ASKEP Minggu 1 (TBI) - Rabiyatul Awaliyah
ASKEP Minggu 1 (TBI) - Rabiyatul Awaliyah
OLEH
RABIYATUL AWALIYAH
70900123013
CI INSTITUSI CI LAHAN
( ) ( )
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : An.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 11 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Pare-Pare
No. CM : 01056708
Diagnostik Medis : TBI (Traumatic Brain Injury)
Tgl masuk RS : Selasa, 10 Oktober 2023
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sirkulasi DO :
- Vital sign:
TD : 97/59 mmHg
N : 63 x/i
S : 36,7oC
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region
frontoparietotemporal sinistra yang
menyempitkan vertikel lateralis sisnistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region
frontoparietotemporal sinistra
DS:
- Keluarga klien mengatakan bahwa
seminggu yang lalu pasien jatuh dan
kepalanya terbentur
Integritas Ego -
Pertumbuhan Dan -
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial -
Lingkungan Keamanan Dan
Proteksi
ANALISA DATA
No Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) dibuktikan dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri dikepala bagian kiri
- Keluarga klien mengatakan bahwa seminggu yang lalu pasien jatuh dan kepalanya
terbentur
DO:
- Vital sign:
TD : 97/59 mmHg
P : 20 x/i
N : 63 x/i
S : 36,7oC
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena benturan dikepala 1 minggu yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala dibuktikan
dengan faktor risiko:
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region frontontoparietotemporal sinistra yang menyempitkan
vertikel lateralis sinistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region frontoparietotemporal sinistra
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi:
agen pencedera fisik (trauma) intervensi selama 2x24 jam (1.08238) 2. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan: maka tingkat nyeri Observasi: lokasi, karakteristik,
DS: menurun dengan kriteria 1. Identifikasi durasi, frekuensi,
- Klien mengeluh nyeri dikepala hasil: karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
bagian kiri - Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, nyeri yang dirasakan
- Keluarga klien mengatakan intensitas nyeri oleh klien
bahwa seminggu yang lalu 2. Identifikasi faktor 3. Agar dapat
pasien jatuh dan kepalanya yang memperberat dan meminimalisir nyeri
terbentur memperingan nyeri yang di rasakan
DO: Terapeutik: Terapeutik:
- PQRST 1. Berikan teknik 1. Untuk mengalihkan
P : Nyeri disebabkan karena nonfarmakologis dan menurunkan rasa
benturan dikepala 1 minggu untuk mengurangi rasa nyeri
yang lalu nyeri (misal terapi Edukasi:
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk relaksasi napas dalam) 1. Keluarga mampu
R : Nyeri dikepala sebelah kiri Edukasi: mandiri dalam
S : Skala nyeri 3 (NRS) 1. Jelaskan kepada meredakan nyeri
T : Nyeri hilang timbul keluarga stretegi 2. Keluaga dan pasien
meredakan nyeri mampu
2. Ajarkan teknik mengimplementasikan
nonfarmakolgis untuk startegi meredakan
mengurangi rasa nyeri nyeri secara mandiri.
kepada keluarga. Kolaborasi:
Kolaborasi 1. Sebagai terapi
1. Kolaborasi pemberian farmakologis untuk
obat ketorolac meredakan nyeri
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Observasi:
berhubungan dengan cedera kepala intervensi selama 2x24 jam Intrakranial (1.06198) 1. Agar dapat
dibuktikan dengan faktor risiko: maka perfusi serebral Observasi: meminimalisir
- Vital sign: meningkat dengan kriteria 1. Monitor tanda/gejala terjadinya peningkatan
TD : 97/59 mmHg hasil : peningkatan TIK tekanan intracranial
P : 20 x/i - Sakit kepala menurun (misalnya: tekanan Terapeutik:
N : 63 x/i - Reflex saraf membaik darah meningkat, Membantu kestabilan
S : 36,7oC tekanan nadi melebar, hemodinamik
- Fraktur os temporalis sinistra bradikardia, pola 2. Untuk tetap
- Epidural hematoma region napas ireguler, mempertahankan suhu
frontontoparietotemporal kesadaran menurun) otak dalam nilai
sinistra yang menyempitkan normal
vertikel lateralis sinistra Terapeutik:
- Kontusio cerebri lobus 1. Berikan posisi semi
temporalis sinistra fowler
- Multihematosinus 2. Pertahankan suhu
- Subgaleal hematoma region tubuh normal
frontoparietotemporal sinistra
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif Selasa Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 10 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 17.30 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 100/70 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 21 x/i
menyempitkan vertikel lateralis N : 79 x/i
sinistra S : 36,8oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 18.00 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler tetapi masih
frontoparietotemporal sinistra merasakan pusing
18.00 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,8oC
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif Rabu Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 11 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 12.00 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 95/70 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 19 x/i
menyempitkan vertikel lateralis N : 83 x/i
sinistra S : 36,6oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 12.30 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler secara perlahan
frontoparietotemporal sinistra 12.30 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,6oC
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif Kamis Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 12 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 17.00 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 97/73 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 20 x/i
menyempitkan vertikel lateralis N : 80 x/i
sinistra S : 36,6oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 18.00 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler
frontoparietotemporal sinistra 18.00 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,6oC
EVALUASI KEPERAWATAN
2. Risiko perfusi serebral tidak Kamis S : Klien tampak lemah dan Rabiyatul Awaliyah
efektif berhubungan dengan 12 Oktober 2023 jarang berbicara
cedera kepala dibuktikan dengan 21.00 WITA O : Nilai vital sign:
faktor risiko: TD : 97/73 mmHg
- Vital sign: P : 20 x/i
TD : 97/59 mmHg N : 80 x/i
P : 20 x/i S : 36,6oC
N : 63 x/i A : Masalah risiko perfusi
S : 36,7oC serebral tidak efektif belum
- Fraktur os temporalis teratasi
sinistra P : Lanjutkan intervensi
- Epidural hematoma region
frontontoparietotemporal Pemantauan Tekanan
sinistra yang menyempitkan Intrakranial (1.06198)
vertikel lateralis sinistra Observasi:
- Kontusio cerebri lobus - Monitor tanda/gejala
temporalis sinistra peningkatan TIK (misalnya:
- Multihematosinus tekanan darah meningkat,
- Subgaleal hematoma region tekanan nadi melebar,
frontoparietotemporal bradikardia, pola napas
sinistra ireguler, kesadaran menurun)
Terapeutik:
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh
normal