International

Hipertensi dalam
Kehamilan

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
International
 REVIEW
Preeklamsia: Tidak lagi semata-mata hanya penyakit kehamilan
International
Andrea L. Tranquillia, Beatrice Landia, Stefano R. Giannubiloa,*, Baha M. Sibaib

Risk of developing disease after preeclampsia

Relative risk
Hipertensi kronis 2.5 [23]-3.7 [2]
Penyakit kardiovaskular, jika preeklamsia berhubungan dengan IUGR 3.9 [6]
Penyakit jantung iskemik (secara menyeluruh) 2.16 [2]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia ringan 2.0 [24]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia berat 5.36 [24]
Kematian dari penyakit jantung iskemik 1.38 [26]
Kematian dari penyakit peredaran darah 1.30 [26]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia > 34 minggu HR 2.08 [25]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia < 34 minggu HR 9.54 [25]
Kematian dini (dalam 25 tahun) 2.71 [20]
Stroke Non-fatal 1.76 [2]
Stroke fatal 2.98 [2]
Preeklamsia stroke > 37 minggu 0.98 [2]
Preeklamsia stroke < 37 minggu 5.98 [2]
Tromboembolisme vena 1.19 [2]
Penyakit ginjal stadium akhir 4.7 [41]
Diabetes mellitus tipe 2 1.40 [8]-3.8 [3]
Hipothiroidisme 1.7 [49]
kanker HR 0.92 [15]-0.86 [26]

Dalam kurung : referensi yang disitasi didalam teks

HR: Hazard ratio

Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 2 (2012) 350-357

 Klasifikasi dari kelainan hipertensi dalam kehamilan
(Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy)
Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013
4 KATEGORI
• Preeklamsia – eklamsia ( peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
dengan proteinuria atau salah satu tanda-tanda perburukan yang tertera
di slide berikutnya)
• hipertensi kronis (penyebabnya terjadi sebelum kehamilan)
• Hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia (hipertensi kronis
yang dihubungkan dengan preeklamsia)
• Hipertensi gestasional (peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
kehamilan tanpa disertai protenuria atau pun tanda-tanda perburukan
dari preeklamsia.
 Preeklamsia dengan tanda-tanda perburukan
(salah satu dari penemuan dibawah):
• Hipertensi: sistolik >160 or diastolik >110 pada dua kali pengukuran setidaknya
dengan jarak pengukuran 4 jam sementara pasien bed rest (kecuali terapi
antihipertensi sudah diminum sebelum memulai pengukuran) (
• Thrombositopenia (trombosit <100,000).
• Kerusakan fungsi liver (kenaikan transaminase dari liver dalam darah dua kali dari
konsentrasi normal), persistensi berat dari RUQ atau nyeri epigastric yang tidak
respon pada pengobatan dan tidak dimasukkan pada diagnosa alternatif, atau
keduanya.
• Perkembangan baru dari insufisiensi renal (kenaikan serum kreatinin lebih besar
dari 1.1 mg/dl, atau kenaikan dua kali lipat dari serum kreatinin pada kondisi tanpa
penyakit ginjal)
• Edema paru
• Onset baru dari gangguan pengilhatan dan cerebral.

ACOG Task Force HTN Pregnancy Nov 2013

 Proteinuria

• Didefinisikan sebagai ekskresi dari >300mg protein pada pengumpulan kolektif

urin 24 jam. Sebagai alternatif, eksresi waktu yang dapat menginterpretasikan
urin 24 jam, atau rasio protein/kreatinin paling tidak
0.3 (masing-masing dalam ukuran mg/dL). Metode Urin Dipstik tidak
digunakan sebagai diagnostik kecuali pendekatan lain belum tersedia. +1
dipertimbangkan sebagai titik potong untuk penegakan diagnosis dari
proteinuria.
• Penegakan diagnosis dari preeklamsia berat tidak lagi tergantung oleh adanya
protenuria. Jangan menunda manajemen dari preeklamsia pada keadaan
protenuria negatif.
• Proteinuria masif (> 5 g) telah dihapuskan dari pertimbangan untuk
menentukan preeklamsia berat
• Hipertensi
– TD: sekurang-kurangnya 140 mmhg sistolik atau 90 mmhg diastolik
pada 2x pemeriksaan.
• Preeklampsia berat
Absolut: TD: 160/110 mmHg + proteinuria (> 3 g/24 jam)
– Atau Hipertensi + Disfungsi Endotel : HELLP, Gagal Ginjal, Edema Paru,
Buta
Kortikal, PJT, Nyeri kepala menetap

Pengukuran TD:
Pasien tenang
Tensi air
raksa
Posisi duduk,
ASH manset
sesuai level
jtg
Produksi berlebihan radikal bebas menimbulkan Preeklampsia
 PREDIKSI DAN PENCEGAHAN

• Berbagai temuan biomarker – belum ada tes

dgn sensitivitas dan spesifitas yang tinggi.
• Butuh pemeriksaan yang kompleks.
• Identifikasi faktor risiko PE dan
mengontrolnya.
Pencegahan Primer
• Cochrane: Doppler utero-plasenta tidak menunjukkan perbedaan
kejadian hipertensi pada ibu (RR 1,08; 95% CI 0,87 – 1,93)
• Melakukan pengambilan data medis secara terperinci untuk mengevaluasi faktor risiko adalah
pilihan satu-satunya dan terbaik sebagai pendekatan untuk mendeteksi preeklamsia ; dan
seharusnya tetap menjadi metode untuk mendeteksi preeklamsia sampai penelitian dapat
membuktikan bahwa aspirin atau intervensi lain dapat menurunkan insidensi preeklamsia pada
wanita yang risiko tinggi berdasarkan tes prediksi trimester pertama.
• Tes prediksi untuk preeklamsia pada saat ini mungkin saja dapat merugikan lebih banyak wanita
daripada mendapatkan keuntungannya dikarenakan angka prediksi positif yang rendah. Tes ini
membutuhkan lebih banyak wanita yang dapat diidentifikasikan sebagai risiko tinggi dan
berpotensi untuk menjalankan pengawasan intensif agar dapat mendeteksi adanya kasus
preeklamsia onset dini.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists tidak merekomendasikan skrining
untuk memprediksi preeklamsia lebih dari memperoleh data medis yang sesuai untuk
mengevaluasi faktor risiko.
Pencegahan
• Istirahat di rumah 4 jam/hari di rekomendasikan untuk
pencegahan primer maupun sekunder preeklampsia
Level evidence I a, Rekomendasi A
• Pembatasan garam untuk mencegah preeklampsia dan
komplikasinya tidak direkomendasikan.
Level evidence I a, Rekomendasi A
Pencegahan-Sekunder
berhubungan dengan penurunan hipertensi dalam kehamilan dan
preeklampsia terutama pada wanita dengan asupan rendah kalsium
dan risiko tinggi preeklampsia.

Rekomendasi:
• Pemberian kalsium dapat diberikan pada wanita yang memiliki risiko
tinggi preeklampsia dan rendah asupan kalsium untuk mencegah
terjadinya preeklampsia.
Level of evidence I a, Rekomendasi A
Aspirin
Rekomendasi
• Aspirin dosis 75 mg atau kurang cukup aman diberikan pada kelompok
risiko tinggi untuk menurunkan risiko preeklampsia baik sebagai
pencegahan primer atau sekunder.
Level evidence Ia, Rekomendasi A
. Aspirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia
sebaiknyabdigunakan sebelum 20 minggu.

Level evidence III, Rekomendasi C

Suplementasi Antioksidan

Tidak berdampak terhadap risiko PE atau luaran klinis

Level 2 evidence; Cochrane Library 2008 Issue 1: CD004227
Suplementasi Kombinasi Vit. E dan Vit. C

• Vit C (1,000 mg/hari) + vit E (400 IU/ hari)

Tidak menurunkan kejadian PE
level 2 evidence (Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1311
• Dapat meningkatkan BBLR dan Still Birth
(Lancet 2006 Apr 8;367(9517):1145

Rekomendasi

Pemberian Vitamin C dan E tidak direkomendasikan untuk diberikan

dalam pencegahan preeklampsia.

Level of evidence Ia, Rekomendasi A.

Manajemen Ekspektatif atau Aktif
• Manajemen ekspektatif tdk meningkatkan
morbiditas maternal: Sindrom HELLP, angka SC atau
solusio plasenta.
• Sebaliknya memperpanjang usia kehamilan,
morbiditas perinatal: HMD, NEC, perawatan intensif
dan ventilator, lama perawatan BBLR.
• Pemberian kortikosteroid mengurangi sindroma
gawat napas, IVH, infeksi dan kematian neonatal.
 Apakah terbukti untuk
Criteria pemberian terapi Literatur pendukung
ekspetatif?
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol
Gejala No 2007;196:514.e1-9
Odendaal H.J Obstet Gynecol 1990; 76: 1070-
1074
Kriteria tekanan darah Yes Sibai B.MAm J Obstet Gynecol 1994; 171: 818-
822
Schiff E, Obstet Gynecol 1994;84:626-30

Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

Eklampsia No Sibai BM. Am J Obstet Gynecol
2007;196:514.e1-9

Sibai BM. Am J Obstet Gynecol

Edema paru No 2007;196:514.e1-9

Cerebrovascula
r accident No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

Cunningham FG. Am J Obstet Gynecol

Buta kortikal No 1995;172:1291-8
Chari RS. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1207-
10
Pertumbuhan Janin Chammas M.F. Am J Obstet Gynecol 2000;
Terhambat Yes 183: 853-858
Shear R.MAm J Obstet Gynecol 2005; 192:
1119-1125

Schiff E. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1313-

16
Proteinuria Yes Hall D.R. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 1-6
Airoldi J.Obstet Gynecol Surv 2007;62:117-24

Oliguria dan/atau
gagal ginjal No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

van Pampus M. Hypertens Pregnancy

2000;19:211-20
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
Matchaba P. Cochrane Database Syst Rev
HELLP syndrome No 2004; CD002076
Rekomendasi Satuan Tugas
• Pada ibu dengan preeklamsia,disarankan untuk jenis persalinan
yang diperlukan tidaklah seksio sesaria. Jenis persalinan
ditentukan oleh usia kehamilan, presentasi janin, status serviks
uteri, serta kondisi dari ibu dan janin.
• Pada wanita dengan preeklamsia berat,
direkomendasikan pemberian magnesium sulfat
intrapartum dan postpartum.
• Pada wanita dengan preeklamsia yang menjalani persalinan
seksio sesaria, direkomendasikan pemberian magnesium sulfat
yang berlanjut saat proses operasi berjalan untuk mencegah
eklamsia.
Preeklamsia Pasca Persalinan
• Muncul hingga 6 minggu pasca persalinan
- Peningkatan tekanan darah de novo.
- Diagnosis pertama pasca persalinan

• Fisiologi:
- Tekanan darah meningkat kembali 3-6 pasca
persalinan
- Tekanan darah biasanya menurun 1-2 hari pasca
persalinan
Manajemen Preeklamsia dan sindroma HELLP
• Manajemen terbaru :
- Waktu persalinan: pada wanita preeklamsia tanpa gejala
berat adalah usia kehamilan 37 0/7 minggu.
- Manajemen Pasca Persalinan:
Agen antiinflamasi nonsteroid dapat berkontribusi
meningkatkan tekanan darah dan harus digantikan
analgetik lainnya pada wanita dengan hipertensi yang
menetap lebih dari 1 hari pascapersalinan.
MgSO4 pada preeklampsia berat dan eklampsia

4 to 6 gram IV loading dose selama 15 - 20

minute
2 grams IV tambahan untuk kejang berulang

2 grams per jam IV hingga 24 jam post partum

Magnesium levels (therapeutic ranges 4 to 8 mg/dl)

Reflexes Mental
status
Respiratory status Urine
outputs
Magnesium Sulfate
• Pemberian MgSO4 tdk mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas maternal serta perinatal.
• Efek samping terbanyak adalah flushing.
• Tidak ditemukan perbedaan toksisitas dibandingkan
plasebo.
• Mengatasi tosisitas – Kalsium Gluconas 1 g (10 ml)
diberikan perlahan selama 10 menit.
Anti-hypertensive
• Indikasi utama untuk mencegah penyakit
serebrovaskuler.
• Berhubungan dgn pertumbuhan janin terhambat sesuai
dgn penurunan tekanan arteri rata2.
• Pada hipertensi ringan – penurunan insiden hipertensi
berat dan kebutuhan terapi tambahan(Magee,dkk)
Anti-hypertensive Agents - Maintenance Therapy

◦ Centrally Acting Sympatholytic Agents

• methyl-dopa
◦ ß-Blockers
• Atenolol
• labetalol
◦ Calcium Channel Blockers
• nifedipine
ACE inhibitors are contraindicated in pregnancy
 Obat anti hipertensi
Regulasi dari tekanan darah
Tekanan darah = Cardiac output x resistensi pembuluh darah

Faktor Volume sirkulasi

Jantung Nadi garam
Kontraktibilita Aldosterone
Obat : s Obat :
1. Beat-bloker 1. ACE inhibitor
2. Calcium channel bloker 2. Diuretik
3. Sentral adrenergik

Sistem saraf
Hormon Reseptor simpatis perifer Lokal
pusat
Vasodilator konstriktor
1. Sentral 1. Adrenergik perifer
Vasokonstrikto Dilator
adrenergik
r
1. Vasodilator Reseptor
2. Prostaglandin
3. ACE inhibitor
4. Calcium channel bloker Alpha Beta
5. Angiotensin II bloker 1. Alpha1-blokers 1. Beta-blokers

Figure 24-1. regulasi normal dari tekanan darah dan terapi adekuat. ACE = Angiotensin-coonverting en-zyme;

Mosby items and derived items  2007, 2005, 2002 by Mosby. Inc. , an affiliate of Elsevier Inc.
Nifedipine
◦ calcium channel blocker, oral agent
◦ direct relaxation of vascular smooth muscle
◦ rapid onset of action if regular capsule used
◦ Dosage - Adalat-PA 10 mg bid  40 mg bid
◦ Side Effects - magnesium toxicity, edema,
flushing,headache, palpitations, tocolytic
🗴use of short acting form discouraged
Atenolol
International
(Betablok, Tenormin)

◦ ß1-receptor antagonist,oral agent

◦  cardiac output,  renin release, vasomotor inhibitor
◦ onset of action in 1 hour peak levels in 2-4 hours
◦ long half life  once a day dosing
◦ Dosage - 50 -100 mg po OD
◦ Cautions - DM, asthma,  baseline FH, variability present
• risk of IUGR with chronic use
◦ Benefits - often only agent needed
Methyldopa
• centrally acting a2-receptor agonist, oral agent
• long history of safe use in pregnancy, well tolerated
• some concern regarding ability to control BP
• not for use in acute settings
• Dosage - 500 - 3000 mg po in 2 - 4 divided doses
• Cautions - drug of choice in essential hypertension
• Benefits - minimal side-effects and safe
 REGIMEN OBAT UNTUK PENGOBATAN HIPERTENSI BERAT PADA
KEHAMILAN
OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,
perburukan dari angina

Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 10–20 min 3–6 h Gatal pada kulit kepala, muntah,
mg/kg as needed blokade jantung

Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate

Nicardipine 5–15 mg/h IV 5–10 min 1–4 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, muntah, otot berkedut,
nitroprussid intoksikasi thiosianate and sianida
e
Nitroglycerin 5–100 μg/min IV 2–5 min 3–5 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
 KRISIS HIPERTENSI
• Menggunakan JNC 7 nomenklatur, “krisis hipertensi”
adalah peningkatan tekanan darah hingga ke stage 2,
akut, dan berat
• Krisis hipertensi dibedakan menjadi hipertensi emergensi
(terdapat kerusakan target organ) dan hipertensi urgensi
(tidak terdapat kerusakan target organ)

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 “Kerusakan Target Organ”
• Sistem jantung-paru
– Gagal jantung akut
– Sindrom koroner akut
– Edema paru akut dengan gagal nafas
– Aorta diseksi
• Sistem saraf pusat
– Ensepalopathi hipertensi
– CVA

• Mata
– Eksudat
– Papil edema
– Perdarahan pada retina

• Ginjal
– Gagal ginjal akut
JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572
 Penyebab Krisis Hipertensi
• Hipertensi sebelumnya
– Terapi tidak adekuat

• Hipertensi sekunder
– Koartasio aorta
– Sindrom Cushing’s
– Kenaikan ICP
– Disfungsi ginjal

–
Kehamilan
– Hiperparathiroidisme
– Hiperthiroid
– Pheochromositoma
– Aldosteronisme primer

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Tujuan penggunaan obat emergensi
pada krisis hipertensi
• Hipertensi urgensi dapat di terapi dengan pengobatan oral dan
membutuhkan penurunan tekanan darah selama 24-48 jam
• Penting untuk mencegah penurunan tekanan darah yang terlalu cepat yang
dapat
menyebabkan hilangnya autoregulasi tekanan pada otak, jantung, dan
ginjal
• Pada hipertensi emergensi tujuan utama adalah untuk menurunkan 10-15%
dari MAP dan/atau untuk menurunkan diastolik hingga 110 dalam waktu 1
jam
Diseksi aorta membutuhkan penurunan tekanan yang lebih cepat
– Setalah penurunan inisial telah dicapai, langsung diganti ke obat oral
– Pilihan obat untuk terapi inisial banyak bergantung pada target organ yang
terganggu dan faktor komorbidnya

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Autoregulasi dari aliran darah otak dipengaruhi
oleh hipertensi

Aliran darah otak

kehilangan autoregulasi
Risiko hipertensi

ensephalopathi
Normotensi

Hipertensi tidak terkontrol

Risiko iskemia

50 100 150 250

200

Mean Arterial Pressure (MAP)

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

• Pasien dapat dirawat pada unit perawatan intensif untuk
pengawasan tekanan darah berkelajutan dan
mendapatkan terapi parenteral dari obat-obatan yang
sesuai.
• Tujuan terapi awal adalah untuk menurunkan tekanan
darah rata-rata yang tidak melebihi 25% dari MAP
( dalam hitungan menit hingga 1 jam)
• Jika stabil, dari 160/100 hingga 110 mmhg dalam 2-6 jam
• Penurunan secara cepat dapat yang dapat menyebabkan
iskemi ginjal, otak, dan sistem koroner harus dihindari

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

• jika pada level tekanan darah ini sudah dapat di
toleransi dengan baik dan pasien stabil secara klinis,
tujuan selanjutnya adalah penurunan tekanan darah ke
level normal yang dapat diimplementasikan pada 24-
48 jam berikutnya.
• Pengecualian :
1. Pasien dengan stroke iskemik
2. Diseksi aorta, tekanan darah sistolik harus < 100 mmHg
3. Pasien dengan tekanan darah yang sengaja diturunkan agar
dapat menggunakan obat-obat trombolitik.

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

 REGIMEN OBAT UNTUK PENGOBATAN HIPERTENSI BERAT PADA
KEHAMILAN
OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,
perburukan dari angina

Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 10–20 min 3–6 h Gatal pada kulit kepala, muntah,
mg/kg as needed blokade jantung

Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate

Nicardipine 5–15 mg/h IV 5–10 min 1–4 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, muntah, otot berkedut,
nitroprusside intoksikasi thiosianate and sianida

Nitroglycerin 5–100 μg/min IV 2–5 min 3–5 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis