ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M
DENGAN MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI
SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : colomadu
Diagnosa Medis : CKS dg ICH
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan
depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian
pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian
klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir,
pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah
 dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak
mempunyai alergi terhadap obat apapun.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada
suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,
2. Breathing
RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas
ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada
tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill
normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
4. Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11, pupil
anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap
cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu
dan lengan.
D. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan,
bentuk kepala mesocepal.
2. Mata
 Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm
ki:3 mm, pupil terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.
4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
6. Leher
Terpasang neckolar
7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
8. Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
P : Pekak
A : Vesiculer
9. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada
lesi atau luka diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
10. Genitalia
Terpasang DC, genetalia bersih
11. Ekstermitas
 Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat memar
kebiruan di tangan kanan dan kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak
ada varises, tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2
Ka.ka ka.ki 2 2
12. Makanan dan cairan
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm
13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.
15. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
E. Data Penunjang
1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur
2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial
F. Terapi
1. infuse D ½ Ns 20 tpm
2. injeksi piracetam 3gr/8j
3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j
4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j
5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.
6. O2 3l/mnt.
 ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat secret nafas tidak
2
sumbatan berupa lendir, efektif
Adanya
terdapat gigi palsu,
hemoragi Ketidakefektifan
pasien muntah yang
intacerebral perfusi jaringan
berupa lendir.
cerebral
DS : -
DO : kesadaran somnolen,
GCS 10, pupil anisokor
ka > ki, verbal klien
tanpa arti, Pemeriksaan
CT scan terdapat
perdarahan intracranial,
hematoma di kepala
sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR
: 20x /mnt.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai
dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu,
pasien muntah yang berupa lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi
intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil
anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat
perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
2
bersihan jalan nafas efektif
dengan Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan
sekresi secara efektif
- Irama nafas normal
20x/mnt
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
jaringan cerebral efektif
dengan Kriteria Hasil :
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan
jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis
pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran
pasien, GCS
 - Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal;
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat,
mempertahankan GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri
kepala, muntah proyektil,
pupil edema
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan
TIK
- Kolaborasi pemberian terapi
infuse D ½ Ns 20 tpm,
injeksi piracetam 3gr/8j,
Cetorolac 30 gr/12j,
ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas S:-
pasien
2 O : RR 20x/mnt

S:-
- Memantau jalan nafas
pasien O : terdapat lendir
dimulut dan pasien
09.25
S:-
 O : gigi palsu pasien

- mebebaskan jalan nafas dilepas

pasien
S:-

O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
09.20 keluar

S:-
- Melakukan penghisapan
jalan nafas sesuai O : TD:140/90 mmHg,

kebutuhan N:86 x/mnt,

RR:20x/mnt, S:36,20C

S :-

O : pupil anisokor,
09.28
- Memantau Tanda-tanda
ka>ki, ka 4 mm ki 3
Vital
mm

S:-

O : kesadaran
somnolen, GCS
E3M6V2

S :-

O : pasien terpasang
09.30 - Memantau pupil pasien kanul O2 3 l/mnt
 S:-

O : pasien dalam
posisi supinasi
S:-
O : pasien muntah
- Memantau tingkat berupa lendir
kesadaran pasien, GCS
S:-

09.35 O : dimasukkan infuse

D5 ½ Ns 20 tpm
S:
- Mempertahankan
O : obat masuk per iv
oksigenasi
infus

- memposisikan pasien
supinasi

09.25

- Memantau tanda
peningkatan TIK
09.28
- Mengobservasi status
cairan termasuk asupan

- Memberikan terapi
09.30
injeksi piracetam 3gr/8j,
Cetorolac 30 gr/12j,
ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

09.30

09.45
 09.55

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
 - Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12
Diposkan oleh ucta di 00.24

1 komentar:

1.

Sell Tiket26 Agustus 2016 23.08

Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??

http://selltiket.com
Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
 CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!

Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??

Yang memilikipotensi penghasilan tanpa batas.
Bergabung segera di http://agenselltiket.com

INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI HUBUNGI:

No handphone :085365566333
PIN : 5A298D36

Segera Mendaftar Sebelum Terlambat. !!!

Balas

Muat yang lain...

Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Ucta's blog
Pengikut
Arsip Blog
 ▼  2010 (1)
o ▼  April (1)
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. M
DENGAN...

Mengenai Saya

ucta
Lihat profil lengkapk