P Bagian
Nama dokter :
Problem Hypoth esis CHF dengan Nyha III
no. RM
Mecha nisme Di bawah (tabel) More Info
: 0000001
Dont Know Gambaran EKG CHF Learning Issues Di bawah (tabel) Problem Solving
Bp.aji
45th
Darah rutin: Hb = 11,7 Ht = 39% Leukosit = 9600 Trombosit = 193.000 LED = 12 (1 jam) ; 21 (2 jam)
Keluhan utama: dada kiri sesak 3 bulan SMRS : dada kiri sesak, terasa nyeri, terus menerus, apabila aktifitas bertambah sesak, istirahat dan tiduran dengan bantal tinggi mengurangi sesak, tidak mengganggu aktifitas. Dan baru pertamakali memeriksakan penyakitnya. Serta batuk dengan dahak (-), darah (-). pusing disangkal, keluhan BAB & BAK disangkal, mual muntah disangkal Gejala penyerta : batuk -> sejak 3 bulan; lendir (-); darah (-) .
dada kiri sesak (+), nyeri(+), terus menerus, apabila aktifitas bertambah sesak, istirahat dan tidurandengan bantal tinggi mengurangi sesak, belum mengganggu aktifitas.
10 hari SMRS dada terasa berdebar- debar kencang 5 hari SMRS pasien merasakan batuk semakin parah , dimalam hari, tidak berdahak dan tidak disertai darah. Sudah mengkonsumsi obat batuk konidin tetapi tidak ada perbaikan. Pasien merasakan nafas bertambah parah dan mengganggu aktifitas hingga tidak masuk kerja, serta merasakan nyeri dada kiri dan menjalar hingga lengan kiri. Pasien mengkonsumsi obat warung (napsin) tetapi keluhan tidak berkurang. keluhan saat ini pasien mengeluh sesak nafas, saat bicara pasien merasa dada semakin bertambah sesak riwayat aergi obat disangkal, nafsumakan baik, demam (-), keringat dingin (-), pusing (-) RPD :
Mikro: Ureum = 33 protein = +2 kreatinin= 1,06; sedimen urin = kristal (-) glukosa (-) eritrosit penuh; 0-1
5 hari SMRS : pasien merasakan batuk semakin parah dimalam hari Sudah mengkonsumsi obat batuk (konidin) tidak ada perbaikan. serta merasakan nyeri dada kiri dan menjalar hingga lengan kiri. Pasien mengkonsumsi obat warung (napsin) tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien merasakan nafas
sebelum 3 bulan yang lalu belum pernah merasakan sakit seperti ini, ada riwayat darah tinggi ( TD terakhir 160/100 4 bulan yang lalu) sudah diberi
obat oleh dokter puskesma hanya untuk 3 hari. Penyakit jantung disangkal Penyakit kencing manis disangkal Penyakit paru disangkal Ashma disangkal Alergi obat dan makanan disangkal. RPK :
fibrilasi Foto thorax: Gambaran paru: tidak ada kelainan Gambaran jantung: kardiomegali Saran pemeriksaan penunjang ECHO cardiografi USG ginjal Trigliserit Asamurat Kolesterol CTR -
bertambah parah dan mengganggu aktifitas hingga tidak masuk kerja keluhan saat ini : pasien mengeluh sesak nafas, saat bicara pasien merasa dada semakin bertambah sesak
RPD : sebelum 3 bulan yang lalu belum pernah merasakan sakit seperti ini riwayat darah tinggi ( TD terakhir 160/100 4 bulan yang lalu) sudah diberi obat oleh dokter puskesma hanya untuk 3 hari.
Ibu juga merasakan sakit yang sama (diagnosis sakit jantung) dan sudah meninggal, kakek menderita asthma , darah tinggi , DM di keluarga disangkal. Riwayat pribadi :
Tidak merokok, tidak minum minuman keras, tidak memelihara binatang Riwayat sosek : Pasien bekerja sebagai OB, mempunnyai 2 anak (anak I sudah bekerja, anak II masih sekolah) dan agama islam, pendidikan
terakhir SD, gaji UMR. Tidak punya asuransi kesehatan Tinggal di tempat pemukiman padat rumah dan padat penduduk Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Vital sign Kepala Mata : TD HR RR Suhu BB TB BMI Kesan : : tampak sesak : komposmentis : : 125/80 mmhg : 100 x/menit : 28 x/menit : 36,5 C : 70 kg :160 cm : 27,34 (obes) : gizi lebih : mesosepal -
Pemeriksaan fisik
TD HR RR
Kepala : mesosepal
- Leher : JVP +2cm
Konjungtiva anemis (-/-) reflek pupil direk indirek (+/ edema palpebra (-) nafas cupung hidung (-), sekret (-), perdarahan (-), deformitas (-), pembesaran konka (-) deviasi septum (-) sianosis (-), perdarahan (-) katies (+) sariawan (-) tonsil : T1 / T1 kripte melebar (-) : sekret (-/-) pembesaran konka (-/) serumen (-/-)
+) - Hidung : -
- Mulut : - telinga
Pa : ictus cordis teraba, kuat angkat di ICS 6 linea mid clav sinistra 3cm medial Pe : kanan atas : ICS II linea parasternalis kanan kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri kanan bawah : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS VI linea axilaris anterior kiri A : suara jantung reguler, suara tambahan gallop Pemeriksaan penunjang Urin rutin: Mikro: Ureum = 33 protein = +2 kreatinin= 1,06 :
membran timpani intag (warna putih seperti mutiara) - Leher : reflex cahaya (+/+) jejas (-)
Pulmo
pembesaran kel tyroid (-) pembesaran kel limfe (-) deviasi trachea (-) warna seperti kulit disekitar JVP < 2
ST elevasi () V1 V6 fibrilasi
Ex : CTR >50% left ventricular dan left atrium hiperthropy Diagnosis CHF NYHA III Treatment Medikamentosa :
( diameter AP ( diameter AP < diametel L ), < diametel L ), warna sama sekitar, sternal, iktuscordis kulit warna kulit dengan seperti dengan sekitar, rertaksi sternal, iktuscordis tidak tampak,
Non medicamentosa : Kurangi konsumsi garam Jangan merokok dan jangan dekat dengan orang yang
tidak tampak, pelebaran sela pelebaran sela iga (-) iga (-)
Taktil fremitus Taktil fremitus ka = ki ka = ki Nyeri tekan(-) Pa Pe Sonor seluruh Nyeri tekan (-) lapang paru SDP vesikuler, ST (-) A Bk I Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis Sonor seluruh lapang paru SDP vesikuler, ST (-) -
sedang merokok Olahraga tidak terlalu berat dan tidak teralu ringan Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung lemak ( tinggi kolestrol ) Tirah baring dengan bantal tinggi Terapy o2
Pa
Taktil ki
Taktil fremitus
fremitus ka = ka = ki
Pe
seluruh
lapang paru
SDP (-)
SDP vesikuler,
vesikuler, ST ST (-)
jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat Pe : Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula 1-2 cm medial A : S1>S2, bising (-) - Abdomen I : - permukaan dinding abdomen datar (-) vulnus laceratum (-) vulnus ekskoriatum
simetris
bentuk
abdomen
kulit dinding perut : ikterus (-), venectasi (-) spider angioma (-) A : perilstaltik usus 10 x/menit Pe: tympani seluruh lapang abdomen Pa : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), limpa tidak teraba, asites (-)
Ekstrimitas : sianosis akral dingin klabing figer kapileri refil time R.fisiologis R.patologis Oedem Atas (-) (-) (-) <2 ( +n ) (-) (-) bawah (-) (-) (-) <2 ( +n ) (-) (+)
Mekanisme