available from: https://radiopaedia.org/articles/infectious-colitis?
lang=us
Terima Kasih