Nama : Anindya Nandini Indriasari

NIM : 201910401011005
Kelompok : T-32
Stase : Mata

POMR (Problem Oriented Medical Record)

PROBL PLANNING
SUMMARY CLUE AND INITIAL
EM DIAGNO MONITORI
OF DATA BASE CUE Diagnosis THERAPY EDUCATION
LIST SIS NG
Identitas Pasien : - Tn. A, 42 1. OD -OD Corpus -Slit lamp Ekstraksi corpal -keluhan 1.
Nama pasien : Tn. Abd. Syukur tahun Corpus Alienum - Siedel dengan lidi pasien Menjelaskan
Usia : 42 tahun - Sensasi benda Alienum Kornea dengan Test kapas dan (hiperemi, kepada pasien
Alamat : Proppo asing (malas) Kornea erosi kornea spuit: nyeri, tentang hasil
Pekerjaan : Pembuat pagar besi pada mata 1. Tetesi dengan nrocoh) pemeriksaan
Tgl Pemeriksaan: 29 Oktober 2019 kanan sejak 4 pantokain 0,5% -Visus yang sudah
(No.RM 457325) hari yang lalu sebagai anestesi -Segmen dilakukan,
- OD lokal anterior ditemukan
Anamnesis konjungtiva 2. Tutup -Fluoresein adanya benda
Keluhan utama: mata kanan terasa hiperemi kelopak mata, test asing yang
mengganjal - Visus ODS tunggu sampai berada di
RPS : 6/6 anestesi bekerja mata kanan
 Mata kanan terasa mengganjal - OD 3. Gunakan pasien yang
sejak 4 hari yang lalu. Saat Konjungtiva: slitlamp untuk menyebabkan
pasien melakukan pekerjaan, CI (+) melihat dan mata kanan
pasien merasa ada gram yang minimal mengambil pasien terasa
masuk ke mata kanannya - OD Kornea: corpal malas,
 Pasien mengucek mata corpal (+) di 4. Angkat memerah,
kanannya setelah terasa parasentral corpal dengan nyeri namun
kelilipan, penglihatannya tidak arah jam 11 menggunakan penglihatanny
kabur namun matanya menjadi ujung jarum
 merah, nyeri, keluar air mata - Tn. A, 42 spuit 1cc 26 G a masih baik.
setelah dikucek tahun 2. OD dari arah tengah Jelaskan
 Keluhan mengganjal dan nyeri - OD Erosi ke tepi secara tentang
menetap dari 4 hari yang lalu konjungtiva kornea perlahan komplikasi
 Riw. Pengobatan sebelumnya hiperemi 4 5. Ambil yang sudah
tidak ada hari yang lalu dengan lidi terjadi pada
- Riw. kapas pasien yaitu
RPD Mengucek adanya luka
- mata terkena trauma yang sama mata -Salep akibat
sebelumnya (-) - Mata nyeri Kloramfenikol gesekan dari
(+/-) 1% 3x1 OD benda asing
- Nrocoh (+/-) -As.Mefenamat tersebut (erosi
RPK (-) - Penglihatan 3x500 mg p.o kornea).
kabur (-/-) -Bebat mata
RPSOS - Visus ODS kanan 2. Meminta
- Tidak memakai APD saat bekerja 6/6 -Kontrol 1 persetujuan
(kacamata las) dan suka mengucek - OD minggu pasien dan
mata saat kelilipan Konjungtiva: menjelaskan
CI (+) bahwa akan
Pemeriksaan fisik minimal dilakukan
KU : Baik - OD Kornea: ekstraksi
Kesadaran : Compos Mentis corpal (+) di corpal dengan
GCS : 456 parasentral lidi kapas dan
Nadi : 82x/menit arah jam 11 spuit dengan
RR : 20x/menit - Fluoresein tujuan
test (+)  mengambil
terdapat defek benda asing
epitel kornea yang ada di
Status lokalis mata kanan
Visus : pasien.
VOD : 6/6
VOS : 6/6 3.
Menjelaskan
pada pasien
bahwa akan
diberikan obat
salep mata
yang
digunakan 3
kali sehari
pada mata
kanannya
yang
tujuannya
untuk
mencegah
infeksi karena
adanya bekas
luka akibat
benda asing
tersebut dan
jelaskan cara
penggunaann
ya (ujung obat
salep tidak
boleh
tersentuh
tangan atau
pun kelopak
mata dan
dipakaikan di
kelopak mata
bagian
bawah).
Menjelaskan
pula pada
pasien harus
dilakukan
pembebatan
pada mata
kanannya
untuk
mengurangi
adanya infeksi
setelah
pengambilan
benda asing
tersebut

4.
Menjelaskan
pada pasien
akan
pentingnya
APD (alat
pelindung diri)
terutama
kacamata las
saat pasien
bekerja
karena
memiliki
resiko tinggi
untuk terjadi
kembali
apabila tidak
memakainya
serta tidak
membiasakan
mengucek
mata dalam
kondisi
kelilipan agar
tidak
memperberat
trauma/luka
pada mata

5.
Menjelaskan
pada pasien
jika terdapat
keluhan baru
seperti
bengkak atau
penurunan
tajam
penglihatan
bisa kontrol
kembali
Segmen Anterior

v v

Segmen
OD OS
Anterior
Simetris Alis Simetris
Spasme (-) Palpebr Spasme (-)
Edema (-) a Edema (-)
Bulu
Normal Normal
mata
Rima
Simetris Simetris
Okuli
CI (-) PCI
(-)
CI (+) min.
Sekret (-)
Sekret (-) Konjung
Jaringan
tiva
fibrovaskule
r (-)
Putih Putih
Sklera
Nodul (-) Nodul (-)
Jernih
Edema (-)
Corpal(+) di Jernih
parasentral Kornea Edema (-)
arah jam 11
Fluoresein
test (+)
Kesan Kesan
dalam COA dalam
Flare (–) Flare (–)
Regular Regular
Warna Iris Warna
cokelat cokelat
R. Cahaya Pupil R. Cahaya
(+) (+)
Jernih Jernih
Lensa
Luksasi (-) Luksasi (-)