ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT PAGI

Ketua Tim : Widya Akmanda, S.Kep

Perawat Pelaksana : Saifa Wahyuni, S.Kep

NamaMahasiswa : Saifa Wahyuni, S.Kep (Perawat Pelaksana)

NIM : 1912101020084

Dinas : Pagi

DATA PASIEN (PA)

Nama Pasien : Pasien A

Umur : 32 Tahun

No. CM : 1-22-06-35

Ruang Rawat : Penyakit Dalam

Tanggal Masuk : 13-07-2020

Diagnosa Medis : Sepsis Dyspepsia like ulcer + diare kronik

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 13-07-2020 (hari rawatanke: 4)/ Ruang Penyakit Dalam

Pengkajian : S:-

O:

- K/U: lemah
- Kesadaran: CM
- Wajah tampak pucat
- Tampak kurus
- TD : 120/70 mmHg
- HR: 84 x/menit
- RR: 20 x/menit
- T: 36,3oC

Diagnosa : 1. Kekurangan volume cairan

Keperawatan 2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh
Intervensi : Diagnosa 1
- Monitor intake dan output pasien
- Monitor TTV
 - Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat)
- Monitor berat badan pasien
- Monitor tingkat hb dan hematokrit
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Diagnosa 2
- Kaji nafsu makan (adanya mual atau muntah)
- Pertahankan asupan makanan pasien adekuat
- Pertahankan makan dengan porsi sedikit tapi sering /2jam
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Lakukan oral hygiene sebelum dan sesudah makan
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Implementasi : Diagnosa 1
- Menghitung intake dan output pasien
- Mengkaji TTV
- Menganjurkan pasien dan keluarga untuk meningkatkan
masukan oral
- Mengkaji status nutrisi
- Menimbang berat badan pasien
- Melakukan pemeriksaan hb dan hematokrit

Diagnosa 2
- Mengkaji adanya alergi makanan pada pasien
- Mempertahankan asupan makanan pasien adekuat
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering /2 jam
- Menganjurkan pasien banyak makan dan konsumsi buah
buahan
- Lakukan oral hygiene sebelum dan sesudah makan
- Memberikan informasi tentang pemenuhan nutrisi adekuat
bagi pasien

Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“saya BAB 3 kali hari ini”

O:
 - K/U lemah, kesadaran CM
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 82 x/menit
- RR: 20 x/menit,
- T: 36.5oC
- CRT < 2 detik
- Terpasang IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- BAB hanya 3 kali hari ini
- Mukosa bibir terlihat lembab, konjungtiva anemis, turgor
tidak elastis

A: Kekurangan volume cairan

P:
- Monitor kembali vital sign, termasuk status hidrasi
- Pantau kembali intake dan output
- Pantau status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi
adekuat dan TD ortostatik)

Diagnosa 2
S: “saya merasa mual ”

O:
- K/U lemah, kesadaran CM
- Mukosa bibir lembap
- Konjungtiva normal
- Wajah terlihat pucat
- TD : 120/80 mmHg,
- HR : 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.5oC
- Pasien mengkonsumsi nasi biasa
A:Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

- Anjurkan makan dengan porsi kecil/2jam
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan ketika
makan

Mengetahui, Banda Aceh, 13 Juli 2020

 KepalaRuang Ketua Tim

Ula Urzia, S.Kep Widya Akmanda, S.Kep

Diagnosa 1
- Tingkatkan masukan oral
- Monitor status nutrisi
- Monitor jumlah hb dan hematokrit
- Timbang berat badan pasien di pagi hari

Diagnosa 2

- Anjurkan keluarga membawa makanan kesukaan pasien

- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kolaborasikan obat antiemetik, karena indikasi mual