Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. F
Usia : 57 tahun
Summary of Database
Ny. F, 57 th
KU : panas
RPS :
- panas badan sejak 3 hari
lalu, panas sumer-sumer, menggigil (-), belum
diberi obat, tidak ada gusi berdarah, mimisan, bintik merah di badan.
berpergian ke daerah
endemic malaria
disangkal.
- Batuk (-), nyeri telan (-),
sesak (-)
- mual (+), muntah (-)
- nyeri sendi dan otot (+),
nafsu makan menurun,
badan terasa lemas
semenjak sakit
- BAK berwarna kuning
seperti teh, tidak ada nyeri saat berkemih, BAK
750c/hari, belum BAB
sejak 1 minggu lalu
RPD :
- DM (-), HT (-), Riw
Penyakit Kuning (-), Riw Peny. Jantung (-)
RPK : DM (-), HT (-), riw
penyakit jantung (-).

Tanggal Masuk : 7 November 2016

Jam Masuk
: 23.00 WIB
No. Ruangan : 4C / C3
Clue and Cue

Problem List

Ny. F, 57 th
Febris
Nausea
Anoreksia
Atrhalgia
Mialgia
Ikterik
Obstipasi
Nyeri tekan
hipokondrium
dextra
BAK seperti teh
Hepatomegali

1. Febris
dengan
ikterik

Ny. F, 57 th
Malaise
Konjunctiva
anemis
Ikterik
Anemia
normokrom
makrositik
Hb : 5,3 g/dl
Tromb : 9.000
/mm3
HCT : 16,7%
MCV : 103.1
MCH : 31,5
MCHC : 35,1
Hapusan darah
tepi : anemia
normokrom

2. Anemia
normokrom
makrositik

Initial Diagnosis
Susp. hepatititis
viral akut dd
Susp.cholelithias
is

Diagnose
SGOT
SGPT
HbsAg
Anti HAV
Anti HCV
Bilirubin
direct,
indirect,
total
USG
Abdomen

Susp. anemia
- Hitung
hemolitik dd
retikulosit
susp. anemia
- Kadar serum
megaloblastik
B12
ec. def. Asam
- Kadar serum
folat
asam folat
Dd anemia
megaloblastik
e.c def. Vit. B12

Planning
Theraphy
Monitoring
- Keluhan pasien
MRS
Inf Asering 21 - Vital sign
- Darah lengkap
tpm
Diet hati I
(40kkal/kgB
B, protein
1,0-1,2
g/kgBB)
Inj.
Ondansentron
2x4mg iv
Tranfusi PRC 3
kolf

Education
Menjelaskan
kepada keluarga
pasien
mengenai:
1.Kondisi pasien
2.Tindakan yang
akan dilakukan
3. Makanan
yang seharusnya
di konsumsi
4. menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi
dari
penyakitnya

RSos :
-

Aktivitas sehari-hari
berjualan kue
minum jamu (+) 5 th
konsumsi obat anti
nyeri (-)
sering terlambat
makan, makan 12x/hari
suka makan makanan
bersantan dan gorenggorengan

Pemeriksaan Fisik:
- KU : lemah
- GCS : 4,5,6
- Vital sign :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 82x/mnt, teraba
lemah
- RR : 20x/mnt
- S : 37,1C
Head to toe :
Kepala/Leher :
I : a/i/c/d +/+/-/-, faring dbn,
tonsil dbn, lidah bersih
P : Pembesaran KGB (-),
JVP N
Thorax :
I : bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada
simetris, spider nevi (-)
P : ekspansi simetris, iktus
di ICS V MCL S
P : Sonor, batas jantung
kanan parasternaline D
ICS IV, batas jantung kiri
di MCL S ICS V,
punggung jantung di ICS
3.

(polikromatosis
+) anisositosis
dengan
trombositopenia

A : ves/Ves, Ronkhi - | -,
Wheezing (-), S1 S2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
I : datar, caput medusae (-),
vena colateral (-), umbilicus
menonjol (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan hipokondria
dextra, Hepar teraba 2 cm
dibawah arcus costae, teraba
lunak, nyeri tekan (+), tepi
tajam, permukaan rata, lien
ttb, ginjal ttb, murphy Sign
(-)
P : tympani, Traube space
sonor, nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas :
- Edema (-), akral
hangat,turgor baik CRT <
2 detik, eritema palmaris
(-)
Pemeriksaan Penunjang :
- Hb : 5,3 g/dl
- Leu : 7.030/mm3
- Tromb : 9.000 /mm3
- HCT : 16,7%
- MCV : 103.1
- MCH : 31,5
- MCHC : 35,1
- Lab lainnya
- GDA 132 mg/dl
- Cr : 1.0
- Kalium : 4,4
mmol/L
- Na : 128 mmol/L
- Cl : 96 mmol/L
- Serum Iron : 184
- TIBC : 214
- Hapusan darah tepi :
Anemia normokrom

anisositosis disertai
trombositopenia