PENYAKIT JANTUNG KORONER SKA NSTEMI + CONGESTIVE HEART FAILURE + ATRIAL FIBRIALI NFR
I. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Masuk RS
Keluar RS
No MedRek
: Tn. S.A
: 64 Tahun
: Laki-laki
: Polimak
: Kristen Protestan
: Karyawan
: SMA
: 13 April 2015
: 18 April 2015
: 40 74 22
II. Anamnesa
Heteroanamnesa
II.1
Keluhan Utama
Nyeri dada kiri
II.2
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pasien merasa nyeri dada kiri terasa hingga kebagian punggung kiri. Hal ini sudah dirasakan pasien sejak 2
minggu yang lalu. Nyeri dada disertai dengan keluhan nyeri pada ulu hati dan sesak. Nyeri pada dada kiri di rasa hilang timbul,
1 hari SMRS pasien merasa nyeri pada dada terus menerus dan tidak hilang menjalar hingga punggung kiri dan ulu hati sehingga di
bawa ke poli jantung RSUD Jayapura. Pasien juga mengatakan terkadang kalau tidur terlentang sering sesak, kalau tidur perlu
dialas beberapa bantal kurang lebih 2-3 baru merasa lebih enakan, sering terbangun ditengah malam karena sesak dengan intensitas
lebih dari 2 kali dalam seminggu, sesak dipengaruhi oleh pola cuaca yang berubah dan makanan disangkal pasien. Pasien juga
mengatakan pada saat bekerja atau beraktifitas pasien merasa cepat lelah, Rasa berdebar-debar di dada juga dirasakan pasien barubaru ini.
II.3
Riwayat Penyakit Dahulu
1
II.4
Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi dan Budaya
Pekerjaan sehari-harinya pasien bekerja sebagai kontraktor di Jayapura. pasien pernah bekerja sebagai mekanik di underground
freport.
II.5
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini dan pernah menderita sakit jantung.
II.6
Status Pra-esens
Keadaaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
Nadi (HR)
Tekanan darah
Temperatur
Pernafasan
III.
Compos Mentis
90 x / m
Berbaring 100 / 70 mmHg
Aksila : 36oC
Frekuensi : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
III.1
Kepala / leher
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB regional (-), pengukuran JVP 52 cm
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
: dalam batas normal
Rongga muilut dan tenggorokkan : dalam batas normal
III.2
Toraks
Paru
:
Depan
Kelainan dinding dada (-)
Kelaianan bentuk dada (-)
Belakang
Kelaianan bentuk
tulang belakang (-)
2
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Simetris, fusiform
Depan
Habitus astenikus, bentuk
dada (dbn), iktus cordis
terlihat
Iktus cordis teraba kuat
angkat, posisi bergeser 3
cm LMCS ICS V. Thrill
murmur (+)
Batas atas : ICS II
Batas kanan : LMS
Batas kiri : 3 cm LMCS
ICS V
Bunyi S1-S2 : ireguler
Bunyi S1 (), S2 (), S3
Belakang
Tidak ada deformitas
tulang belakang.
Suara pokok :
vesikuler
Suara tambahan : tidak
ditemukan
3.3 Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Depan
Belakang
Simetris, bentuk
cembung, kelainan kulit,
vena, umbilikus (dbn)
Superfisial : dalam batas
normal
Dalam : Hepar tidak
teraba membesar, limpa
tidak teraba membesar
Nyeri ketok (-), pekak hati
(+), pembesaran heparr
(+), shiffting dullnes (-),
teraba massa (-)
Suara bising usus : 5 x
/menit
3.4 Ekstremitas :
Akral teraba : hangat
-
3.5 Vegetatif
Makan / minum (baik melalui enteral dan parenteral), BAB/BAK (produksi urine 1500 cc / hari),
IV.
Pemeriksaan Penunjang
IV.1
Laboratorium
4
V. Resume
Pasien laki-laki 64 tahun dengan keluhan utama nyeri dada kiri sudah
dirasakan pasien sejak 2 minggu yang lalu, Nyeri dada disertai dengan
keluhan sesak dan mudah lelah saat beraktivitas. Ortopnue (+), PND (+).
pada saat bekerja atau beraktifitas pasien merasa cepat lelah, Rasa
berdebar-debar di dada juga dirasakan. Tekanan darah pada waktu masuk
100/70 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu afebris, Serta
ditunjang dengan pemeriksaan penunjang EKG dan thoraks foto PA
tampak gambaran kesan kardiomegali. Kesimpulannya diagnosa pasien
ini PJK ENSTERMI, AF NVR, CHV.
VI.
VII.
Diagnosa Kerja
PJK ENSTERMI, AF NVR, CHV.
Penatalaksanaan Saat Masuk Rumah Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VIII. Prognosa
Ad vitam
: dubia at malam
Ad functionam : dubia at malam
Ad sanationam :
IX.
Follow Up
S : sesak, nyeri dada (+) menjalar
sampai perut kanan atas mulai
berkurang
Kes: CM
TTV: TD: 120/60 mmHg, N:
124x/m, RR: 44x/m, SB: 36,70C
K/L: c.a(+/+), s.i (-/-), P>KGB(-),
o.c (-)
Paru:
I: simetris, retraksi (-), jejas (-), IC
(+)
P: vocal fremitus kesan D=S, IC
Terapi
- IVFD NaCl 500 cc :
Aminofluid 500 cc / 24
jam
- Inj Furosemid 1 x 1 amp
(i.v)
- Inj Ceftriaxone 2 x 1 g vial
(i.v) hari ke 2
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp (i.v)
- Inj Heparin 3 x 0,6 cc (3.000
iu) hari ke 2 (stop hari
ke 3)
- Lisinopril 1 x 5 mg (p.o)
advice dr.SpJP dosis
12 /03 / 2015
dinaikan 2 x 5 mg (p.o)
Spironolakton 2 x 25 mg
(p.o)
ISDN 2 x 5 mg (p.o)
Simarc 1 x 2 mg (p.o)
13 / 03 / 2015
14 / 03/ 2015
15-16/03/2015
17 03 2015
10
11
(p.o)
ISDN 3 x 5 mg tab (p.o)
Simarc 1 x 2 mg tab (p.o)
(diberikan malam)
OBH syr 3 x 1 (p.o)
Azytromicin 1 x 500 mg
(hari ke 4)
Pasien boleh pulang, obat
diteruskan ke oral dan
kembali kontrol 1 minggu
lagi ke poli Jantung.
BAB II
PEMBAHASAN
Gejala gagal jantung, sesak nafas, atau lelah bila beraktifitas, pada kondisi
kaki
- Bukti obyektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat istirahat.
Penyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokard, endokard,
perikard, pembuluh darah besar, aritmia, kelainan katup, dan gangguan irama.
Di Eropa dan Amerika disfungsi miokard paling sering terjadi akibat penyakit
jantung koroner biasanya akibat infark miokard, yang merupakan penyebab
paling sering pada usia kurang dari 75 tahun, disusul hipertensi dan diabetes.
Sedangkan di Indonesia belum ada data yang pasti. Sementara data rumah
sakit di Palembang menunjukkan hipertensi sebagai penyebab terbanyak,
disusul penyakit jantung koroner dan kelainan katup.1
Tabel 1. Etiologi Gagal Jantung2
Heart-Failure Reduce Ejection Fraction (<40%)
Penyakit arteri koroner
Non-iskemik kardiomiopati dilatasi
Infark miokard
Penyakit familial/genetik
Iskemia miokard
Penyakit infiltratif
Overload tekanan kronis
Kerusakan akibat toksin atau obat
Hipertensi
Penyakit metabolik
Penyakit katub obstruktif
Viral
Overload volume kronis
Penyakit Chagas
Penyakit katub regurgitasi
Kelainan ritme dan frekuensi
Shunt intrakardiak (kiri-ke kanan)
jantung
Shunt ekstrakardiak
Bradiaritmia kronis
Takiaritmia kronis
Heart-Failure Preserved Ejection Fraction (>40-50%)
Hipertrofi patologis
Kardiomipoati restriktif
12
Kriteria Minor
Edema tungkai bilateral
Batuk nokturnal
Sesak pada aktivitas sehari-hari
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital sebanyak 1/3
dan kapasitas maksimal sebelumnya
Takikardia (> 120 x/menit)
akibat terapi
NYHA II
13
NYHA III
keterbatasan
aktivitas
fisik
tingkatan
yang
lebih
ringan,
NYHA IV
berat,
misalnya
istirahat.
2.1.2 Anamnesa
Dari anamnesa pada pasien ini didapatkan keluhan utama sesak. Sesak
yang dirasakan pasien dipicu oleh aktivitas fisik yang membaik dengan
istirahat. Pasien juga mengeluh sesak jika tidur terlentang dan
membuatnya terbangun ditengah malam. Hal ini mengarahkan kepada
gejala sesak nafas yang berkaitan dengan penyakit jantung, yaitu dipicu
oleh
aktivitas
fisik
akibat
kegagalan
pompa
jantung
untuk
14
15
16
mengalir dari atrium kiri ke ventrikel kiri, adanya dilatasi ventrikel kiri
menyebabkan impuls apeks bergeser ke lateral, gerakan ventrikel kanan
yang meningkat menandakan hipertensi pulmoner. Sedangkan pada
auskultasi didapatkan bunyi jantung pertama (S1) melemah, splitting
bunyi jantung kedua (S2), .komponen pulmonal bunyi jantung ke dua
(P2) mengeras bila telah terjadi hipertensi pulmoner, bunyi jantung
tambahan S4 terutama pada MR akut, murmur pansistolik dengan
punctum maksimum di apeks menjalar ke lateral dan axilla. Pada MR
akut murmur terdengar pendek dan lebih halus.2
Kriteria diagnosis pada RM dari anamnesis didapatkan berdebardebar karena takikardi, fibrilasi atrium, dyspnea, takipnea, ortopnea,
riwayat reuma, dan kelemahan kronis. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan bising pansistolik pada apeks menjalar ke aksila. Pada EKG
didapatkan P-mitral, dan hipertrofi ventrikel kiri. Pada foto rongent
didapatkan pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri dan tanda-tanda
bendungan vena pulmonalis. Laboratorium pemeriksaan khusus untuk
menegakkan ada tidaknya reuma aktif, leukositosis, ASTO dan CRP.
Ekokardiografi didapatkan dilatasi atrium kiri, ventrikel kiri, gambaran
katup dan korda, derajat regurgitasi, menentukan penyebab RM. Pada
kateterisasi menentukan derajat RM, menentukan adanya penyakit
jantung koroner sebagai penyerta, angiografi koroner bila usia penderita
lebih dari 40 tahun, mengevaluasi adanya perbedaan antara temuan
klinis dan ekokardiografi.9 (buku unai)
2.2.2 Regurgitasi Aorta
Kira-kira tiga per empat pasien dengan regurgitasi aorta (RA) yang
murni atau predominan adalah laki-laki; perempuan menonjol di antara
pasien RA yang berhubungan dengan penyakit katup mitral. Pada kirakira dua per tiga pasien dengan penyakit RA ialah akibat rematik murni,
yang menyebabkan penebalan, deformasi, dan pemendekan tiap-tiap
kuspis katup dengan baikpada waktu sistolik dan penutupannya pada
waktu diastolik. Regurgitasi aorta ditentukan oleh adanya inkompetensi
17
katub aorta, dimana sebagian dari volume curah jantung dari ventrikel
kiri mengalir ke ruang ventrikel selama diastol. Penyebab regurgitasi,
seperti untuk stenosis aorta, dapat didefinisikan berdasarkan anatomi
pangkal aorta dan proses penyakit yang menyerang katup.
Pemeriksaan fisik pada RA diantaranya palpasi didapatkan denut
water hammer yang naik dengan cepat, yang kolaps secara mendadak
seraya tekanan arterial menurun dengan cepat pada waktu sistole lanjut
dan diastol (denyut Corrigan), dan pulsasi kapiler, kulit akar kuku ,
penekanan pada ujung kuku (denyut Quincke), adalah karakteristik RA
yang bebas. Pada palpasi, detak apeks menyembul dan berpindah ke
lateral dan ke bawah. Pada auskultasi dengan RA yang berat bunyi
penutup katup aorta biasanya berkurang atau tidak ada. Bunyi S 3 ialah
umum, dan kadang-kadang bunyi S4 juga dapat terdengar.7
Kriteria diagnosis pada RA dari anamnesis keluhan dapat berupa
pusing, sinkop, sakit dada, nafas pendek, cepat capek, dispnea,
takipnea, ortopnea, riwayat demam reuma, riwayat ruda paksa dada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda Corrigans, Quinkle,
Durozies, thrill diastolik, auskultasi bising diastolik awal, bising Austin
Flint, bising cresendo-decresndo menjalar ke apeks, tensi tekanan darah
diastolik rendah atau nol. Pada EKG didapatkan hipertrofi ventrikel
kiri, dan dilatasi ventrikel kiri, dan blok AV derajat I. Pada foto rongent
didapatkan kardiomegali pembesaran ventrikel kiri (boot-shape heart),
segmen aorta menonjol, aorta asenden dilatasi, apeks jantung ke bawah
(down ward), dan tanda-tanda bendungan vena pulmonalis..9 (buku unai)
Dari anamesa dan pemeriksaan fisik pada pasien ini melalui
palpasi didapatkan kelainan seperti Iktus cordis teraba kuat angkat, posisi
bergeser kurang lebih3 cm lineamidclavicula sinistra intercostalis (ICS 5)
juga teraba thrill. Selain itu pada auskultasi terdengar bunyi jantung S 1 dan
S2 ireguler, terdapat bunyi bising pada fase sistolik di daerah apex menjalar
sampai ke aksila dan midle arcus costa dan terdengar galop, dengan derajat
bising
derajat
5/6.
Gejala minor
- Klinis : suhu tinggi
- Sakit sendi : (artralgia)
- Riwayat pernah menderita
-
DR/PJR
Lab : reaksi fase akut
19
ini
digunakan
furosemide
sebagai
diuretik
serta
pemberian
20
21