Dafa Azmi Syauqi Shihab

202220401011085
DM K39 RSU UMM
POMR
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. Y Tanggal Periksa : 11 April 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RS UMM Poli Mata
Usia : 39 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Malang
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Perempuan, - OD ODS Astigmatisma - Cover & - Koreksi - Keluhan Menjelaskan
Ny,Y, Perempuan. usia 39 th Penurunan Miopia Kompositus Uncover Astigmatisma umum dan kepada pasien
39 th - Mata kanan Visus + Ambliopia test + Miopia keluhan pasien dan keluarga:
kabur sejak kronis dengan lensa - Pandangan - Keluhan dan
Keluhan utama 4 bulan - ODS spheris kabur kondisi pasien
Mata kanan buram yang lalu Pinhone negatif dan - Visus - Diagnosis pasien
- Pandangan negatif silindris Naturalis - Faktor risiko
kabur sampai - Visus Koreksi - Terapi yang
Riwayat Penyakit
dirasakan menghasilkan - Funduscopy akan dilakukan
Sekarang terus visus terbaik - Monitoring yg
- Keluhan menerus - Atropine 1% akan dilakukan
dirasakan sejak 4 - Mata kabur eye drop OS - Prognosis dan
bulan yang lalu dirasakan 1 tetes komplikasi
- Mata kabur memberat - Konsul &
dirasakan terus ketika rujuk ke Sp.
menerus malam hari M untuk
- Keluhan - VOD : mempertimba
diperberat ketika 5/8,5 ph : ngkan
malam hari negative operasi
- VOS : 5/6
- Keluhan
ph :
membaik ketika
 siang hari negative
Riwayat Penyakit - Pinhole
Dahulu negatif
- HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit
Keluarga
- HT(-), DM (-)
Riwayat Sosial
Ekonomi
- Ibu rumah tangga

Riwayat Alergi obat :

(-)
Pemeriksaan fisik
GCS : 456
KU: Baik, compos
mentis
Vital sign :
 Tensi: tde
 N: tde
 RR: tde
 Suhu: tde
 SpO2: tde

Status Generalis
GCS 456
K/L:
 a/i/c/d: -/-/-/-
 Leher: dbn
Thorax
 Paru : tde
 Jantung : tde

Abdomen: tde
Ekstremitas: akral
hangat +/+

Status Oftalmologis

Visus Naturalis :
VOD : 5/8,5 ph :
negatif
VOS : 5/6 ph : negatif
Kesimpulan : Pinhole
negatif
Visus Koreksi
OD : S -3,00 C: -0,75
Ax 174 20/25
OS : S -0,50 C: -0,50
Ax 26 20/25
PD : 65 cm
Segmen anterior
Palpebra
- OD : Hiperemi
(-), edema (-),
ptosis (-),
Lagoptalmus (-)
- OS : Hiperemi
(-), edema (-),
ptosis (-),
Lagoptalmus (-)
Konjungtiva
- OD : Jernih, CI
(-), PCI (-)
- OS : Jernih, CI
(-), PCI (-)
Kornea
- OD : Jernih
- OS : Jernih
COA
- OD : Jernih dan
dalam
- OS : Jernih dan
dalam
Iris
- OD : Warna
coklat
- OS : Warna
coklat
Pupil
- OD : Bulat
isokor 3mm,
Reflek cahaya
(+)
- OS : Bulat
isokor 3mm,
Reflek cahaya
(+)
Lensa
- OD : Jernih
- OS : Jernih
Tonometri
Tidak dilakukan
Funduscopy
OD :
- Fundus reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil N. II :
Berbatas jelas
- Pembuluh darah :
arteri vena dalam
 batas normal
- Retina : Orange
- Makula : reflek
fovea (+)
OS :
- Fundus reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil N. II :
Berbatas jelas
- Pembuluh darah :
arteri vena dalam
batas normal
- Retina : Orange
- Makula : reflek
fovea (+)

Pemeriksaan
tambahan :
Gerak bola mata
Tidak dilakukan
Konfrontasi
Tidak dilakukan
Ishihara
Tidak dilakukan
Schrimmer
Tidak dilakukan
Fluorescent
Tidak dilakukan

Hasil pemeriksaan
penunjang
Tidak ada data