Nama : Rahma Sabila Rindradi

Stase : Mata RS Haji Surabaya

NIM : 201720401011126

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 17 Desember 2018
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Usia : 69 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. S, Perempuan, -Ny. S, 1. ODS 1. ODS Sindroma - Tear Film - Cendo lyteers - Keluhan Pasien - Menjelaskan
69 th Perempuan, 69 th Sindrom Mata Kering Break Up eye drop 4x1 - KetajamanVisus kepada pasien
a Mata 2. ODS Time tetes perhari - Segmen anterior agar rutin
KU: kedua mata kering Anamnesis Kering Astigmatisma - Pemulasan - Kacamata - Segmen menggunakan
- Kedua mata 2. ODS Miktus fluorescein posterior obat tetes mata
RPS: kering, Astigmat atau Bengal - Schirmer test yang
- Pasien datang ke poli mata mengganjal, isma Rose mengandung air
dengan keluhan kedua mata berpasir dan Miktus mata buatan
kering dirasakan sudah ±1 berair untuk
bulan. - Kacamata mengurangi
- Pasien juga mengeluh sudah tidak enak keluhan mata
kedua mata terasa seperti dipakai melihat keringnya
mengganjal, berpasir dan jauh dan dekat - Menjelaskan
berair, rasa pedih (-), perih kepada pasien
(-). Pemeriksaan untuk terus
- Selain itu, pasien - VOD: 0,1 cc menggunakan
mengeluhkan kacamata S+1.50 C-2.50 kacamata
sudah tidak enak untuk A100o1,0 kecuali mandi
dipakai melihat jauh - VOS: 0,1 cc dan tidur, selain
maupun dekat. Pasien sudah S+1.00 C-2.00 bertujuan untuk
menggunakan kacamata A90o membantu
sejak 10 tahun, dan terakhir penglihatan
kontrol kacamata 2 tahun - Schirmer Test pasien, kacamata
yang lalu. OD : 9 mm juga dapat
- Kedua mata tidak merah, OS : 7 mm mengurangi
seperti melihat kabut (+), evaporasi dari
silau (+), melihat bayangan air mata.
hitam melayang-layang (-), - Menjelaskan
jalan nabrak-nabrak (-). kepada pasien
mengenai visual
hygiene, yaitu
RPD: beristirahat
- DM (+) 15 tahun, rutin setiap 30 menit
kontrol 1 bulan sekali dan setelah membaca
mengonsumsi glibenclamid atau bekerja
serta metformin. pada jarak dekat
- HT (-) dengan melihat
keluar jendela,
RPK: membaca di
- mengalami sakit yang tempat yang
sama (-) terang, membaca
- HT (-) dalam posisi
- DM (+) duduk tegak
yang nyaman,
RPSos: Aktivitas pasien jarak membaca
sehari-hari banyak di rumah yang baik
sepanjang
Pemeriksaan: lengan dan siku,
rutin
Pemeriksaan Visus: berolahraga,
- VOD: 0,1 cc S+1.50 C- membatasi
2.50 A100o1,0 melihat televisi
- VOS: 0,1 cc S+1.00 C- dan
2.00 A90o menggunakan
telefon
Ukuran Kacamata Lama: genggam.
OD: S+1.00 C-2.00 A120o -
OS: S+0.75 C-1.50 A100o

Tekanan Intra Okuli:

OD: 17,3 mmHg
OS: 17,3 mmHg

Pergerakan Bola Mata

 ODS : Bisa Semua Arah

Segmen Anterior:
ODS:
a. Palpebra:
hiperemi (-), inflamasi(-).
b. Konjungtiva:
edema (-), hiperemi (-),
perdarahan (-)
c. Kornea:
jernih (+)
d. BMD:
jernih (+), dalam (+)
e. Iris:
regular, warna coklat
f. Pupil:
bulat, isokor RCL/RCTL
+/+
g. Lensa: kesan jernih (+)

Segmen Posterior:
OD:
a. Fundus Reflex: (+)
b. Papil Nervus II:
batas tegas, warna normal,
CDR 0,3
c. Retina:
perdarahan (-), eksudat (-),
flame shape (-),
mikroaneurisma (-)
d. Vaskuler: a/v = 2/3, av
crossing (-), bayonet sign (-)
e. Makula: Reflex fovea (+),
edema makula (-)
f. Vitreous: Jernih

OS:
a. Fundus Reflex: (+)
b. Papil Nervus II:
batas tegas, warna normal,
CDR 0,3
c. Retina:
perdarahan (-), eksudat (-),
flame shape (-),
mikroaneurisma (-)
d. Vaskuler: a/v = 2/3, av
crossing (-), bayonet sign (-)
e. Makula: Reflex fovea (+),
edema makula (-)
f. Vitreous: Jernih

Pemeriksaan Lainnya :
Schirmer Test :
OD : 9 mm
OS : 7 mm