POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND PROBL INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE EM DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas: wanita, 40 th ● Muntah ● Hem M ● MRS  TTV ● Menjelaska
darah atem  Hematemesis  endoskopi ● O2 Nasal 2 pasien n kepada
● Keluhan Utama: muntah ● Riwayat esi et causa susp. lpm  Keluha pasien dan
mengkonsums ● Riwa Ulkus ● Infus PZ 21 n pasien keluarga
darah
i jamu yat peptikum et tpm  Output tentang
● Riwayat meng causa NSAID ● Pasang NGT dan Input penyakit
● Riwayat Penyakit hipertensi kons  Hematemesis ● Inj yang
cairan pasien
Sekarang: muntah darah ● Badan umsi et causa susp omeprazole 1  Efek diderita
3 gelas 2 jam lalu, merah lemah jamu ulkus amp samping ● Menjelaska
kehitaman bercampur ● Keringat ● Nyeri duodenum ● Inj terapi n kepada
makanan, badan lemah, dingin tekan ondansentron  pasien dan
● Tensi:80 epiga 1 amp keluarga
keringat dingin, selama
/60 striu tentang
ini mengkonsumsi jamu ● N: 135 x m faktor
untuk kesemutan di ● nyeri resiko dari
kedua kaki, seminggu tekan penyakit
minum jamu 2 x. epigastrium ● Menjelaska
● RPD: penderita positif n kepada
mempunyai riwayat ● Gda:298 pasien dan
● HBA1C 9,2 keluarga
darah tinggi sejak muda
● pasien
dan tidak control.  GDA tentang
● RPK: HT (-) 298  Diabetes  gula darah terapi
● Pemeriksaan fisik  HBA1 puasa - Metformin ● Menjelaska
Melitus
T: 80/60 N: 135 x menit C 9,2 500 mg 3 x1 n kepada
 gula darah
% sebelum pasien dan
lemah, rr 34 x / menit, 2 jam post
makan keluarga
suhu: 36,8, gcs 456  Kedua prandial
kaki pasien efek
tampak sakit
kesem samping
● Anemis – dari terapi
utan
● Leher: jvp R+ 3 cm h20
pada posisi 90 derajat
● Jantung
● Kanan: sternal line dex
● Kiri: ics 5
● S1s2 tunggal, murmur  Hipo
tensi  Syok  dara  Loading PZ
negative
 Bada hipovolemik h 1 L/1 jam
● Paru simetris, n leng  Vasokonstri
hemitrohax dex sin tidak lema kap ktor: NE
teringgal h pump s/d
● Fremitus simetris  Diap 300 nano
● Perkusi dex sin sonor hores
● Abdomen: dinding perut is
supel, nyeri tekan  Hem
atem
epigastrium positif
esis
● Hepar dan limpa tidak  N:
teraba 135
● Sifting dullness – x
● Bu + normal
● Ekstremitas edema -,
ekimosis-
● Lab: hb 11,8
● Leu: 7500
● Tromb: 298.000
● Eri: 6.500.000
● Led:60
● Gda:298
● Ureum: 23
● Creatinin: 0,8
● Hba1c:9,2
o