Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang,13 Juli 2016 11.00 WIB

DATA BASE
Identitas Pasien :
Nama : Tn. M
Umur :61 tahun
Alamat : Gudo - Jombang
Pekerjaan : Swasta - Dagang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Anamnesa
Keluhan utama: Penglihatan mata kanan
kabur
RPS :
- Penglihatan mata kanan mulai kabur se
Pasien mengeluh penglihatan mata kanan
buram sejak 6 bln yang lalu. Pasien
mengaku penglihatannya menjadi sangat
kabur dalam 1 bulan terakhir.
- Pandangan yang buram seperti berkabut.
Pasien mengaku bahwa mata kiri juga
kabur namun tidak seburam mata kanan.
- Kabur dirasa semakin lama semakin berat
hingga mengganggu aktivitas pasien
seperti mengendarai sepeda motor.
- Pasien merasa lebih sulit melihat bendabenda yang terletak jauh maupun saat
membaca dekat dibandingkan dengan
sebelumnya. Pasien juga mengeluh silau
jika terkena cahaya
- Tidak ada faktor yang memperburuk atau
memperingan gejala tersebut.Keluhan
pasien tidak disertai dengan mata merah
ataupun nyeri pada matanya
- Sekret (-/-), gatal (-/-), nrocoh (-/-), silau
(+/-), mata merah (-/-), cekot-cekot (-/-)
RPD: DM (-), HT (-), trauma (-), tidak
pernah memakai kacamata sebelumnya.
RPK : keluarga tidak ada yang menderita
sakit seperti ini, tidak ada yang memakai
kacamata
RPSos : - Pasien sehari-harinya merupakan
seorang pekerja swasta berdagang
Pemeriksaan fisik:
KUOD
: Baik

OS

CLUE AND
CUE
Laki-laki 61
tahun
Penglihatan
kanan kabur
seperti
berkabut
Silau jika
terkena
cahaya
Pada mata
kanan terasa
kabur dan
tidak jelas saat
melihat dekat
dan jauh
Mata kiri juga
mengeluh
kabur, tidak
separah kanan
Sekret (-/-),
gatal (-/-),
nrocoh (-/-),
silau (+/-),
mata merah
(-/-), cekotcekot (-/-)

- VOD : 4/60
VOS : 6/10
- TIOD :
14mmhg
TIOS :
13mmhg

OD :
- COA agak
dangkal
- Iris shadow
(+)
-Lensa Keruh
OS :
-Iris Shadow +

PROBLEM
LIST
ODS Katarak
Senilis
ODS Katarak
Komplikata

INITIAL DX
DIAGNOSIS
ODS Katarak
Stadium
Imatur

Biometri
GDP
GD2PP
Thorax foto
EKG
Konsul
Kardiologi
- Konsul
Interna

PLANNING
THERAPY
MONITORING

- Pro operasi OS
SICS + IOL

Subyektif
- keluhan
pasien : mata
kabur
Obyektif
- Visus
- TIO
- Segmen
anterior
- Funduskopi

EDUCATION

- Menjelask
an kepada
pasien
tentang
penyakit
pasien
(katarak)
- Menjelask
an kepada
pasien
terapi yang
akan
dilakukan
yaitu
operasi
katarak
serta
mengganti
lensa mata
dengan
lensa
tanam
pada mata
sebelah
kiri
- Menjelask
an
pemeriksa
an yang
akan
dilakukan
dan tujuan
dikonsulka
n jika
terdapat
kelainan.
- Menjelaskan
kepada pasien
prognosis
penyakit
pasien yaitu