POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Putri Meilissa Ajeng Permata Sari

NIM : 201620401011143
Kelompok : E-27

SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. S, 34 tahun OS OS Trauma - Fluoresin Operatif: - Subjektif: - Menjelaskan kepada
Identitas Mekanik test OS Ekstraksi Keluhan pasien: pasien tentang
Nama : Samsul Maarif OS - Riwyt. Superficial - Siedel test benda asing: Mata nyeri diagnosis yang
NO RM : - Riwayat Trauma gram OS - Pantocaine Mata merah dialami pasien
Umur : 34 tahun trauma gram (+) 0,5% Nrocoh Trauma Okuli
Jenis kelamin : Laki - Laki (+) - Nyeri (+) - Jarum Terasa Mekanik Superficial
Pekerjaan : Pekerja di pabrik pipa - Nyeri (+) - Hiperemi (+) - Cotton buds mengganjal adalah
Alamat : Dsn. Lengkong, Ds. - Hiperemi (+) - Epifora (+) usaknya jaringan
Jatigedong, Ploso, Jombang. - Epifora (+) - CVI (+) Medikamentos - Objektif: pada bola mata,
Agama : Islam - PCVI (+) a: Visus kelopak mata, saraf
- CVI (+) - Fluoresin test - Levocin eye Segmen anterior mata dan atau
Anamnesis - PCVI (+) (+) ointment 6 (palpebra, rongga orbita karena
KU : - Corpal (+) dd gtt 1 OS konjungtiva, adanya benda tajam
Mata kiri nyeri - VOD 10/10 - Oculenta 6 sklera, korna, atau tumpul yang
- VOS 10/10 dd gtt 1 OS COA, iris, pupil, mengenai mata
RPS: - Fluoresin lensa) dengan keras/cepat
- Pasien datang ke poli mata RSUD test (+) Non- Fluoresin test ataupun lambat.
Jombang dengan keluhan mata kiri Medikamentos Siedel test
nyeri sejak 5 hari yang lalu karena a: - Menjelaskan kepada
kelilip gram saat memotong pipa. - Bebat Mata pasien tentang
- Pasien juga mengeluhkan mata kiri pemeriksaan
cekot cekot, mata merah (+), penunjang yang akan
nrocoh (+), pandangan kabur (-), dilakukan yaitu
terasa seperti ada yang mengganjal, Fluoresein test dan
5 hari yang lalu mata kiri kelilip Siedel Test.
gram, sudah di coba keluarkan 1. Fluoresin test
sendiri dan diberi obat tetes mata adalah
namun keluhan belum berkurang. pemeriksaan yang
dilakukan untuk
RPD: melihat adanya
defek epitel
HT (-), DM (-), operasi mata (-), kornea, bila setelah
trauma mata (+) kelilip gram. dilakukan fluoresin
test lalu akan
RPK: dilihat melalui slit
HT (-), DM (-), buta warna (-), lamp. Apabila
penyakit mata. terdapat warna
hijau dengan sinar
RPSos: kebiruan berarti
Bekerja di pabrik pipa, mata kelilip ada kerusakan
gram saat mencoba memotong pipa, epitel kornea, pada
tidak memakai APD. keadaan ini disebut
fluoresin (+).
Pemeriksaan Fisik: 2. Siedel test adalah
VOD: 10/10 pemeriksaan untuk
VOS : 10/10 mengetahui
kebocoran kornea.
Pemeriksaan Segmen Anterior: Bila terdapat
OD Segmen OS kebocoran kornea
anterior akan terlihat
- Blefaro Palpebra - Blefaros pengaliran cairan
spasme pasme air mata yang
(-) (-) berwarna hijau
- Trikiasi - Trikiasi mulai dari lubang
s (-) s (-) fistel. Cairan mata
- Lagofth - Lagofth terlihat bening
almus (- almus (- dengan sekitarnya
) ) terlihat larutan
fluoresin yang
- Hipere Konjung - Hipere berwarna hijau.
mi (-) tiva mi (+)
- CVI (-) - CVI (+) - Menjelaskan terapi
- PCVI (- - PCVI yang akan diberikan:
) (+) 1. Operatif
- Jar. - Jar. ekstraksi benda
fibrovas fibrovas asing
kuler (-) kuler (-) (mengeluarkan
- Laserasi - Laserasi benda asing)
(-) (-) Sebelumnya OS
- Corpal ditetesi:
(+) Pantocaine 0,5% untuk
anastesi lokal.
 - Putih Sklera - Hipere Benda asing diambil
mi dengan menggunakan
- Jernih Kornea - Jernih jarum ukuran kecil,
- Edema - Edema diambil dengan arah
(-) (-) horizontal dengan bola
- Infiltrat - Infiltrat mata
(-) (-) 2. Medikamentosa:
- Arkus - Arkus a. Levocin eye
senilis senilis ointment 6 dd gtt 1
(-) (-) OS
- Dalam COA - Dalam Salep mata yang
- Jernih - Jernih berisikan
- Hifema - Hifema Levofloxacine
(-) (-) yaitu antibiotik
- Hipopio - Hipopio yang berfungsi
n (-) n (-) dalam mengobati
- Flare (-) - Flare (-) infeksi dimata
yang disebabkan
- Rad Iris - Rad oleh bakteri.
Line (+) Line (+) b. Oculenta 6 dd gtt 1
- Reguler - Reguler OS
- Warna - Warna Berisi Retinol
coklat coklat Palmitate yaitu
kehitam kehitam vitamin A yang
an an berguna untuk
- Pupil Pupil - Pupil mata dan
Bulat Bulat membantu
Isokor Isokor mengobati iritasi
3mm 3mm pada mata.
- Reflek - Reflek 3. Non-
Cahaya Cahaya Medikamentosa:
(+) (+) Bebat Mata
Lensa Berfungsi untuk
melindungi mata
Kepala / Leher: dari sinar UV dan
A-/I-/C-/D-, JVP flat, pembesaran paparan debu
KGB (-) setelah dilakukan
ektraksi benda
Thorax:
asing.
Gerak nafas simetris, sesak (-), nyeri - Menjelasakan
tekan (-), sonor, redup jantung, stem komplikasi yang
fremitus normal. dapat terjadi adalah
Abdomen: keratitis dan ulkus
Fatty, distended (-), nyeri tekan (-) kornea yang akan
Ekstremitas: terjadi apabila tidak
HKM, CRT <2s, edema (-) tepat dan cepat
dalam
menganganinya.
Pemeriksaan Penunjang:
Fluoresin test (+)
- Menjelaskan tentang
Siedel test (-)
prognosis bila benda
asing dikeluarkan
dan pengobatan
dilakukan dengan
teratur dan baik
maka prognosis akan
baik.