MORNING REPORT

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2020
 DM JAGA 24/11/2020:
Yunita Ayu Puspita Sari

DOKTER MR:
dr. Windi Indria Rini, Sp.M

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya 2
2020
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Sdr. MW

 Usia : 15 tahun

 Pekerjaan : serabutan

 Tanggal pemeriksaan : 24 November 2020

3
 ANAMNESIS
 Keluhan utama:
Perih di kedua mata

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke UGD dengan keluhan kedua mata perih sejak 1 jam yang lalu setelah terkena semburan sesuatu
yang tidak diketahui saat bermain mencari kayu di hutan. Pasien mengaku kemungkinan melihat ular sebelum
sesaat sebelum terjadi mata perih.
 Pasien mengaku sejak awal terasa perih sejak 1 jam yang lalu.

 Pasien juga mengeluhkan mata merah, secret (-)

 Pasien mengeluh Mata berair, gatal (-) dan terasa mengganjal.

 Tidak didapatkan keluhan silau, mata kabur, dan penglihatan ganda saat melihat.

 Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

 Riwayat pemakaian Kaca Mata

Tidak ada

 Riwayat penyakit pada keluarga

Tidak diketahui

 Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada

 Riwayat Alergi
Tidak ada

5
 PEMERIKSAAN FISIK
  Keadaan Umum: Nampak kesakitan

 Kesadaran: compos mentis 456

 Vital sign :
 Tekanan darah : 120/70
 Nadi : 90x/menit
 RR : 20x/menit
T : 36,3C

6
 Pemeriksaan Segmen Anterior Oculi Dextra Sinistra
OD OS

6/6 Visus 6/6

Hematom- , Spasme- , Corpus alienum -, Palpebra Hematom -, Spasme -, Corpus alienum -,
secret (-) secret -
Hiperemi CVI+, edema-, pendarahan Konjungtiva Hiperemi CVI+, edema-, pendarahan
subkonjungtiva- subkonjungtiva-
Jernih, edem-, keruh-, fluoresen test (-) Kornea Jernih, edem-, keruh-, Fluoresen test (-)

Dalam, flare dan cell- BMD Dalam, flare dan cell-

Radier Iris Radier

Bulat, isokor, Reguler 3 mm, reflek cahaya (+) pupil Bulat, isokor, Reguler 3 mm, reflek cahaya (+)
Jernih Lensa Jernih
Nyeri (-) Gerak bola mata Nyeri (-)

7
12,2 TIO 12,2

OD OS
Normal Fundus reflex normal
Normal Papil nervus II Normal
Normal Retina Normal
Normal Makula reflex Normal

8
9
Gambar skematis

CVI CVI

10
Subjective
• keluhan kedua mata perih sejak 1
jam yang lalu setelah terkena
semburan sesuatu yang tidak
diketahui saat bermain mencari
kayu di hutan.
• Pasien juga mengeluhkan mata
merah, secret (-)
• Pasien mengeluh Mata berair,
gatal (-) dan terasa mengganjal.
• Tidak didapatkan keluhan silau,
mata kabur, dan penglihatan
ganda saat melihat.
Objective Assessment Planning
OD: ODS trauma kimia okuli et causa Diagnosis:
• Konjungtiva: Hiperemi+, (CVI ) snake venom ophtalmica • Pengecatan gram atau giemsa
OS: • Funduskopi ulang
• Konjungtiva: Hiperemi + (CVI) DD: Terapi:
konjungtivitis • Pengobatan spesifik tergantung
dari identifikasi penyebab
• Antibiotik topical spectrum luas
• Gentamycin 0,3% 3 dd gtt 1
ods
• Irigasi salin steril 1-2x/hari selama
15 menit hingga 30 menit
• Asam mefenamat 3 dd tab 1 prn
• Xitrol eyedrop 6 dd gtt 1 ods
Monitoring
• Keluhan, memantau adakah
perburukan dari gejala
Edukasi
• Menjaga higienitas
• Jangan mengucek mata
11
Snake venom Ophtalmica
 Pendahuluan
 Beberapa ular mengembangkan mekanisme pertahanan diri dengan menyemburkan bisa ular yang
mengarah ke mata hewan atau manusia yang mengancamnya.

 Semburan bisa ular dapat mencapai 2 – 5 meter. Bulir bisa ini dapat menyebar dan meluas menjadi
semburan yang lebih halus dengan jarak yang lebih jauh sehingga memperlebar area kontak dengan
target.

 Kerusakan yang ditimbulkan pada trauma mata akibat semburan bisa ular beragam tergantung dari
volume bisa yang masuk ke mata, waktu dari terpapar bisa dengan penanganan, dan penangan
pertama. Walaupun jarang mengancam nyawa tapi kerusakan yang timbul jika tidak ditangani secara
tepat akan menimbulkan beberapa kompikasi dari keratitis hingga dapat menimbulkan kebutaan

1. Abdurrauf, Muhammad. 2016. Penanganan Trauma Mata Akibat Semburan Bisa Ular. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala. 16 (3): 181-184
  Setelah serangan semprotan toksin, organ yang paling
sering terkena mata, menyebabkan respons peradangan
pada segmen anterior mata. Komplikasi umum setelah
semprotan racun, banyak gejala seperti hiperemia, uveitis,
dan erosi kornea. Komplikasi mata pada segmen posterior
sering terlihat setelah gigitan ular.

 Neurotoksin pada bisa ular menyebabkan gangguan

neurologis pada mata, seperti kelumpuhan otot okular,
ptosis, dan diplopia. Tanpa perawatan segera, pasien dapat
mengalami kerusakan jaringan permanen, kebutaan, atau
bahkan kematian akibat kelumpuhan otot pernapasan.

1. Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and Ocular
Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
 Gejala
Waktu
Sesaat setelah tersembur bisa ular
Hari ke dua setelah semburan bisa ular
Hari ke lima sampai ke sembilan setelah
tersembur bisa ular
Hari ke 14 setelah tersembur bisa ular
Tanda dan Gejala Klinis
Nyeri hebat, Injeksi konjungtiva Edema kornea, Kemosis, Blepharospasm, Epifora,
Sekret keputihan, Hilangnya sensasi kornea, Kekeruhan kornea, Keratitis superfisial
yang luas, Keratitis numularis
Iritis Photophobia Injeksi silier, Hypopyon, Miosis iris, Defek epitel kornea
Nyeri, Visus turun hingga persepsi cahaya (tidak pada semua kasus), Regenerasi
abnormal dari epitel kornea, Kembalinya sensasi kornea
Resolusi kerusakan mata Perbaikan visus hingga 6/6, penurunan visus terdapat pada
satu kasus, Kekeruhan kornea dan keratitis superfisial luas dapat menetap

Chu, E. R., Weinstein, S. A., White, J., Warrell, D., A., 2010. Venom Ophthalmia caused by Venoms of Spitting Elapid and Other Snakes:
Report of Ten Cases with Review of Epidemiology, clinical features, Pathophysiology and Management. Toxicon 56, 259-272.
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
  Snake Venom Injection

 Selain racun meludah / racun yang disemprotkan, gigitan ular (suntikan bisa ular) adalah penyebab umum komplikasi mata
lainnya. Sebagian besar gigitan ular terjadi pada anggota badan dan racun berbisa beredar di tubuh inang, mencapai mata
dan menyebabkan komplikasi mata.

 Karena retina dan koroid kaya akan pembuluh, komplikasi segmen posterior sering diamati pada korban gigitan ular. Gejala
umum adalah oklusi arteri retina sentral (CRAO), perdarahan retinal atau vitreous, dan infark macula.

 Bahkan setelah menerima perawatan segera untuk komplikasi posterior, kebanyakan pasien menyatakan bahwa penglihatan
mereka tidak sama seperti sebelumnya.

 Karena kornea dan lensa adalah jaringan avaskular, bisa ular tidak melukai jaringan ini secara langsung. Namun, beberapa
komplikasi segmen anterior seperti striae kornea, katarak, pseudohypopyon anterior, iskemia anterior, dan atrofi iris terjadi
pada mata korban gigitan ular. Komplikasi ini di segmen anterior mungkin dikaitkan dengan efek inflamasi sekunder di
segmen posterior
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
 Patofisiologi-
Mechanism of Spitting-Venom/Sprayed-Toxin Induced Ocular Complications

 Pada ophthalmia venom-spit, kornea adalah jaringan pertama yang terpapar bisa. Edema kornea,
peradangan konjungtiva, dan uveitis adalah diagnosis umum dari venom-spit ophthalmia. Gejala-
gejala ini terjadi akibat pelepasan histamin dan asetilkolin intrinsik yang dipicu oleh komponen
enzimatik racun seperti kolagenase dan protease. Karena neurotoksin dalam racun, disfungsi
penyempitan pupil yang menyebabkan fotofobia . Selain efek neurotoksik langsung, cedera
kornea dan uveitis juga secara tidak langsung dapat menyebabkan fotofobia.
 Untuk lebih memahami mekanisme spitting-venom pada cedera kornea, beberapa penelitian
menggunakan mata kelinci sebagai model. Bisa kobra (N. nigricollis) terlihat menembus epitel
kornea dan berikatan dengan stroma kornea. Komplikasi kornea terjadi 30 menit setelah inisiasi
dan mencapai tingkat keparahan maksimum pada 12 jam, menampilkan efek seperti nitrogen
mustard (mirip dengan luka bakar kimiawi). Tetapi ular berbisa non-semprot (Bothrops jararaca
dan B. lanceolatus) menyebabkan peningkatan ketebalan kornea kelinci.
1. Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
  Bisa dari N. naja juga menyebabkan gejala kornea, yang dapat diredakan setelah 10 menit dibilas dengan air,
menunjukkan bahwa racun dari N. naja memiliki kemampuan penetrasi jaringan yang lebih sedikit dibandingkan
dengan dua spesies Naja lainnya. Di antara studi eksperimental ini, nampaknya bisa semprot kobra Afrika (N.
nigricollis dan N. mossambica) menyebabkan kerusakan kornea yang lebih kuat daripada yang dari Asia (N. naja).
Selain itu, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa venom-spit ke mata dapat memasuki sirkulasi, menjelaskan
mengapa tidak ada manifestasi sistemik atau laporan kematian oleh venom-spit ophthalmia.
 Toksin yang disemprotkan dari R. tigrinus (keelback Tiger) terutama menyebabkan komplikasi kornea dan
konjungtiva yang mirip dengan gejala yang disebabkan oleh ludah bisa dari ular kobra. Bufadienolides, yang dicirikan
sebagai senyawa seperti digitalis (DLC), ditemukan dalam racun dan disimpan di kelenjar nuchal dari keelback tiger.
Pompa natrium-kalium adenosin trifosfatase (Na + / K + ATPase) dikenal untuk menjaga transparansi kornea dan
sekresi humor aqueous di endotel kornea. Sifat penghambatan DLC pada Na + / K + ATPase mungkin menjelaskan
bagaimana bufadienolides dari sekresi kelenjar nuchal menyebabkan edema kornea. Sebuah kelompok di Jepang
memurnikan bufadienolides dari sekresi kelenjar nuchal dari R. tigrinus dan selanjutnya menegaskan bahwa
bufadienolides dapat menyebabkan iritis, konjungtivitis, dan keratitis pada mata kelinci.
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
 Patofisiologi –
Mechanism of Venom Injection Induced Ocular Complications

 Tiga protein enzimatik utama telah ditemukan dalam bisa ular berbisa, termasuk protease (serin
dan metaloproteinase), oksidase (oksidase asam amino-L, LAAO), dan fosfolipase (terutama
fosfolipase A2, PLA2). Hemotoksin dalam racun adalah salah satu komponen kunci yang
menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa, seperti perdarahan sistemik, koagulopati,
trombositopenia, dan hemolisis. Di mata, retina dan koroid adalah jaringan kaya pembuluh darah,
oleh sebab itu pada penelitian sebelumnya melaporkan bahwa perdarahan retina yang diinduksi
hemotoksin adalah penyebab utama kehilangan penglihatan permanen
 PLA2 dikenal sebagai protein yang bekerja sebagai neurotoksin dalam bisa ular. PLA2 memiliki
banyak sifat neurotoksik termasuk mengikat ke daerah pra atau pasca-sinaptik, mengganggu
potensi membran sel saraf, dan bahkan mengganggu pelepasan dan penyerapan neurotransmitter.
PLA2 juga merupakan salah satu neurotoksin bisa ular di Bungarus multicinctus, yang
menyebabkan ptosis, diplopia, dan fotofobia pada pasien setelah gigitan ular.
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
  Toksin pra-sinaptik (β-neurotoksin) menghambat pelepasan asetilkolin (ACh) dari terminal saraf,
yang menyebabkan gangguan saraf motoric. Toksin pasca-sinaptik (α-neurotoksin) dapat dengan
kuat memblokir reseptor asetilkolin nikotinat (nAChR), yang menyebabkan blokade transmisi
impuls saraf. Efek toksik tersebut dapat menyebabkan penyempitan pupil atau disfungsi sinaps
yang selanjutnya mengarah ke fotofobia atau diplopia.

 Peradangan mata seperti keratitis, iritis, dan uveitis adalah komplikasi yang umum terjadi setelah
gigitan ular.

 Dalam bisa ular, beberapa racun enzimatik termasuk SVMPs, serine protease, LAAOs, dan PLA2
diketahui terlibat dalam modulasi kekebalan, yang semuanya dapat menyebabkan sekresi sitokin
inflamasi oleh sel-sel kekebalan
Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and
Ocular Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15
 Terapi
 Pertolongan pertama yang terpenting dalam kasus ini adalah irigasi mata sedini mungkin selama 15 – 30 menit,
kelopak mata atas dan bawah juga tidak lupa untuk dibalik untuk menghilangkan partikel yang terperangkap
pada fornik. Irigasi yang diberikan dapat mengencerkan dan mengeluarkan bisa ular yang terpapar pada mata.
Hal ini menentukan dalam meminimalisir kerusakan yang dapat terjadi.

 Selain irigasi mata dapat pula diikuti dengan antibiotik topikal, kortikosteroid, analgesik, dan penggunaan
vasokonstriktor seperti epinefrin disarankan.

 Karena tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pengobatan antivenom meredakan ophthalmia
venom-spit, pengobatan antivenom topikal atau intravena tidak diperlukan atau direkomendasikan.

 Heparin, telah terbukti efektif mengurangi komplikasi mata yang diinduksi racun dalam studi eksperimental.
Namun, itu belum disetujui untuk penggunaan klinis.
1. Chang, Kun-Che , Yu-Kai Huang, Yen-Wen Chen, Min-Hui Chen, Anthony T. Tu, and Yen-Chia Chen. 2020. Venom Ophthalmia and Ocular
Complications Caused by Snake Venom. Toxins 12, 567, 1-15