POMR

SUMARRY OF DATA
BASE
Identitas pasien
Nama : Tn. Samlawi
Umur : 44 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pedagang
Bangsa: Indonesia
Suku : Jawa
Alamat: Peterongan Jombang
MRS: 01/10/2014
Keluhan utama : muntah hitam
+ BAB hitam
RPS:
- Pasien muntah hitam 2x sejak
1 hari sebelum MRS, muntah
berwarna hitam cair disertai
sisa makanan setengah gelas
setiap kali muntah
- Pasien juga mengeluh BAB
warna hitam sejak 2 hari
sebelum MRS (1x hari
pertama sebelum MRS dan 2x
hari kedua sebelum MRS).
BAB konsistensi lembek
seperti petis dan berbau
busuk. Feses tidak disertai
darah segar dan lendir.
- BAK normal 4-6x sehari,
warna kuning 1 gelas setiap
BAK.
- Pasien juga mengeluh badan
terasa lemah, nafsu makan
menurun dan nyeri pada ulu
hati sejak 4 hari sebelum
MRS. Nyeri pada ulu hati
dirasakan panas disertai rasa
penuh sesusah makan.
- Pasien tidak pernah mengeluh
keluhan serupa sebelumnya,
namun penderita mengeluh
sering pegal-pegal pada
persendian (biasanya pada

CLUE AND CUE

-

Laki-laki, 44 th
Hematemesis
Melena
Dyspepsia
Fatique
Anoreksia
Anemis
RPD : konsumsi
obat reumatik dan
jamu
Epigastric pain
Leukositosis
Urea : 154,9
RT : TSA (+)
normal, mukosa
licin, ampula tidak
kolaps, massa (-),
nyeri tekan (-),
handscoon : feses
hitam (+),lendir (-)

Laki-laki, 44 th
Fatigue
Numbness
RPD : DM
Riwayat terapi:
glibenklamid
- GDA : Hi

PROBLEM
LIST

INITIAL Dx.

DIAGNOSIS

PLANNING
THERAPY
MONITORING

EDUCATION

1.Hematemesis
melena

1.1 Hematemesis
melena e.c ulkus
gaster
1.2 Hematemesis
melena e.c ruptur
varises esofagus

- Kumbah
lambung
- USG
- Endoskopi

- MRS
- Infus NaCl 30
cc/kgBB/hari
- Inj. Ceftriaxon
2x1 gr
- Inj. Ranitidin
2x1
- Inj.
Ondansentron
3x1
- Inj. Asam
traneksamat
3x500mg
- Pasang NGT
- Kumbah
lambung
- Lavement 1x
- Transfusi WB 1
kolf/hari s.d Hb
10 gr/dL

- Keluhan pasien
- Vital sign
- Kumbah
lambung
- Lavement
- Hb
- Reaksi transfusi

- Konseling
tentang kondisi
pasien pada
pasien dan
keluarga
- Memberitahukan
tentang
Pemeriksaan
penunjang dan
pentalaksanaan
terapi yang
diberikan kepada
pasien
- Memberitahu
keluarga pasien
tentang prognosis
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang tranfusi
darah dan reaksi
transfusi

2. Hiperglikemia

2.1 DM tipe II
2.2 DM tipe I

- Insulin pump 24
iu/24 jam

- GDA
- HbA1C

- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang penyakit
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
pemeriksaan
penunjang dan
terapi yang akan
diberikan
- Menjelaskan

GDA
GD2PP
HbA1C
C-peptide

lutut dan pergelangan kaki)

sejak 6 bulan yang lalu.
- Pasien tidak periksa ke dokter
atau RS tapi penderita
mengkonsumsi obat-obatan
rematik dan sering minum
jamu-jamuan 2x seminggu.
- Pasien mengatakan tidak ada
perdarahan pada bagian tubuh
lain.
RPD:
- Hepatitis disangkal
- Pasien mengatahui menderita
DM 2 tahun yang lalu.
Riwayat terapi : glibenklamid
- Gastritis (-), HT (-), Penyakit
Jantung (-), Asma (-)

RPK:

Hepatitis (-), HT (-),

DM (-), Asma (-)
R sosial :
- Riwayat minum-minuman
beralkohol disangkal
- Merokok (+) 20 th, 3-5
batang/hari
Pemeriksaan fisik
KU: Tampak lemah
GCS : 456
BB : 75 kg
TB : 168 cm
Vital sign:
TD :120/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,2oC
Pemeriksaan Kepala dan leher:
a/i/c/d : +/-/-/Pembesaran KGB (-),
deviasi trakea (-)
Pemeriksaan Thorax
Pemeriksaan Pulmo :
Inspeksi:
- Dinding dada simetris
- Otot bantu pernafasan (-),
Palpasi:

kepada pasien
dan keluarga
tentang
kebutuhan gizi
pasien (diet DM)
- Menganjurkan
pasien untuk
berolahraga
secara teratur
setelah sembuh

Laki-laki, 44 th
Anemis
Fatique
Anoreksia
Riwayat
perdarahan :
hematemesis
melena
- Hb : 6,5
- HCT : 18,4
- Eritrosit :
2.040.000

- Laki-laki, 44 th
- Atralgia
- Hiperurisemia

3. Anemia

4. Atralgia dengan
hiperurisemia

3.1 Anemia e.c

hematemesis
melena
3.2 Anemia e.c
defisiensi fe

- MCH, MCV
- FH
- HDT

- Transfusi WB 1
kolf/hari s.d Hb
10 g/dL

- Keluhan pasien
(perdarahan)
- Hb

- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang penyakit
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
pemeriksaan
penunjang dan
terapi yang akan
diberikan
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang tranfusi
darah dan reaksi
transfusi

4.1 gout
4.2 osteoartritis

- Foto genu
- Aspirasi cairan
sendi

- Allopurinol
3x100 mg

- Asam urat

- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang penyakit
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
pemeriksaan

- Gerakan dinding dada

simetris
- Stem fremitus normal
Perkusi:
S

Auskultasi:
Vesikuler/Vesikuler
Ronchi
-

Wheezing

Pemeriksaan Jantung :
- Inspeksi : vossour cardiac :
(-), iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : fremishment/thrill :
(-)
- Perkusi :
Ka : ICS 4 parasternal line
dextra
Ki : ICS 5 midclavicular line
sinistra
Atas : ICS 3 parasternal line
sinistra
Pinggang jantung : tidak
menghilang
- Auskultasi : S1S2 reguler
murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- Inspeksi:
flat, simetris, massa (-), datar
- Palpasi:

penunjang dan
terapi yang akan
diberikan
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga agar
pasien diet
rendah purin

Soepel
nyeri tekan :
-

Turgor N
Palpasi hepar :
Tepi licin,
nyeri tekan (-)
- Perkusi abdomen :
Timpani, shifting dulness (-)
- Auskultasi: BU (normal)
Ekstremitas:
Akral hangat, edema -/RT : TSA (+) normal, mukosa
licin, ampula tidak kolaps,
massa (-), nyeri tekan (-),
handscoon : feses hitam (+),
lendir (-)
Laboratorium:
Hb: 6,5 g/dl
Leukosit : 17.200/mm3
Hematokrit: 18,4 %
Eritrosit : 2.040.000 jt/ul
Trombosit: 367.000 mm3
Cl : 111
K : 5,4
SGOT : 13
SGPT : 15
Kreatinin : 1,60
Urea : 154,9
Asam urat : 13,5
HbsAg : negatif
GDA : Hi