POMR STASE ILMU PENYAKIT MATA

NAMA : SHASKIA RAFSANJANI MIFTAH

NIM/KELOMPO : 201910401011002/ D32
K
RS : RSU HAJI SURABAYA
UNIVERSITAS : UMM
Initial Planning
Summary Of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : -Perempuan/ 63 1. Sindroma 1.1 ODS - -Cendo - Keluhan - Menjelaskan
Nama: Ny. K tahun Mata Kering Sindroma lyteers eye - Segmen kepada pasien
Jenis Kelamin: Perempuan -Mata putih, Mata drops 4 x 1 Anterior bahwa keluhan
Umur: 63 tahun tidak ada Kering tetes ODS - Produksi mata berair dan
Alamat: Gubeng Kertajaya, Surabaya riwayat mata air mata keluar kotoran
Suku: Jawa merah dengan test dapat disebabkan
Agama: Islam -Kedua mata schirmer oleh produksi air
Tanggal Periksa: 3 Februari 2019 berair/ nrocoh mata berkurang
Anamnesis : -Kadang atau disebut juga
1. Keluhan Utama: kedua mata berair disertai sindroma mata
dan keluar kotoran kotoran dan kering
2. RPS: pasien datang ke poliklinik gatal - Menjelaskan
mata RSU Haji Surabaya dengan -Tes schirmer kepada pasien
keluhan mata berair pada kedua OD: 0 mm bahwa pemberian
mata tanpa disertai mata merah. OS: 2 mm obat tetes cendo
Mata berair dirasa sejak 2 bulan lyteers merupakan
disertai keluar kotoran kadang- artificial tears
kadang. Pasien mengatakan untuk memberi
terkadang disertai gatal dan kenyamananpada
 POMR STASE ILMU PENYAKIT MATA
nrocoh. Selain itu paien juga mata dn mencegah
mengeluh kabur perlahan sejak 3 komplikasi
tahun ini, silau jika terkena cahaya sindroma mata
terang, kabur saat melihat benda kering
dekat dan jauh. Sering menabrak - Menginformasikan
benda sekitar (-). Terkadang nyeri agar pasien rutin
kepala jika tidak menggunakan kontrol apabila
kacamata. Melihat kabut / obat habis ataupun
bayangan hitam melayang (-) jika ada keluhan
3. RPD: untuk memantau
DM (+)  3 bulan, produksi air mata
-Perempuan, 63 2. Katarak 2.1 ODS - -Catarlent
hipertensi (+)  3 tahun, - Keluhan - Menjelaskan
tahun Senilis Katarak eye drops 4
Pernah dinyatakan katarak 2 tahun - Visus kepada pasien
-Mata putih, Insipien x 1 tetes
yang lalu - Segmen bahwa pasien
tidak ada ODS
Riwayat operasi mata (-), Anterior menderita katarak
riwayat mata
Penggunaan kacamata (+)  50 - Segmen pada kedua
merah
tahun Posterior matanya.
-ODS kabur
4. RPK: DM (+) ayah, hipertensi (-), - TIO - Menjelaskan
perlahan sejak
katarak (-), riwayat penggunaan kepada pasien
3 tahun ini
kacamata pada keluarga pasien (+) tentang obat yang
sejak.
ayah ibu diberikan, yaitu
- Pernah
5. RPSos: pasien merupakan ibu catarlent hanya
didiagnosis
rumah tangga dan kesehariannya untuk menghambat
katarak 2 tahun
di rumah progresivitas
yang lalu
 POMR STASE ILMU PENYAKIT MATA
-Silau (+) kataraknya.
Pemeriksaan Visus -Visus - Menginformasikan
Visus: VOD: 0,7f cc agar pasien rutin
VOD: 0,7f cc S+0,751.0 S+0,751.0 kontrol untuk
VOS: 0,6f cc S+0,50 C +0,75 A120 VOS: 0,6f cc memeriksa
1.0 S+0,50 C progresivitas dari
ADD: + 3.00 +0,75 A120 kekeruhan lensa.
PD: 61/59 1.0 - Memberi informasi
ADD: + 3.00, kepada pasien
PD: 62/60 bahwa katarak
Pemeriksaan Tekanan Intra Okular -Segmen tidak bisa
TOD: 17,3 mmHg anterior disembuhkan
TOS: 15,9 mmHg ODS: lensa dengan obat, terapi
agak keruh pada katarak
Pergerakan Bola Mata dan iris adalah dgn
ODS: Baik Segala Arah shadow (-) pmbedahan yang
-Segmen dilakukan apabila
Pemeriksaan Segmen Anterior : posterior katarak sudah
OD Pmx OS ODS: fundus mengganggu
Edema (-), Edema (-),
reflex (+) penglihatan dalam
Hiperemi (-), Palpebr Hiperemi (-),
Rima okuli a Rima okuli melakukan
normal normal kegiatan sehari –
Hiperemi (-), Konjun Hiperemi (-),
hari.
 POMR STASE ILMU PENYAKIT MATA
Edema (-) gtiva Edema (-) - Perempuan, 63 4. ODS 4.1 ODS - -Resep - Keluhan
Jernih Kornea Jernih
Jernih, tahun Presbiopia Presbiopia kacamata - Visus
COA Jernih, Dangkal
Dangkal - Kedua mata sesuai
Reguler, Reguler, Warna
Iris
Warna Coklat Coklat kabur jika koreksi
Bulat,
Bulat, Diameter membaca
Diameter 3
3 mm, Reflex
mm, Reflex Pupil dengan jarak
Cahaya L/TL
Cahaya L/TL
(+/+)
dekat
(+/+)
Agak keruh, - Menjauhkan
Agak keruh, iris
iris Shadow Lensa
Shadow (-)
objek yang
(-)
dibacanya
Pemeriksaan Segmen Posterior :
agar terlihat
OD Pmx OS
Fundus jelas.
+ +
reflex
CDR 0,3, CDR 0,3, batas - Riwayat
batas tegas, Papil N.II tegas, warna penggunaan
warna normal normal
Perdarahan (-), Perdarahan (-),
kacamata
eksudat (-), eksudat (-), semenjak 50
mikroaneurism mikroaneurisma
tahun yang
a (-), Retina (-),
neovaskularisa neovaskularisasi
lalu.
si (-), bone (-), bone spicule -Visus
spicule (-) (-)
a/v: 2/3, AV
VOD: 0,7f cc
a/v: 2/3, AV
Vaskuler crossing S+0,751.0
crossing (-)
(-)
Reflex fovea:
VOS: 0,6f cc
Makula Reflex fovea: (+)
(+) S+0,50 C
Jernih Vitreous Jernih
Pemeriksaan Lainnya: +0,75 A120
 POMR STASE ILMU PENYAKIT MATA
AR: 1.0
OD: S +2.00 C -0,75 x 127 ADD: + 3.00,
OS : S +2.00 C -1.00 x 109 PD: 62/60

Schirmer Test:
OD: 0 mm
OS: 2 mm