Hipertensi Dalam Kehamilan

ALARM - INDONESIA
 Anak:
Jangka Pendek: Jangka Panjang: Cerebral Palsy
HELLP Gagal Ginjal Kronik, DM tipe 2
, CVD Peny. Kardio Vaskular, Penyakit Kardio Vaskular
Edema Obesitas
pulmonum, DM tipe 2 PCO
Eklamsia Teratozoospermia

Preeklamsia: Tidak lagi semata-mata hanya penyakit

kehamilan
Hypertension 2007;49(5):1056-62, J Clin Endocrinol Metab 2006;91(4):1233-8
REVIEW
Preeklamsia: Tidak lagi semata-mata hanya penyakit kehamilan
Andrea L. Tranquillia, Beatrice Landia, Stefano R. Giannubiloa,*, Baha M. Sibaib

Risk of developing disease after preeclampsia

Relative risk
Hipertensi kronis 2.5 [23]-3.7 [2]
Penyakit kardiovaskular, jika preeklamsia berhubungan dengan IUGR 3.9 [6]
Penyakit jantung iskemik (secara menyeluruh) 2.16 [2]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia ringan 2.0 [24]
Penyakit jantung iskemik preeklamsia berat 5.36 [24]
Kematian dari penyakit jantung iskemik 1.38 [26]
Kematian dari penyakit peredaran darah 1.30 [26]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia > 34 minggu HR 2.08 [25]
Kematian dari penyakit kardiovaskular; preeklamsia < 34 minggu HR 9.54 [25]
Kematian dini (dalam 25 tahun) 2.71 [20]
Stroke Non-fatal 1.76 [2]
Stroke fatal 2.98 [2]
Preeklamsia stroke > 37 minggu 0.98 [2]
Preeklamsia stroke < 37 minggu 5.98 [2]
Tromboembolisme vena 1.19 [2]
Penyakit ginjal stadium akhir 4.7 [41]
Diabetes mellitus tipe 2 1.40 [8]-3.8 [3]
Hipothiroidisme 1.7 [49]
kanker HR 0.92 [15]-0.86 [26]

Dalam kurung : referensi yang disitasi didalam teks

HR: Hazard ratio

Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 2 (2012) 350-357

 Klasifikasi dari kelainan hipertensi dalam kehamilan
(Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy)
Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013

4 KATEGORI
• Preeklamsia – eklamsia ( peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
dengan proteinuria atau salah satu tanda-tanda perburukan yang tertera
di slide berikutnya)
• hipertensi kronis (penyebabnya terjadi sebelum kehamilan)
• Hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia (hipertensi kronis
yang dihubungkan dengan preeklamsia)
• Hipertensi gestasional (peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
kehamilan tanpa disertai protenuria atau pun tanda-tanda perburukan
dari preeklamsia.
 Preeklamsia dengan tanda-tanda perburukan
(salah satu dari penemuan dibawah):
• Hipertensi: sistolik >160 or diastolik >110 pada dua kali pengukuran setidaknya
dengan jarak pengukuran 4 jam sementara pasien bed rest (kecuali terapi
antihipertensi sudah diminum sebelum memulai pengukuran) (
• Thrombositopenia (trombosit <100,000).
• Kerusakan fungsi liver (kenaikan transaminase dari liver dalam darah dua kali dari
konsentrasi normal), persistensi berat dari RUQ atau nyeri epigastric yang tidak
respon pada pengobatan dan tidak dimasukkan pada diagnosa alternatif, atau
keduanya.
• Perkembangan baru dari insufisiensi renal (kenaikan serum kreatinin lebih besar
dari 1.1 mg/dl, atau kenaikan dua kali lipat dari serum kreatinin pada kondisi tanpa
penyakit ginjal)
• Edema paru
• Onset baru dari gangguan pengilhatan dan cerebral.

ACOG Task Force HTN Pregnancy Nov 2013

 Proteinuria

• Didefinisikan sebagai ekskresi dari >300mg protein pada pengumpulan

kolektif urin 24 jam. Sebagai alternatif, eksresi waktu yang dapat
menginterpretasikan urin 24 jam, atau rasio protein/kreatinin paling tidak
0.3 (masing-masing dalam ukuran mg/dL). Metode Urin Dipstik tidak
digunakan sebagai diagnostik kecuali pendekatan lain belum tersedia. +1
dipertimbangkan sebagai titik potong untuk penegakan diagnosis dari
proteinuria.
• Penegakan diagnosis dari preeklamsia berat tidak lagi tergantung oleh
adanya protenuria. Jangan menunda manajemen dari preeklamsia pada
keadaan protenuria negatif.
• Proteinuria masif (> 5 g) telah dihapuskan dari pertimbangan untuk
menentukan preeklamsia berat
• Hipertensi
– TD: sekurang@nya 140 mmhg sistolik atau 90 mmhg diastolik pada 2x
pemeriksaan.
• Preeklampsia berat
Absolut: TD: 160/110 mmHg + proteinuria (> 3 g/24 jam)
– Atau Hipertensi + Disfungsi Endotel : HELLP, Gagal Ginjal, Edema Paru,
Buta
Kortikal, PJT, Nyeri kepala menetap

Pengukuran TD:
Pasien tenang
Tensi air
raksa
Posisi duduk,
ASH manset
sesuai level
Produksi berlebihan radikal bebas menimbulkan
PreEklampsia
 PREDIKSI DAN PENCEGAHAN
• Berbagai temuan biomarker – belum ada
tes dgn sensitivitas dan spesifitas yang
tinggi.
• Butuh pemeriksaan yang kompleks.
• Identifikasi faktor risiko PE
dan mengontrolnya.
 Faktor – faktor Risiko Preeklamsia
Faktor maternal Inheren • Umur < 20 atau 35–40
• Nulliparitas
• Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
• Wanita yg terlahir PJT

Kondisi medis • Obesitas

• Hipertensi Kronik
• Peny Ginjal kronis
• DM (IR, type 1, dan GDM)
• APS
• Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
• Thrombophilia
• Stress

Kehamilan Spesifik • Kehamilan majemuk

• Oocyte donation
• UTI
• Janin dg kelainan
• Mola Hydatidosa
• Hydrops fetalis
• Anomali Structural

Faktor Paternal Paparan dg semen & sperma • Barrier contraception

terbatas • Pertama kali menjadi ayah
• Donor insemination

Suami dg riwayat preeklampsia dengan pasangan terdahulu

Lancet 2001;357:209–15
Pencegahan Primer
• Cochrane: Doppler utero-plasenta tidak menunjukkan
perbedaan kejadian hipertensi pada ibu (RR 1,08; 95% CI
0,87 – 1,93)

Doppler
• Melakukan pengambilan data medis secara terperinci untuk mengevaluasi faktor risiko
adalah pilihan satu-satunya dan terbaik sebagai pendekatan untuk mendeteksi
preeklamsia ; dan seharusnya tetap menjadi metode untuk mendeteksi preeklamsia
sampai penelitian dapat membuktikan bahwa aspirin atau intervensi lain dapat
menurunkan insidensi preeklamsia pada wanita yang risiko tinggi berdasarkan tes prediksi
trimester pertama.
• Tes prediksi untuk preeklamsia pada saat ini mungkin saja dapat merugikan lebih banyak
wanita daripada mendapatkan keuntungannya dikarenakan angka prediksi positif yang
rendah. Tes ini membutuhkan lebih banyak wanita yang dapat diidentifikasikan sebagai
risiko tinggi dan berpotensi untuk menjalankan pengawasan intensif agar dapat
mendeteksi adanya kasus preeklamsia onset dini.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists tidak merekomendasikan
skrining untuk memprediksi preeklamsia lebih dari memperoleh data medis yang sesuai
untuk mengevaluasi faktor risiko.
• Istirahat di rumah 4 jam/hari di rekomendasikan
untuk
pencegahan primer maupun sekunder preeklampsia
Level evidence I a, Rekomendasi A
• Pembatasan garam untuk mencegah preeklampsia dan
komplikasinya tidak direkomendasikan.
Level evidence I a, Rekomendasi A

Pencegahan
• Pemberian (1,5 – 2 g kalsium elemental/hari)
kalsium
berhubungan dengan penurunan hipertensi dalam kehamilan dan
preeklampsia terutama pada wanita dengan asupan rendah kalsium
dan risiko tinggi preeklampsia.

Rekomendasi:
• Pemberian kalsium dapat diberikan pada wanita yang memiliki
risiko tinggi preeklampsia dan rendah asupan kalsium untuk
mencegah terjadinya preeklampsia.
Level of evidence I a, Rekomendasi A

Pencegahan-sekunder
Rekomendasi
• Aspirin dosis 75 mg atau kurang cukup aman diberikan pada
kelompok risiko tinggi untuk menurunkan risiko preeklampsia
baik sebagai pencegahan primer atau sekunder.
Level evidence Ia, Rekomendasi A
. Aspirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia
sebaiknyabdigunakan sebelum 20 minggu.

Level evidence III, Rekomendasi C

Aspirin
Tidak berdampak terhadap risiko PE atau luaran klinis
Level 2 evidence; Cochrane Library 2008 Issue 1:
CD004227
• Vit C (1,000 mg/hari) + vit E (400 IU/ hari)
Tidak menurunkan kejadian PE
level 2 evidence (Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1311
• Dapat meningkatkan BBLR dan Still Birth
(Lancet 2006 Apr 8;367(9517):1145

Rekomendasi

Pemberian Vitamin C dan E tidak direkomendasikan untuk diberikan

dalam pencegahan preeklampsia.

Level of evidence Ia, Rekomendasi A.

•
MANAJEMEN EKSPEKTATIF ATAU AKTIF

• Manajemen ekspektatif tdk meningkatkan

morbiditas maternal: Sindrom HELLP,angka SC atau
solusio plasenta.
• Sebaliknya memperpanjang usia kehamilan,
morbiditas perinatal: HMD, NEC, perawatan intensif
dan ventilator, lama perawatan BBLR.
• Pemberian kortikosteroid mengurangi sindroma
gawat napas, IVH, infeksi dan kematian neonatal.
 Apakah terbukti untuk
Criteria pemberian terapi Literatur pendukung
ekspetatif?
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol
Gejala No 2007;196:514.e1-9
Odendaal H.J Obstet Gynecol 1990; 76: 1070-
1074
Kriteria tekanan darah Yes Sibai B.MAm J Obstet Gynecol 1994; 171: 818-
822
Schiff E, Obstet Gynecol 1994;84:626-30

Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

Eklampsia No Sibai BM. Am J Obstet Gynecol
2007;196:514.e1-9

Sibai BM. Am J Obstet Gynecol

Edema paru No 2007;196:514.e1-9

Cerebrovascula
r accident No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

Cunningham FG. Am J Obstet Gynecol

Buta kortikal No 1995;172:1291-8
Chari RS. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1207-
10
Pertumbuhan Janin Chammas M.F. Am J Obstet Gynecol 2000;
Terhambat Yes 183: 853-858
Shear R.MAm J Obstet Gynecol 2005; 192:
1119-1125

Schiff E. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1313-

16
Proteinuria Yes Hall D.R. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 1-6
Airoldi J.Obstet Gynecol Surv 2007;62:117-24

Oliguria dan/atau
gagal ginjal No Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167

van Pampus M. Hypertens Pregnancy

2000;19:211-20
Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167
Matchaba P. Cochrane Database Syst Rev
HELLP syndrome No 2004; CD002076
Rekomendasi Satuan
Tugas
• Pada ibu dengan preeklamsia,disarankan untuk jenis
persalinan yang diperlukan tidaklah seksio sesaria. Jenis
persalinan ditentukan oleh usia kehamilan, presentasi
janin, status serviks uteri, serta kondisi dari ibu dan
janin.
• Pada wanita dengan preeklamsia berat,
direkomendasikan pemberian magnesium sulfat
intrapartum dan postpartum.
• Pada wanita dengan preeklamsia yang menjalani
persalinan seksio sesaria, direkomendasikan pemberian
magnesium sulfat yang berlanjut saat proses operasi
berjalan untuk mencegah eklamsia.
Preeklamsia Pasca
Persalinan
• Muncul hingga 6 minggu pasca persalinan
- Peningkatan tekanan darah de novo.
- Diagnosis pertama pasca persalinan

• Fisiologi:
- Tekanan darah meningkat kembali 3-6 pasca
persalinan
- Tekanan darah biasanya menurun 1-2 hari pasca
persalinan
Manajemen Preeklamsia dan
sindroma HELLP
• Manajemen terbaru :
- Waktu persalinan: pada wanita preeklamsia tanpa
gejala berat adalah usia kehamilan 37 0/7 minggu.
- Manajemen Pasca Persalinan:
Agen antiinflamasi nonsteroid dapat berkontribusi
meningkatkan tekanan darah dan harus
digantikan analgetik lainnya pada wanita dengan
hipertensi yang menetap lebih dari 1 hari
pascapersalinan.
MgSO4 pada preeklampsia berat dan eklampsia

4 to 6 gram IV loading dose selama 15 - 20

minute
2 grams IV tambahan untuk kejang berulang

2 grams per jam IV hingga 24 jam post partum

Monitor:
Magnesium levels (therapeutic ranges 4 to 8
mg/dl)
Reflexes
Mental
status
Respiratory status
Urine outputs
 Magnesium sulphate
6 g (15 ml of MgSO4 40%)
In 500 ml Ringer Lactate/
Dextrose 5%

7/22/2022
Magnesium Sulfate
• Pemberian MgSO4 tdk mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas maternal serta perinatal.
• Efek samping terbanyak adalah flushing.
• Tidak ditemukan perbedaan toksisitas dibandingkan
plasebo.
• Mengatasi tosisitas – Kalsium Gluconas 1 g (10 ml)
diberikan perlahan selama 10 menit.

7/22/2022
Anti-hypertensive
• Indikasi utama untuk mencegah penyakit
serebrovaskuler.
• Berhubungan dgn pertumbuhan janin terhambat sesuai
dgn penurunan tekanan arteri rata2.
• Pada hipertensi ringan – penurunan insiden hipertensi
berat dan kebutuhan terapi tambahan(Magee,dkk)
Anti-hypertensive Agents - Maintenance Therapy
◦ Centrally Acting Sympatholytic Agents
🞄 methyl-dopa
◦ ß-Blockers
🞄 atenolol
🞄 labetalol
◦ Calcium Channel Blockers
🞄 nifedipine
🗴 ACE inhibitors are contraindicated in
pregnancy

7/22/2022
 Obat anti hipertensi
Regulasi dari tekanan darah
Tekanan darah = Cardiac output x resistensi pembuluh darah

Faktor Volume sirkulasi

Jantung Nadi garam
Kontraktibilita Aldosterone
Obat : s Obat :
1. Beat-bloker 1. ACE inhibitor
2. Calcium channel bloker 2. Diuretik
3. Sentral adrenergik

Sistem saraf
Hormon Reseptor simpatis perifer Lokal
pusat
Vasodilator konstriktor
1. Sentral 1. Adrenergik perifer
Vasokonstrikto Dilator
adrenergik
r
1. Vasodilator Reseptor
2. Prostaglandin
3. ACE inhibitor
4. Calcium channel bloker Alpha Beta
5. Angiotensin II bloker 1. Alpha1-blokers 1. Beta-blokers

Figure 24-1. regulasi normal dari tekanan darah dan terapi adekuat. ACE = Angiotensin-coonverting en-zyme;

Mosby items and derived items  2007, 2005, 2002 by Mosby. Inc. , an affiliate of Elsevier Inc.
Nifedipine
◦ calcium channel blocker, oral agent
◦ direct relaxation of vascular smooth muscle
◦ rapid onset of action if regular capsule used
◦ Dosage - Adalat-PA 10 mg bid  40 mg bid
◦ Side Effects - magnesium toxicity, edema,
flushing,headache, palpitations, tocolytic
🗴use of short acting form discouraged

7/22/2022
 Isolated rabbit aorta and ventricular muscle preparations, n=5 to 21, Mean ± SEM)

Drug Kca-1 Value (nM)a) Blood vessel selectivity b)

Ventricular 1 10 100
Aorta
1.000
muscle 10.000 100.000
Nicardipine
0.4 ± 0.1 12.000 ± 2.000
hydrochlorid 30.000
e
Nifedipine 3.0 ± 0.9 730 ± 380 200

Verapamil
160 ± 30 490 ± 180 3
hydrochloride
Diltiazem
180 ± 20 13.000 ± 4.000 70
hydrochlorid
e
a) Kca-1 is the concentration of a Ca antagonist required to shift the Ca2+ concentration-
response curve two-fold to the right (the lower the value, the greater the suppressive
effect)
b) Selectivity = (Kca-1 in ventricular muscles/Kca-1 in aorta)

Bristow et al. Br J
Pharmacol1984; 309:82
Atenolol (Betablok, Tenormin)

◦ ß1-receptor antagonist, oral agent

◦  cardiac output,  renin release, vasomotor inhibitor
◦ onset of action in 1 hour peak levels in 2-4 hours
◦ long half life  once a day dosing
◦ Dosage - 50 -100 mg po OD
◦ Cautions - DM, asthma,  baseline FH, variability present
🞄 risk of IUGR with chronic use
◦ Benefits - often only agent needed

7/22/2022
Methyldopa
• centrally acting a2-receptor agonist, oral agent
• long history of safe use in pregnancy, well tolerated
• some concern regarding ability to control BP
• not for use in acute settings
• Dosage - 500 - 3000 mg po in 2 - 4 divided doses
• Cautions - drug of choice in essential hypertension
• Benefits - minimal side-effects and safe

7/22/2022
 REGIMEN OBAT UNTUK PENGOBATAN HIPERTENSI BERAT PADA
KEHAMILAN
OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,
perburukan dari angina

Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 10–20 min 3–6 h Gatal pada kulit kepala, muntah,
mg/kg as needed blokade jantung

Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate

Nicardipine 5–15 mg/h IV 5–10 min 1–4 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, muntah, otot berkedut,
nitroprussid intoksikasi thiosianate and sianida
e
Nitroglycerin 5–100 μg/min IV 2–5 min 3–5 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
 KRISIS HIPERTENSI

• Menggunakan JNC 7 nomenklatur, “krisis

hipertensi” adalah peningkatan tekanan darah
hingga ke stage 2, akut, dan berat
• Krisis hipertensi dibedakan menjadi hipertensi
emergensi (terdapat kerusakan target organ) dan
hipertensi urgensi (tidak terdapat kerusakan target
organ)

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 “Kerusakan Target Organ”
• Sistem jantung-paru
– Gagal jantung akut
– Sindrom koroner akut
– Edema paru akut dengan gagal nafas
– Aorta diseksi
• Sistem saraf pusat
– Ensepalopathi hipertensi
– CVA

• Mata
– Eksudat
– Papil edema
– Perdarahan pada retina

• Ginjal
– Gagal ginjal akut
JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572
 Penyebab krisis hipertensi

• Hipertensi sebelumnya
– Terapi tidak adekuat

• Hipertensi sekunder
– Koartasio aorta
– Sindrom Cushing’s
– Kenaikan ICP
– Disfungsi ginjal

–
Kehamilan
– Hiperparathiroidisme
– Hiperthiroid
– Pheochromositoma
– Aldosteronisme primer

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572

 Tujuan penggunaan obat emergensi pada krisis
hipertensi

• Hipertensi urgensi dapat di terapi dengan

pengobatan oral dan membutuhkan penurunan
tekanan darah selama 24-48 jam
• Penting untuk mencegah penurunan tekanan darah yang terlalu cepat yang dapat
menyebabkan hilangnya autoregulasi tekanan pada otak, jantung, dan ginjal
• Pada hipertensi emergensi tujuan utama adalah
untuk menurunkan 10-15% dari MAP dan/atau
untuk menurunkan diastolik hingga 110 dalam
waktu 1 jam
Diseksi aorta membutuhkan penurunan tekanan yang lebih cepat
– Setalah penurunan inisial telah dicapai, langsung diganti ke obat oral
– Pilihan obat untuk terapi inisial banyak bergantung pada target organ yang
terganggu dan faktor komorbidnya

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-

2572
 Autoregulasi dari aliran darah otak dipengaruhi
oleh hipertensi

Aliran darah otak

kehilangan autoregulasi
Risiko hipertensi

ensephalopathi
Normotensi

Hipertensi tidak terkontrol

Risiko iskemia

50 100 150 250

200

Mean Arterial Pressure (MAP)

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

• Pasien dapat dirawat pada unit perawatan intensif untuk
pengawasan tekanan darah berkelajutan dan
mendapatkan terapi parenteral dari obat-obatan yang
sesuai.
• Tujuan terapi awal adalah untuk menurunkan tekanan
darah rata-rata yang tidak melebihi 25% dari MAP
( dalam hitungan menit hingga 1 jam)
• Jika stabil, dari 160/100 hingga 110 mmhg dalam 2-6 jam
• Penurunan secara cepat dapat yang dapat menyebabkan
iskemi ginjal, otak, dan sistem koroner harus dihindari

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

• jika pada level tekanan darah ini sudah dapat di
toleransi dengan baik dan pasien stabil secara klinis,
tujuan selanjutnya adalah penurunan tekanan darah ke
level normal yang dapat diimplementasikan pada 24-
48 jam berikutnya.
• Pengecualian :
1. Pasien dengan stroke iskemik
2. Diseksi aorta, tekanan darah sistolik harus < 100 mmHg
3. Pasien dengan tekanan darah yang sengaja diturunkan agar
dapat menggunakan obat-obat trombolitik.

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

 REGIMEN OBAT UNTUK PENGOBATAN HIPERTENSI BERAT PADA
KEHAMILAN
OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,
perburukan dari angina

Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 10–20 min 3–6 h Gatal pada kulit kepala, muntah,
mg/kg as needed blokade jantung

Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate

Nicardipine 5–15 mg/h IV 5–10 min 1–4 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, muntah, otot berkedut,
nitroprusside intoksikasi thiosianate and sianida

Nitroglycerin 5–100 μg/min IV 2–5 min 3–5 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
Thank
7/22/2022