Nama DM : Muhammad Arfan Umar | 201920401011162 | B33

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N Tanggal Periksa : 19 Juli 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Surabaya
Usia : 45 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF DATA- CLUE AND PROBLEM INITIAL DI- PLANNING

BASE CUE LIST AGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. N,45 tahun Ny. N, 45 tahun 1. Pterygium 1. OD Ptery- - - Rujuk ke - Darah lengkap - Menjelaskan
KU : Mata kanan sering - Mata kanan gium Grade III Spesialis - Gula darah kepada pasien
merah. sering merah Mata untuk - Keluhan mengenai penya it
satu tahun ter- Surgi- - Visus pasien
RPS : 2.
akhir disertai 2. OS cal - Rekurensi - Menjelaskan
- Mata kanan sering merah Pinguekula Pinguekula -
gatal dan tidak intervent kepada pasien
dirasakan sejak satu tahun
nyaman saat ion mengenai planning
terakhir
terkena mata- diagnosis dan ter-
- Mata kanan terdapat sela- 3. OD Dry Eye
hari 3. Dry Eye api yang akan di-
put berbentuk segitiga Syndrome - Schirmer
- Mata kanan Syndrome lakukan
sudah bertahun tahun test
terdapat sela- - Menjelaskan
- Mata kiri terdapat massa - Tear break
put segitiga su- kepada pasien
berbentuk bulat kecil up time - Cendo ly-
dah bertahun tentang prognosis
sudah muncul tahunan teers eye
tahun dan resiko kekam-
- Kena matahari kadang drops 15 ml,
- Visus : OD buhan
terasa tidak nyaman sehari 4 tetes
6/7, OS 6/6 - Menjelaskan
- Mata merah (+), gatal kepada pasien un-
- Kornea : (OD)
(+), nyeri (-) tuk menghindari
Jaringan fi-
- Penglihatan menurun brovaskuler faktor resiko
mata kanan (+) berbentuk se- - Menjelaskan
- Tidak menggunakan ka- gitiga sudah kepada pasien agar
camata baca melewati lim- meneteskan
RPD : bus >2mm. artificial tears yang
- Sakit mata sebelumnya (OS) benjolan diberikan jika
(-) bulat mata terasa tidak
- Sakit seperti ini (-) kekuningan. nyaman
- HT (-)
- DM (-)
RPK :
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Sakit seperti ini (-)
RPsos :
- Ibu rumah tangga yang
sering keluar rumah un-
tuk mengantar anak
sekolah dan berbelanja
di pasar.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran :
compos mentis
Vital Sign :
- Tensi : 130 / 90
mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
- RR : 20 kali / menit
- Suhu : 36,5 ℃
Kepala / Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Mata :
- Visus : OD 6/7 OS 6/6
- Koreksi : Pinhole tetap
- Adisi : -
- Gerak bola mata : baik
segala arah
- Kelopak mata : dbn +/+
- Konjungtiva : injeksi +/-
- Kornea : jaringan fi-
brovaskular berbentuk se-
gitiga sudah melewati lim-
bus >2mm (OD)
- TIO : dbn
- Lapang pandang : dbn
T
h
o
r
a
x

d
b
n

A
b
d
o
m
e
n

d
b
n

E
k
s
t
r
e
m
i
t
a
s

d
b
n
benjolan bulat .
kekuningan(OS)
- Bilik mata depan :
dalam +/+
- Pupil : Isokor +/+
- Iris : reguler +/+, sine-
kia -/-
- Lensa : jernih +/+

Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn