Bagian Ilmu Kesehatan Mata Refleksi Kasus

Program Studi Pendidikan Profesi Dokter September 2022

Fakultas Kedokteran

Refleksi Kasus
RSUD HAJI MAKASSAR
Dokter Pendidik Klinik;
dr. Hj. Muliana, Sp.M,M.Kes
Identitas Pasien
● Nama : Ny. N
● Umur : 40 Tahun
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Suku/bangsa : Indonesia
● Agama : Islam
● Alamat : Pajjukukang
● Tgl Pemeriksaan : Senin, 5 September 2022
Anamnesis
Keluhan Utama ;
Rasa mengganjal dimata kanan

Anamnesis Terpimpin;
Seorang pasien perempuan berusia 40 dating ke poliklinik mata RSUD Haji dengan keluhan rasa
mengganjal dimata sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan sudah sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.
Keluhan disertai kedua mata gatal dan merah saat terkena debu sejak 2 minggu, kebetulan pasien juga
tinggal di pinggir pantai sehingga lebih sering terkena debu. Sebelumnya belum pernah mengalami
pengobatan. Riwayat penyakit hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat operasi mata tidak pernah.
Riwayat menggunakan kacamata disangkal.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit ringan/ComposMentis GCS 15

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,50C
 Status Opthalmologi
1. Pemeriksaan Visus
OD VISUS OS

20/20 Visus jauh tanpa koreksi 20/20

- Koreksi -

- Visus jauh dengan koreksi terbaik -

- Visus dekat -

- Koreksi -

- Visus dekat dengan koreksi -

 Status
2. Pemeriksaan SegmenOpthalmologi
OD
anterior Pemeriksaan OS

Edema (-), Hiperemis (-) Palpebra Edema (-), Hiperemis (-)

Trikiasis (-), Sekret (-) Silia Trikiasis (-), Sekret (-)

Lakrimasi (-) Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-)

Hiperemis (-), Injeksio Konjungtiva Hiperemis (-), Injeksio

konjungtiva (-), konjungtiva (-),
Subkonjungtiva bleeding (-) Subkonjungtiva bleeding (-)
Jernih Kornea Jernih

Normal BMD Normal

 Status Opthalmologi
2. Pemeriksaan Segmen
anterior
OD Pemeriksaan OS

Coklat, Kripte (+) Iris Coklat, Kripte (+)

Bulat, diameter normal Pupil Bulat, diameter normal

+ RCL dan RCTL +

- Relative Afferent Pupillary -

defect
Jernih Lensa Jernih
 Status Opthalmology
3. Tes kesejajaran bola mata
Cover Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
Uncover Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pergerakan Bola Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Tes Lapang Pandang

Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Tekanan Intraokular

OD Pemeriksaan OS

19 mmHg Non Contact Tonometry 18 mmHg

 Status Opthalmology
6. Palpasi
OD Pemeriksaan OS

- Nyeri Tekan -

- Massa Tumor -

- Glandula preaurikuler -

7. Tes Buta Warna

Tidak dilakukan pemeriksaan
 Status Opthalmology
8. Pemeriksaan Segmen Potesterior : Tidak dilakukan
pemeriksaan

9. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Resume
Seorang pasien perempuan berusia 40 dating ke poliklinik mata RSUD Haji dengan
keluhan rasa mengganjal dimata sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan sudah sejak
kurang lebih 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai kedua mata gatal dan merah saat
terkena debu sejak 2 minggu, kebetulan pasien juga tinggal di pinggir pantai sehingga
lebih sering terkena debu. Sebelumnya belum pernah mengalami pengobatan. Riwayat
penyakit hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat operasi mata tidak pernah. Riwayat
menggunakan kacamata disangkal.
 Diagnosis

Pterygium Grade II
Penatalaksanaan
● Cendo lyteers EDMD tube 3x1 ODS
Planing

● Rencana eksisi / pembedahan

Terima
Kasih