Dafa Azmi Syauqi Shihab

202220401011085
DM K39 RSU UMM
POMR
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 4 April 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RS UMM Poli Mata
Usia : 54 th
Pekerjaan : Tukang sampah
Alamat : Malang
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Perempuan, - Perempuan, 1.1 ODS Dry eye - Tear film Medikamentosa - Keadaan Menjelaskan
Ny,S, Perempuan. usia 54 th 54 th syndrome breakup - Tetes mata umum dan kepada pasien
54 th - Mata kanan - Mata kanan Diagnosis time Polyvinylpyr keluhan pasien dan keluarga:
terasa seperti banding : rolidone 2 - Perbaikan - Keluhan dan
mengganjal mengganjal 1.2 ODS - Schirmer tetes kedua sekresi kondisi pasien
Keluhan utama
, sepat, dan - ODS Konjuntivitis test mata 3 kali lakrimal - Diagnosis pasien
Mata kanan terasa
nyeri sejak Hiperlakrimas 1.3 ODS sehari dengan - Faktor risiko
mengganjal, sepat, dan - Fluorescent
2 bulan i Keratitis - Tetes mata schirmer test - Terapi yang
terasa nyeri
yang lalu - Paparan sinar yang - Keberhasilan akan dilakukan
- Keluar air matahari mengandung dan efek - Monitoring yg
Riwayat Penyakit mata dan - ODS Sodium samping terapi akan dilakukan
Sekarang mata kanan Conjungtival chloride & dengan - Prognosis dan
- Keluhan dan kiri injection Potassium schirmer test komplikasi
dirasakan sejak 2 memerah - ODS chloride 2 - Menghindari
bulan yang lalu - Hipertensi Meibomian tetes 3 kali mengucek mata
- Keluhan - Sering gland sehari kedua karena dapat
dirasakan terus terkena dysfunction mata menyebabkan
menerus panas (+) Non iritasi
- Keluhan matahari - ODS Tear Medikamentosa - Menggunakan
ketika meniscus <1 - Kompres pelindung
diperberat ketika
bekerja hangat pada seperti kacamata
kecapekan
 - Keluhan - Keluhan kedua mata hitam ketika
berkurang ketika muncul - Modifikasi berada di
beristirahat ketika lingkungan lingkungan luar
- Sebelumnya bekerja dan seperti
sudah pernah pasien tidak menggunak
diobati tetapi menggunak an
an APD pelindung
keluhan belum
- Conjungtiv (Topi,
membaik
al injection Kacamata
Keluhan lain : Keluar mata kanan hitam )
air mata di mata kanan dan kiri ketika
dan kiri disertai merah. - Meibomian bekerja
gland - Jika tidak
Riwayat Penyakit dysfunction ada
Dahulu mata kanan perbaikan
- HT (+) dan kiri rujuk ke
Terkontrol, DM positif Spesialis
(-) - Tear Mata
Riwayat Penyakit meniscus
mata kanan
Keluarga
dan kiri <1
- HT(-), DM (-)
Riwayat Sosial
Ekonomi - Perempuan, - Perempuan,
- Membantu suami 54 th 54 th
bekerja sebagai - Paparan - Paparan sinar 2.1 OD
tukang sampah. sinar matahari Pterygium
- Sering terkena matahari - OD grade II & OS
panas matahari - Fibrovascul Fibrovascular pterygium
- Keluhan pasien ar injection injection grade I
muncul setelah kanan sampai
bekerja sampai limbus
- Pasien tidak limbus kornea
menggunakan kornea dan - OS
kiri <2mm Fibrovascular
pelindung ketika
dari limbus injection
bekerja
 - Riwayat mengucek kornea <2mm dari
mata karena limbus
terkena debu kornea
Riwayat Alergi obat :
(-)
Riwayat Alergi
makanan :
(-)
Pemeriksaan fisik
GCS : 456
KU: Baik, compos
mentis
Vital sign :
 Tensi: tde
 N: tde
 RR: tde
 Suhu: tde
 SpO2: tde

Status Generalis
GCS 456
K/L:
 a/i/c/d: -/-/-/-
 Leher: dbn
Thorax
 Paru : tde
 Jantung : tde

Abdomen: tde
Ekstremitas: akral
hangat +/+

Status Oftalmologis

Segmen anterior
Palpebra
- OD : Hiperemi
(-), edema (-),
ptosis (-),
Lagoptalmus (-)
- OS : Hiperemi
(-), edema (-),
ptosis (-),
Lagoptalmus (-)
Konjungtiva
- OD : Keruh, CI
(+), PCI (-),
Fibrovascular
injection (+)
sampai limbus
kornea
- OS : Keruh, CI
(+), PCI (-),
Fibrovascular
injection (+) <2
mm dari limbus
Kornea
- OD : Jernih
- OS : Jernih
COA
- OD : Jernih dan
dalam
- OS : Jernih dan
dalam
Iris
- OD : Warna
coklat
- OS : Warna
coklat
Pupil
- OD : Bulat
isokor 3mm,
Reflek cahaya
(+)
- OS : Bulat
isokor 3mm,
Reflek cahaya
(+)
Lensa
- OD : Jernih
- OS : Jernih
Tonometri
OD : 20,6 mmHg
OS : 20,6 mmHg
Funduscopy
OD :
- Fundus reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil N. II :
Berbatas jelas
- Pembuluh darah :
arteri vena dalam
batas normal
- Retina : Orange
- Makula : reflek
fovea (+)
OS :
- Fundus reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil N. II :
 Berbatas jelas
- Pembuluh darah :
arteri vena dalam
batas normal
- Retina : Orange
- Makula : reflek
fovea (+)

Pemeriksaan
tambahan :
Gerak bola mata
Tidak dilakukan
Konfrontasi
Tidak dilakukan
Ishihara
Tidak dilakukan
Schirmer test
Tidak dilakukan
Fluorescent
Tidak dilakukan
Meiboman gland
dysfunction
OD : (+)
OS : (+)
Tear Meniscus
OD : <1
OS : <1
Hasil pemeriksaan
penunjang
Tidak ada data