RESUME KEPERAWATAN POLIKLINIK

A. Judul Resume

Laporan resume Keperawatan Medikal Bedah pada Ny.E dengan gangguan sistem
penglihatan dengan diganosa medis OS Katarak
B. Identitas Mahasiswa

Nama : Rabiyatul Awaliyah

NIM 70900123013

Kelompok :A

Ruangan praktek : Poli Mata

C. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 47 tahun

No.RM 616504

Diagnose medis : Katarak Komplikata

Tanggal pengkajian : 23 November 2023

D. Keluhan Utama

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh penglihatan kabur pada mata kanan, mata berair
(+), dan mata merah (-)

2. Riwayat Keluhan : Pasien mengatakan matanya terkena serpihan kayu

E. Pengakajian Fisik

1. Tingkat Kesadaran : Composmentis, GCS E4 M6V5

2. Kondisi Umum : Sakit ringan

3. Keadaan kulit : Warna kulit kecoklatan, gatal (-), luka (-)

F. Pemeriksaan fisik Mata

1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

2. Edema kelopak mata : Tidak ada edema pada kedua kelopak mata

3. Ptosis : Tidak ada ptosis pada kedua mata

4. Sklera : Berwana putih pada kedua mata

5. Konjungtiva : Merah muda (normal) pada kedua mata

6. Kornea : Tampak warna abu-abu pada kornea mata kanan

7. Kelenjar lakrimal : Tidak teraba adanya benjolan kelenjar lakirimal pada kedua mata

8. Ukuran pupil : Isokor kiri dan kanan

9. Ketajaman penglihatan : VOS : 20/70 VOD :20/200

10. Lapang pandang : Mata kanan tidak dapat menjangkau lateral (sudut mata)

11. Nistagmus : Tidak ada nistagmus pada kedua mata

12. Refleks kornea : Kedua mata berkedip normal ketika diberi rangsangan

G. Pemeriksaan Penunjang:

- Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

H. Terapi Farmakologis

- Ciprofloxacin 500 mg/2x1/oral

- Methylprednisolon 4 mg/2x1/oral

- Meloxicam 5 mg/2x1/oral

- Optiflox tetes mata 5 ml/1 tetes/jam

- Cendo posop minidose 0,6 ml

 DATA FOKUS
Hari/ Data Masalah
Tanggal Keperawatan
Kamis, 23 DS: Gangguan
November 2023  Pasien mengeluh penglihatan kabur pada persepsi sensori
mata kanan
 Mata berair (+)
 Pasien mengatakan matanya terkena
serpihan kayu

DO:
 Ketajaman penglihatan :
VOS : 20/70 VVOD : 20/200
 Tampak warna abu-abu pada kornea mata
kanan
 Mata kanan tidak dapat menjangkau lateral
(sudut mata)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan dibuktikan dengan:

DS:
- Pasien mengeluh penglihatan kabur pada mata kanan
- Mata berair (+)
- Pasien mengatakan matanya terkena serpihan kayu
DO:
- Ketajaman penglihatan : VOS : 20/70 VOD : 20/200
- Tampak warna abu-abu pada kornea mata kanan
- Mata kanan tidak dapat menjangkau lateral (sudut mata)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan intervensi 1x24 Minimalisasi
berhubungan dengan jam diharapkan pasien bersedia Rangsangan (I.08241
gangguan penglihatan untuk dilakukan tindakan operasi Observasi Observasi
dibuktikan dengan: katarak pada mata kirinya - Periksa status mental, - Untuk mengetahui status
DS: status sensori dan tingkat mental, status sensori dan
- Pasien mengeluh kenyamanan tingkat kenyamanan
penglihatan kabur pada Terapeutik Terapeutik
mata kanan - Diskusikan tingkat toleransi - Untuk mengatur dan
- Mata berair (+) terhadap beban sensori meminimalisasi rangsangan
- Pasien mengatakan (mis. bising, terlalu terang)
matanya terkena Edukasi Edukasi
serpihan kayu - Health education tentang - Agar tidak memicu
DO: pentingnya penanganan terjadinya komplikasi pada
- Ketajaman penglihatan: tindakan operasi katarak mata
VOS: 20/70 Kolaborasi Kolaborasi
VOD : 20/200 - Kolaborasi dalam - Untuk kolaborasi dalam
- Tampak warna abu-abu prosedur/tindakan operasi prosedur/tindakan operasi
pada kornea mata kanan - Kolaborasi pemberian obat - Untuk mengurangi atau
- Mata kanan tidak dapat yang mempengaruhi meminimalisasi rangsangan.
menjangkau lateral persepsi stimulus.
(sudut mata)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
1. Gangguan persepsi sensori Senin, 23 November Minimalisasi Rangsangan (I.08241) Rabiyatul
berhubungan dengan gangguan 2023 Observasi Awaliyah

penglihatan dibuktikan dengan: 11.00 WITA - Periksa status mental, status sensori dan tingkat
kenyamanan
DS:
Hasil: Pasien mengeluh penglihatannya kabur pada mata
 Pasien mengeluh penglihatan kanan
kabur pada mata kanan Terapeutik

 Mata berair (+) 11.05 WITA - Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori
Hasil: Pasien mengatakan mata kanan berair
 Pasien mengatakan matanya
terkena serpihan kayu Edukasi
DO: 11.15 WITA - Health education tentang pentingnya penanganan
tindakan operasi katarak
 Ketajaman penglihatan :
Hasil: Pasien mengerti yang disampaikan
VOS : 20/70
VOD : 20/200 Kolaborasi
11.15 WITA
 Tampak warna abu-abu pada - Kolaborasi dalam prosedur/tindakan operasi
kornea mata kanan Hasil: Rencana tindakan Op Katarak pada mata kanan
11.20 WITA - Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
 Mata kanan tidak dapat
persepsi stimulus
menjangkau lateral (sudut
Hasil:
mata)
 Ciprofloxacin 500 mg/2x1/oral
 Methylprednisolon 4 mg/2x1/oral
 Meloxicam 5 mg/2x1/oral
 Optiflox tetes mata 5 ml/1 tetes/jam
 Cendo posop minidose 0,6 ml
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Hari/Tgl/Jam Evaluasi Nama Jelas

1. Gangguan persepsi sensori Senin, 23 S: Rabiyatul Awaliyah

berhubungan dengan November 2023 - Pasien mengeluh penglihatan kabur pada mata

gangguan penglihatan 14.00 WITA kanan

O:
dibuktikan dengan:
- Tampak adanya warna abu- abu pada kornea
DS:
mata kiri
 Pasien mengeluh
A:
penglihatan kabur pada
- Masalah belum teratasi
mata kanan P:
 Mata berair (+) - Pertahankan intervensi
 Pasien mengatakan
matanya terkena
serpihan kayu
DO:
 Ketajaman penglihatan:
VOS : 20/70
VOD : 20/200
 Tampak warna abu-abu
pada kornea mata kanan
 Mata kanan tidak
dapat menjangkau
lateral (sudut mata)