Summary of data base

Clue n cue

- Laki_laki
- 60 thn
- Batuk
darah
- Dispneu
- Nyeri
dada
- Demam
KU: batuk darah
- Stem
RPS :
fremitus
o Pasien datang
dex
kiriman UGD
meningkt
dengan batuk
- Perkusi
sejak pukul
redup
20.00 (02-01pada
2014) keluar
hemithora
darah merah
x dextra
segar (+), dahak
- Ronkhi
(-) sesak (+) nyeri
(+)
dada (+) pusing
- Pernfasan
mbliyur (-),
bronkove
sebelumnya tidak
sikuler
pernah batuk
seperti ini,
- Laki laki
demam (+)
- 60 thn
R/pengobatan(-)
- GDA
o RPD :
259mg/dl
- Tidak pernah
- riw DM 4
mengeluh sakit
thn yll
seperti ini
sebelumnya
Nama : Tn. Warji
Usia : 60 thn
Alamat : Barmanik,
Perak Jombang
MRS : 03/01/2014
Tgl pemeriksaan :
05/01/14

Problem list
-

Initial Dx

Dispneu
Batuk
Febris
nyeri dada

1. Susp.
Pneumonia
dd TB

hiperglikemi

DM tipe 2

Planning
Dx
- DL
-Foto
thorax
- BTA
-pengecatan
/ Kultur
sputum
- PCR

Cek GDA
GD2jpp
GD Puasa

Tx
Mx
O2 nasal kanul 2
- Batuk
dan
l/menit
klinis
Inf RL 1500 ml/hr
lain
Codein 3x20 mg
Vital
Inj .Ceftriakson 2x1
sign
gr
respon
Parasetamol 3x1 tab
terapi
Diet TKTP
- hasil
pemeri
ksaan
radiolo
gi dan
laborat
orium

Ex
- Informasika
n kepada
pasien
tentang dx,
pemeriksaa
n
penunjang,
dan tx
- Kepatuhan
pengobatan
- Evaluasi
rutin
kemajuan
pengobatan

- mx
tanda
hiperglik
emia
- vs
- respon
terapi

- Informasika
n kepada
pasien
tentang dx,
pemeriksaa
n
penunjang,
dan tx

3X18 Unit

Asma (-)
HT (-)
DM (+)sejak 4
thn yll
RPK :
- Tidak ada
anggota keluarga
yang menderita
batuk
Riwayat
kontak dengan
pasien TB (-)
RPS : perokok
aktif +
1bungkus /hari
KU : lemah
Kesadaran: CM
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 86x/menit
RR: 28 x/menit.
T ax: 37,9 0C
K/L : A-/I-/C-/D+
Thorax :
Paru :
I: simetris(+), retraksi
(-)
P:stem fremitus kanan
meningkat, kiri
normal
P: sonor /sonor
redup /sonor

- Kepatuhan
pengobatan
- Evaluasi
rutin
kemajuan
pengobatan

redup/sonor
A: v / v
bv / v
bv / v
rh +/- wh -/+/-/+/-/Cor :
S1S2 tunggal, gallop
(-), murmur (-)
GDA : 259mg/dl