Laporan Kasus

Seorang Perempuan 27 Tahun dengan Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA)
Yuse Rishna Kania Ramandhaty

ABSTRACT
Background: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an uncommon disorder
characterized by hemolysis mediated by autoantibodies directed against self-red blood cells
(RBC), with the incidence of 1-3 per 100.000/year and mortality rate of approximately 11%.
Method: A case report of a patient in a condition of autoimmune hemolytic anemia who was
treated in Al Huda Hospital, Genteng Banyuwangi, East Java.
Result: 27-year-old female patient with AIHA. The patient was treated for 3 days and
received 2 flash of Packed Red Cell (PRCs) for blood transfusion, immunosuppresive therapy
and done the Coomb’s test also reticulocyte count.
Conclusion: AIHA can be diagnosed based on laboratory results and the therapy option is
given according to its type and/or with supportive therapy.
Keywords: anemia, aiha, blood transfusion, immunosuppressive therapy

ABSTRAK
Latar belakang: Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) adalah sebuah kelainan yang jarang
dan dikarakteristikkan dengan adanya proses hemolisis oleh reaksi autoantibodi yang
menyerang langsung sel darah merah penderita, dengan insidensi 1-3 orang per 100.000
populasi per tahun dan angka mortalitasnya mencapai kurang lebih 11%.
Metode: Laporan kasus dari seorang pasien dengan anemia hemolitik autoimun yang dirawat
di Rumah Sakit Al Huda, Genteng Banyuwangi, Jawa Timur.
Hasil: Seorang perempuan berusia 27 tahun dengan AIHA, dirawat dan diobati selama 3 hari
dengan transfusi darah sebanyak 2 flash/kantong, terapi imunosupresan dan menjalani tes
Coomb’s dan juga hitung retikulosit.
Kesimpulan: AIHA dapat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium dan
diberikan pilihan terapi yang sesuai dengan tipenya dan/atau dengan terapi suportif.
Kata Kunci: anemia, aiha, tranfusi darah, terapi imunosupresif

PENDAHULUAN dan angka mortalitasnya mencapai kurang

Autoimmune hemolytic anemia lebih 11%.1 AIHA sering memunculkan
(AIHA) adalah sebuah kelainan yang dilema dalam menegakkan diagnosis,
jarang dan dikarakteristikkan dengan prognosis dan pemberian terapi walapun
adanya proses hemolisis oleh reaksi sudah banyak diketahui dalam 150 tahun
autoantibodi yang menyerang langsung sel terakhir. Hal ini dikarenakan adanya
darah merah penderita, dengan insidensi 1- perbedaan yang signifikan dalam tingkatan
3 orang per 100.000 populasi per tahun

1
hemolisis dengan penyakit penyerta serta Diagnosa AIHA dapat ditegakkan
keragaman manifestasi klinis.2 dengan DAT (Direct Antiglobulin Test)
AIHA diklasifikasikan menjadi yang positif dan hasil laboratorium lain
beberapa tipe, yaitu warm/hangat yang menunjukkan adanya proses
(disebabkan reaksi hemolisis hemolisis, seperti darah lengkap (termasuk
ekstravaskular yang bersuhu tinggi yang hitung retikulosit), bilirubin indirek, laktat
dimediasi oleh IgG, kurang lebih sebanyak dehidrogenase (LDH) dan free plasma
75% kasus AIHA), cold/dingin hemoglobin assay.7
(disebabkan karena reaksi hemolisis Berbagai macam terapi pada AIHA
intravaskular bersuhu rendah yang dapat dilakukan bergantung pada jenisnya.
dimediasi oleh komplemen, kurang lebih Obat-obatan seperti kortikosteroid,
15% kasus AIHA) dan mixed/campuran imunosupresan, rituximab dapat diberikan
(kurang dari 5%).3,4 pada tipe hangat. Sedangkan pada tipe
Penyebab AIHA bermacam-macam, dingin, lebih disarankan menggunakan
umumnya idiopatik (50%), sindrom steorid dan rituximab. Tindakan invasif
limfoproliferatif (20%), penyakit autoimun seperti pemberian transfusi darah dapat
lain (20%) hingga infeksi dan tumor.4,5 dilakukan pada semua tipe AIHA sebagai
Manifestasi klinis pada pasien terapi simtomatik. Dan untuk splenektomi,
dengan AIHA ada beberapa macam, dapat dilakukan pada tipe hangat namun
tergantung dari tipe AIHA yang masih perlu dikaji lebih mendalam.8
dideritanya. Pada tipe warm atau hangat
primer, gejala anemia muncul dalam ILUSTRASI KASUS

beberapa bulan. Pasien jarang Pasien Ny. AH, 27 tahun, datang

mengeluhkan pucat atau kuning yang berat diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat

dalam onset akut. Sementara pada AIHA Darurat (IGD) Rumah Sakit Al Huda

sekunder, tanda dan gejala dari penyakit dengan keluhan lemas, tampak makin

utama biasanya menutupi kondisi anemia pucat dan nyeri ulu hati. Lemas dirasakan

hemolitik. Untuk tipe cold atau dingin, sejak 2 hari terakhir SMRS. Sejak pagi

gejala yang muncul dapat berupa jaundice, hari MRS, pasien juga mengeluh nyeri

livedo reticularis yang dapat dilihat pada perut terutama di ulu hati. Pasien mengaku

kulit, akrosianosis pada ujung-ujung sudah tahu bahwa akan dirawat dan

eksterimitas dan splenomegali yang dapat ditransfusi karena keluhan selama ini sama

diobservasi pada jenis yang idiopatik.6 seperti yang saat ini ia rasakan. Keluhan
lain seperti demam, batuk, sesak nafas,

2
mual dan muntah disangkal, namun nafsu sedang, lemas, kesadaran kompos mentis.
makan dirasa sedikit menurun. Buang air Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88
kecil dan besar masih dalam batas normal. kali/menit, nafas 18 kali/menit, suhu aksila
Gejala seperti nyeri pada persendian, 36,7 °C, BB 42 kg, TB 152 cm, dengan
bengkak, wajah tampak merah dengan IMT 18,17 kg/m2.
bentuk seperti kupu-kupu, silau dan tidak Saat di IGD, dilakukan pemeriksaan
tahan terhadap cahaya tidak pernah kadar gula acak dan laboratorium. Dari
dirasakan. hasil pemeriksaan kadar gula darah acak
Riwayat penyakit pasien adalah (KGA), didapatkan hasil KGA 74 mg/dL
AIHA sejak kecil (kurang lebih sejak sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien berusia 9 tahun). Riwayat penyakit lain belum ada. Selama di IGD, pasien
lain tidak ada. mendapat terapi simtomatis yaitu infus
Riwayat penyakit keluarga tidak cairan Normal Saline (NS) 0,9% 15 tpm,
didapatkan keluhan/penyakit yang serupa injeksi Ranitidine 50 mg diberikan
seperti pasien. sebanyak 2 kali dalam sehari dan
Riwayat pengobatan AIHA rutin direncanakan transfusi darah sebanyak 3
kontrol ke Poli Penyakit Dalam RS Al flash/kantong.
Huda dan diberikan obat metilprednisolon Saat di ruangan, dilakukan
dan azathioprine. Selama ini pasien juga pemeriksaan tanggal 1 Maret 2019 pukul
sering dirawat inap karena anemia dan 18.45 WIB, didapatkan keadaan umum
diberikan transfusi darah. tampak sakit sedang, tampak kuning dan
Pasien post melahirkan anak pertama lemas, namun masih dapat berkomunikasi
7 bulan sebelumnya di RS Al Huda, dengan baik serta kooperatif. Kesadaran
selama kehamilan tidak pernah menderita kompos mentis. Tekanan darah 110/70
sakit apa-apa kecuali anemia. Pernah mmHg, nadi 86 kali/ menit, laju
beberapa kali dirawat dan diberikan pernapasan 18 kali/ menit, suhu aksila
transfusi darah namun keadaan janin saat 36,5˚C. Dari pemeriksaan kepala
itu sampai melahirkan masih dalam batas didapatkan bentuk normocephal,
normal, tumbuh kembang anak pun sesuai konjungtiva anemis, sklera ikterik dan
usia dan tidak pernah ada tanda maupun mukosa bibir pucat. Pada pemeriksaan
gejala seperti pasien. leher dalam batas normal. Dari
Hasil pemeriksaan fisik pasien di pemeriksaan paru didapatkan gerakan dada
IGD (1 Maret 2019, pukul 05.30 WIB) simetris, sela iga dalam batas normal,
didapatkan keadaan umum tampak sakit perkusi sonor. Suara nafas vesikuler

3
terdengar di kedua lapang paru dan tidak Coomb’s Test Direct dan Indirect
terdapat rhonki maupun wheezing. ditemukan negatif.
Pemeriksaan jantung iktus kordis tidak Dari data yang didapat pada hari
tampak namun teraba di ICS IV linea pertama perawatan dapat ditetapkan bahwa
midklavikula sinistra, batas jantung kanan pasien memiliki beberapa masalah, yakni
bawah di linea parasternal dextra ICS IV, anemia, pembesaran organ hepar dan lien,
batas jantung kiri atas di linea parasternalis peningkatan fungsi hepar serta
sinistra ICS II, dan batas jantung kanan pembentukan sel darah merah yang baru.
atas di linea parasternalis dextra ICS II, Selama di ruangan, pasien mendapat terapi
suara S1 S2 tunggal, tidak terdengar cairan Ringer Laktat (RL) 1500cc/hari,
murmur, gallop, maupun ekstrasistole. diet BHD1, transfusi PRC 1 kolf/hari,
Pemeriksaan abdomen, tampak kuning dan injeksi ranitidin 3x50 mg intravena dan
sedikit cembung, terdengar bising usus 2 azathioprine oral 2x50 mg. Selain terapi,
kali/menit, supel, teraba pembesaran hepar direncanakan juga pemeriksaan retikulosit
dengan batas 3 jari di bawah arcus cortae, dan Coomb’s Test Direct dan Indirect
permukaan halus, tepi tajam, nyeri tekan dengan hasil yang sudah disebutkan
tidak ada, serta pembesaran lien pada titik sebelumnya.
Schuffner 4 dengan permukaan halus dan Hari perawatan kedua (2 Maret
tidak ada nyeri tekan. Selain itu juga 2019), keluhan masih sedikit lemas namun
didapatkan nyeri tekan epigastrium. dirasa sedikit membaik dibanding
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah sebelumnya. Kesadaran pasien kompos
tidak didapatkan oedem, tangan teraba mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi
hangat dan kering, namun tampak pucat 84 kali/menit, frekuensi napas 16
pada kedua telapak tangan maupun kaki. kali/menit, konjungtiva anemis, sklera
Pemeriksaan laboratorium pasien ikterik, mukosa bibir pucat,
tanggal 1 Maret 2019 menunjukkan hepatosplenomegali, nyeri tekan
hemoglobin 5,0 g/dL, eritrosit 1,88 epigastrium masih ada. Terapi masih
juta/mm3, leukosit 7 ribu/mm3, hematokrit dilanjutkan.
14,5%, trombosit 299 ribu/mm3. Hari perawatan ketiga (3 Maret
Pemeriksaan kimia klinik glukosa darah 2019), pasien mengatakan sudah merasa
acak 74 mg/dL, BUN/urea 14,4 mg/dL, lebih baik, tampak kuning, kesadaran
kreatinin 0,43, SGOT/ SGPT 230/163 u/L, kompos mentis, tekanan darah 110/60
bilirubin total 40,45 mg/dL, bilirubin direk mmHg, nasi 86 kali/menit, frekuensi napas
10,06 mg/dL, retikulosit (corrected) 9,8%, 16 kali/menit. konjungtiva anemis, sklera

4
ikterik, mukosa bibir pucat, anemis, serta ikterus dan pembesaran
hepatosplenomegali. Namun, oleh karena organ-organ reticuloendothelial system
perbaikan yang pasien rasakan, akhirnya ia (RES) seperti lien dan hepar.9
meminta untuk dipulangkan dan Pada pasien ini ditemukan
beristirahat di rumah dan disarankan untuk pembesaran lien dan hepar yang
kontrol 5 hari kemudian ke Poli Penyakit kemungkinan besar diakibatkan
Dalam. meningkatnya proses hemolilis dari sel
darah merah yang terselubungi IgG
PEMBAHASAN dan/atau dengan komplemen di kedua
Diagnosis AIHA dapat ditegakkan organ tersebut. Hal ini nantinya akan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik berdampak pada pemberian terapi,
dan penunjang. Pada pasien ini didapatkan terutama pada efek steroid dan
keluhan lemas sejak 2 hari SMRS, disertai splenektomi.10
dengan makin pucat dan nyeri ulu hati. Dalam penegakkan diagnosis,
Pada pemeriksaan fisik didapatkan penting bagi tenaga medis untuk melihat
konjungtiva anemis, sklera ikterik, mukosa hasil pemeriksaan penunjang, karena
bibir pucat, hepatomegali 3 jari di bawah sejatinya AIHA adalah laboratory
arcus costae dengan permukaan halus, tepi diagnosis. Beberapa hal yang
tajam, nyeri tekan tidak ada, splenomegali kemungkinan akan ditemukan adalah
pada titik Schuffner 4 dengan permukaan anemia normositik atau makrositik,
rata, nyeri tekan tidak ada, tampak ikterik retikulositosis, haptoglobin yang rendah,
pada kulit tubuh dan pucat pada mukosa peningkatan laktat dehidrogenase (LDH)
bibir dan keempat telapak ekstremitas. dan bilirubin indirek.10 Terjadinya
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan bilirubin, terutama yang
hasil hemoglobin 5 g/dL, hematokrit indirek dan SGOT/AST (aspartate
14,5%, eritrosit 1,88 juta/mm3, aminotransferase) dikarenakan proses
SGOT/SGPT 230/163 u/L, bilirubin total hemolisis yang regular. Sementara pada
40,45 mg/dL, bilirubin direk 10,06 mg/dL, retikulositosis erat kaitannya dengan
retikulosit (corrected) 9,8%, Coomb’s Test peningkatan mean corpuscular volume
Direct dan Indirect negatif. (MCV). Sehingga apabila dilakukan
Manifestasi klinis AIHA tidak jauh pemeriksaan apusan darah tepi, ukuran
berbeda dengan anemia hemolitik lainnya. eritrosit yang tampak adalah yang
Pasien akan memberikan klinis khas berukuran besar atau makrositik.11
anemia, yaitu kulit pucat, konjungtiva

5
 DAT (Direct Antiglobulin
Test)/Coomb’s test bertujuan
menunjukkan adanya antibodi
komplemen pada permukaan eritrosit. Jika
hasil DAT positif dengan anti-IgG (AIHA
tipe hangat) dan/atau anti-C3d (AIHA tipe
dingin) antisera, maka diagnosis AIHA
dapat ditegakkan.8,10 Namun ada beberapa
penyebab jika hasil DAT didapatkan
negatif, diantaranya karena adanya IgA
autoantibodi, lemahnya afinitas IgG atau
ikatan antara eritrosit dengan IgG saat
dilakukan pemeriksaan.1
Pada pasien ini didapatkan
Coomb’s test baik direct maupun indirect
negatif, namun diagnosa AIHA tetap tidak
bisa disingkirkan. Karena 3 dari 11%
pasien dengan AIHA tipe
mempunyai hasil DAT yang negatif.
Ravindran, et al dalam penelitiannya
mengemukakan bahwa AIHA
DAT negatif 20% lebih jarang terjadi
dibandingkan dengan DAT positif. Dan
seperempat dari pasien yang didiagnosa
AIHA dengan DAT negatif pada tahun
berikutnya didiagnosa
keganasan.12 Selain itu, apabila ditemukan
hasil DAT negatif disarankan untuk
melakukan pemeriksaan kuantitatif yang
lebih sensitif untuk menghitung IgG pada
eritrosit guna mendapatkan diagnosa yang
lebih jelas.10
Terapi yang diberikan pada pasien
ini adalah salah satunya transfusi darah.
Sifat dari terapi ini adalah simtomatik,
untuk yaitu untuk mengurangi gejala anemia dan
atau memperbaiki jumlah Hb di dalam tubuh.
Tindakan ini dapat dilakukan terutama
pada keadaan emergency.10
Seseorang yang baru pertama kali
didiagnosa menderita AIHA tipe hangat,
terapi lini pertama adalah glukokortikoid
dengan dosis 1mg/kgBB/hari Prednison
(oral) atau Metilprednisolon (intravena).
Hal ini dilakukan sampai Hb > 10 g/dL
atau hemaokrit > 30%. Setelah itu,
Prednison di tap off 2,5-5 mg/hari dalam
sebulan lalu 5 mg/hari selama 3-4 bulan
setelah ada perbaikan hematokrit dan Hb
dari penderita.10,13
Terapi lini kedua atau sekunder
hangat dapat berupa pemberian rituximab
(375mg/m2/minggu selama 4 minggu) atau
100mg/minggu selama 4 minggu untuk
dengan mengurangi efek samping. Sebelum
rituximab, azathioprine (100-150 mg/hari)
dan siklofosfamid (100 mg/hari) juga
sering digunakan. Terapi lain yang invasif
juga dapat dipertimbangkan seperti
menjadi splenektomi. Tindakan ini diindikasikan
kepada pasien AIHA tipe hangat yang
tidak respon dengan kortikosteroid, butuh
dosis maintenace prednisone lebih dari 15
mg/hari atau sering relaps. Pada AIHA tipe
dingin, pilihan terapi yang diberikan
adalah steroid dan rituximab. Sementara
pada AIHA yang refrakter, alternatif
pengobatan lain meliputi danazol,
6
immunoglobulin intravena dan classic approach and recent advances.
mycophenolate.1,8,10 J Blood Research. 2016;51(2):69-71.

Selama dilakukan perawatan di RS 2. Go RS, Winters JL, Kay NE. How I

Al Huda, pasien mendapatkan terapi treat autoimmune hemolytic anemia. J.

Blood. 2017;129:2971-9.
azathioprine 2x50 mg per oral dan
3. Bass GF, Tuscano ET, Tuscano JM.
ranitidine injeksi 3x50 mg untuk
Diagnosis and classification of
mencegah terjadinya stress ulcer. Untuk
autoimmune hemolytic anemia.
terapi simtomatik atau perbaikan anemia,
Autoimmune Rev. 2014;13:560-4.
pasien mendapatkan transfusi PRC sesuai
4. Salama A. Treatment options for
golongan darah sebanyak 2 flash/kantong. primary autoimmune hemolytic
Pasien juga biasa mendapatkan anemia: a short comprehensive
azathioprine 2x50 mg dan review. J Transfusion Medicine
metilprednisolon 1x4 mg dari Poli Hemotherapy. 2015; 42(5):294-301.
Penyakit Dalam setiap kali datang untuk 5. Cooling L, Boxer G, Simon R. Life
kontrol. threatening autoimmune hemolytic
anemia treated with manual whole
KESIMPULAN blood exchange with rapid clinical

Diagnosis AIHA dapat ditegakkan improvement. J Blood Disorders

dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan Transfusion. 2013;4(5):1-6.

6. Packman CH. The clinical picture of
penunjang. Pada pemeriksaan penunjang
autoimmune hemolytic anemia.
yang perlu dilakukan adalah Direct
Transfus Med Hemother.
Antiglobulin Test (DAT)/Coomb’s test
2015;42(5):317-24.
untuk mengetahui tipe AIHA yang diderita
7. Fan J, He H, Zhao W, Yi W, Lu J, Li
pasien dan juga hitung retikulosit untuk
J, et al. Clinical feautures and
meyakini bahwa ada proses hemolisis yang treatment outcomes of childhood
terjadi di dalam tubuh. Hal tersebut juga autoimmune hemolytic anemia: a
berlaku dalam pemilihan terapi, apakah retrospective analysis of 68 cases. J
cukup dengan pemberian obat-obatan atau Pediatric Hematology/Oncology.
ditambah dengan tindakan invasif seperti 2016;38(2):e50-5.

splenektomi. 8. Zanella A, Barcellini W. Treatment of

autoimmune hemolytic anemia. J
Haemotologica. 2014;99(10):1547-8.
DAFTAR PUSTAKA
9. Zeerleder S. Autoimmune hemolytic
1. Park SH. Diagnosis and treatment of
anemia-a practical guide to cope with
autoimmune hemolytic anemia:

7
 a diagnostic and therapeutic
challenge. J Netherland of Medicine.
2011;69(4):177-80.
10. Michel M, Jager U. Autoimmune
hemolytic anemia in hematology basic
principles and practice.
Philadelphia:Elsevier;2018. p.647-50.
11. Luzzatto L. Hemolytic Anemias and
Anemia due to Acute Blood Loss in
Harrison’s Principles of Internal
th
Medicine. 20 ed. New
York:McGraw-Hill;2018.
12. Ravindran A, Sankaran J, Shi M,
Jacob EK, et al. Characteristics and
outcome of direct antiglobulin test-
negative hemolytic anemia: a case
series. J Blood. 2016;128:2451.
13. Sudulagunta SR, Khumbat M,
Sodalagunta MB, Nataraju AS, Raja
SKB, Thejaswi KC, et al. Warm
autoimmune hemolytic anemia:
clinical profile and management.
Journal of Hematology. 2017;6(1):12-
20.