POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Porong

Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 - Menjelaskan kondisi
Ny. S 68 Tahun BB: 63 kg Ny. S 68 Tahun Dispepsia Hematemesis e.c · MRS · Keluhan Pasien pasien serta
BB: 63 kg NSAID • Darah · RL iv 1 flas 500 · Vital Sign komplikasi yang
ANAMNESIS induced cc 22 tpm makro (Nadi, suhu, mungkin muncul
Lengkap
·Keluhan Utama : Nyeri perut ANAMNESIS Gastropathy · Inj Omeprazole tekanan darah, - Menjelaskan
·Epigastric pain • Pemeriksaan mengenai tindakan
·Riwayat Penyakit Sekarang DD: 40 mg Respirasi rate)
Feses yang akan dilakukan
(RPS) : dua minggu Gastritis kronis · Sucralfat 4 x 1 gr kepada pasien
➢ Nyeri perut atas tengah ·Nausea • Endoscopy p.o - Menjelaskan kepada
➢ Nafsu makan turun Vomiting · Metoclopramid 4 pasien dan keluarga
➢ Mual – muntah ·Loss of x 10 mg p.o untuk mengentikan
➢ Badan terasa lemas Appetite penggunaan obat
➢ Nyeri dirasakan hilang ·NSAID user kencing manis yang
timbul ·Makan Pedas sebelumnya diminum
➢ Nyeri perut sudah kurang ·Hiccups - Menjelaskan pasien
lebih dua minggu untuk membatasi
PEMERIKSAA
➢ Tidak ada panas penggunaan garam,
N FISIK
maksimal
➢ Darah dalam urine - penggunaan garam
➢ Badan gatal-gatal
<2 gram/hari atau
➢ Ada darah dalam muntah PEMERIKSAA setara dengan 1
➢ Konsistensi muntah cair N PENUNJANG /2sendok teh
bercampur darah - - Menjelaskan kepada
➢ Sakit kepala dan pusing pasien untuk berhenti
➢ Cegukan terus menerus merokok karena akan
·Riwayat Penyakit Dahulu berpengaruh tehadap
(RPD) : kondisi pasien
➢ Diabetes Melitus (+) - Menjelaskan kepada
➢ Hipertensi (+) pasien untuk teratur
melakukan olahraga
➢ Alergi (-)
ringan, 3 hari dalam
➢ OA
seminggu dengan
durasi 30 menit
·Riwayat Penyakit Keluarga
(RPK) : (-)
·Riwayat Penyakit Sosial : Ny. S 68 Tahun Hipertensi Hipertensi Pemeriksaan · Captopril 3 x 25 mg · Keluhan Pasien
 ➢ BAB & BAK : dbn BB : 67 Kg grade 1 tekanan darah · Vital Sign
➢ Sering makan pedas- (sphygmomano
pedas. ANAMNESIS meter)
·Riwayat Pengobatan : ·Riwayat
➢ OAINS 3 tahun untuk hipertensi
mengobati sendi genu
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAA
➢ GCS : 4 5 6 N FISIK
· Vital sign ·Hipertensi
T : 36,4°C
RR : 18 x/menit PEMERIKSAA
TD : 140/80 N PENUNJANG
N : 80 x/menit -
Ny. S 68 Tahun Hiperglikemi DM tipe II Pengukuran · Metformin 2 x 500 · Keluhan pasien
· Kepala/Leher : a gula darah
BB : 67 Kg mg p.o · Vital Sign
Anemis : (-) puasa dan gula · Glibenclamid 1 x 2,5 · GDA
Icterik : (-) darah sewaktu
ANAMNESIS mg
Pembesaran KGB : (-)
·Riwayat DM
Sianosis (-)
· Thorax :
PEMERIKSAA
Simetris N FISIK
S1S2 tunggal -
Ronkhi (-) PEMERIKSAA
Wheezing (-) N PENUNJANG
· Abdomen : ·Hiperglikemi
Flat, Supel
Bising Usus (+) dbn. Ny. S 68 Tahun Insufisiensi Chronic Kidney • Darah · MRS · Keluhan Pasien
· Ekstermitas: Edema BB : 63 Kg Renal Disease Lengkap · Infus NS 1 flas 500 · Vital Sign
tungkai cc 22 tpm makro (Nadi, suhu,
• Tes Urine
. ANAMNESIS · Enalapril 5 mg iv tekanan darah,
PEMERIKSAAN ·Nausea • Pemeriksaan · Diltiazem 1x120 mg Respirasi rate)
PENUNJANG ·Vomitus tiap GFR · Diet tinggi Kalori · UL
Hb: 13 g/dl makan (30- · DL
Leukosit: 16.100 x/mm3 ·Pruritus 35kkal/kgbb/hari);23 · Urin 24 jam
Trombosit: 353.000 45/hari kkal rendah
x/mm3 PEMERIKSAA protein 0,6
GDA: 225 mg/dl N FISIK gr/kgbb/hr (st. 2); 40
SGOT: 37 U/l · Edema gr/hari rendah garam
SGPT: 15 U/l Ekstremitas (<2gr/hari)
Ureum: 49,6 mg/dl Inferior · Metoclopramide
Kreatinin: 2,32 mg/dl · Hipertensi 4x10 mg
Sodium: 141,13 mmol/l PEMERIKSAA · Cetrizine 1x10 mg
Pottasium: 3,41 mmol/l N PENUNJANG
GFR: 25 ml/menit ·Hiperglikemi
·Hiperkeratin
·GFR turun