ASUHAN KEPERAWATAN TN.

J DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF
DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Stase Gawat Darurat

Disusun Oleh :
1. Aenalia Ikrima Fatikhah (A11701512)
2. Aji Utomo (A11701514)
3. Anggita Yuli Wijiastuti (A11701519)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN TN. J DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF
DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh :

1. Aenalia Ikrima Fatikhah (A11701512)

2. Aji Utomo (A11701514)
3. Anggita Yuli Wijiastuti (A11701519)

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Wahyuningsih. S.Kep.Ners) (Isma Yuniar, M.Kep)

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) risiko perfusi serebral
tidak efektif merupakan kondisi berisiko mengalami penurunan sirkulasi
darah ke otak. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan
mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan (NANDA, 2017).

B. Etiologi
Menurut SDKI : Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi II, 2018) faktor
penyebab dari risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu:
1. Arterosklerosis aorta adalah penyempitan atau pengerasan pembuluh
darah. Arterosklerosis aorta yang terjadi di pembuluh darah jantung
disebut sebagai penyakit jantung coroner. Penyumbatan pembuuh
darah dapat berakibat fatal, darah yang menggumpal bercampur
dengan lemak yang menempel di pembuluh darah.
2. Tumor otak adalah neoplasma atau proses desak ruang yang timbul di
dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial
maupun intratetorial mencakup tumor-tumor primer pada kortek,
meningen, vaskule, kelenjar hipofise, saraf otak, jaringan penyangga
serta bagian tubuh lainnya (Syamsuddin, 2017).
3. Embolisme (Emboli Serebral) terjadi ketika gumpalan darah atau
debris lainnya menyebar dari otak dan tersapu melalui aliran darah.
Jenis gumpalan darah ini disebut embolus, emboli berkembang setelah
oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar otak (Rudi Haryono
& Maria Putri Sari Utami, 2019).
4. Cedera kepala adalah kerusakan otak akibat pendarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan
peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan intracranial
 akan menimbulkan distrosi dan bergesernya otak yang akan
mengganggu perfusi serebral.
5. Hipertensi merupakan faktor risiko utama yang dapat mengakibatkan
pecahnya maupun penyempitan pembuluh darah ke otak. Pecahnya
pembuluh darah otak akan menimbulkan perdarahan, akan sangat fatal
bila terjadi interupsi aliran darah ke bagian distal, disamping itu darah
ekstravasi akan tertimbun sehingga akan menimbulkan tekanan
intracranial yang meningkat, sedangkan penyempitan pembuluh darah
otak akan menimbulkan terganggunya aliran darah ke otak dan sel-sel
otak akan mengalami kematian (Hasan, 2018).

C. Batasan Karakteristik
Menurut SDKI : Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi I, 2017) batasan
karakteristik dari risiko perfusi serebral tidak efektif diantaranya yaitu:
1. Keabnormalan masa protrombin dan atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulapati (mis. Anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hipertensi

D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

Trauma Kepala
 vv
Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya Terputusya Jaringan otak

kontinuitas Resiko kontinuitas rusak (kontusio
jaringan kulit, Perdarahan jaringan tulang laserasi)
otot, dan vaskuler

- Perubahan
Gangguan suplai Nyeri Akut autoregulasi
darah - Oedema
serebral
Iskemia
Kejang

Hipoksia
- Bersihan jalan
nafas
- Obstruksi jalan
Ketidakefektifan
Risiko
nafas
Bersihan Jalan
Ketidakefektifan
- Dispnea
Nafas
Perfusi Serebral
- Henti nafas
- Perubahan pola
nafas

E. Masalah Keperawatan yang Muncul

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan ruangan untuk
perfusi serebral
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstrukasi jalan napas
 4. Resiko perdarahan b.d trauma

F. Intervensi Keperawatan

No Dx Intervensi
1 Risiko perfusi serebral tidak Pemantauan Neurologis (I.06197)
efektif b.d penurunan a. Observasi
ruangan untuk perfusi - Monitor ukuran, bentuk,
serebral (D.0017) kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil
- Monitor tingkat kesaadaran
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor respon terhadap
pengobatan
b. Terapeutik
- Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis, jika
perlu
- Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
2 Nyeri akut b.d agen cidera Manajemen Nyeri (I.08238)
biologis (D.0077)
 a. Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
b. Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Berikan teknik non farmakologi
- Fasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
3 Ketidakefektifan bersihan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
jalan nafas b.d obstruksi a. Observasi
jalan napas (D.0001) - Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
b. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift
 - Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
4 Resiko perdarahan b.d Pencegahan Perdarahan (I.02067)
trauma (D.0012)
a. observasi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
- Monitor koagulasi
b. Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Batasi tindakan invasif
c. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
 BAB II

TINJAUAN KASUS

FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKES Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 17-5-2021 No RM : 1212xx

Nama : Tn. J
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 52 tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada) :-tidak ada

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit

Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %

Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction

Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 80 – 94 % SpO2 > 94 %

B SpO2 < 80%

RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E Suhu > 40oC atau < 36oC

VAS = 7 – 10 (berat)
Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC
VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
Suhu 36,5 – 37,5oC

TRIASE MERAH √ KUNING HIJAU HITAM ( Meninggal ) rendah-normal

EKG : resiko
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi
 Petugas Triase

(…………………………….)

CATATAN : TRIASE MERAH

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 17-5-2021. Jam : 10.50 WIB No RM : 1212xx

Nama : Tn. J
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Tanggal Lahir : 52 tahun
Anamnesa : Pasien datang dengan penurunan kesadaran
Jenis Kelamin : L
setelah tertabrak motor dengan benturan di kepala.
.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada,
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan Tn. J mempunyai riwayat penyakit
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya ada yang
menderita penyakit hipertensi
M AA RR YY SS UU RRVV E Y

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-
lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas ...........26.... x/menit
PP RR II M
Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2
detik
192
Tekanan Darah : .. /.110 mmHg Nadi : Teraba ...88..... x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : .......................Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : - Diare Muntah Luka
Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : .......tidak ada. ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Coma
Nilai GCS : E .....2........ V ......3.......... M ........3........... Total : ……
8……… CM
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm
4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan 5 1
Motorik Ya Tidak otot 5 1

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : Nyeri kepala setelah tertabrak motor
Provokatif/Paliatif : nyeri jika bergerak
Qualitas : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Regio/Radiation : nyeri pada bagian kepala
Scale/Severity :8
Time : nyeri terus menerus
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : nyeri berat terkontrol Tidak
VAS : Worst pa.n poss.le

VRS :

VAS :
 Luka : Ya, Lokasi kaki kiri, tangan kiri dan kepala bagan belakang Tidak
Resiko Dekubitus : Ya Tidak

Fahrenheit
Suhu Axila : ....36.5.. oC Suhu Rectal : .........oC
Berat Badan : ..64... kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Sinus Rhytem
GDA : 120
Radiologi : CT-scan
Laboratorium (tanggal 17 Mei 2021)
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 13.5 gr/dL 13.2 – 17.3 gr/dL Normal
Leukosit 7.21 juta/L 3.8 – 10.6 juta/L Normal
Eritrosit 4.9 juta/L 4.4 – 5.9 juta/L Normal
Hematokrit 42% 40-52% Normal
Trombosit 179 rb/uL 150 - 440 rb/uL Normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesochepal, terdapat jejas di kepala bagian
belakang
SECONDARY SURVEY

Leher : Terpasang neck collar

Dada : Jantung :
I : Tidak ada jejas, ictus cordis tidak tampak
Pa : Tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba
di IC ke 5 midclavikula sinistra
Pe : Redup
A : S1/S2 ireguler
Paru – Paru :
I : Simetris, terdapat retraksi dinding dada
Pa : Vocal premitus seimbang kiri dan kanan
Pe : sonor
A :Vesikuler

Perut : I : Tidak ada Jejas

 A : Bising usus 16x/ menit,
Pa: Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
Pe : Timpani
Ekstremitas : (atas) : terdapat kelemahan di ekstremitas atas kiri, terpasang infus
NaCL 20 tpm di tangan kanan
(bawah) terdapat kelemahan di ekstremitas bawah kiri bawah kiri
Genitalia : Terpasang DC ukuran 16

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 17 Mei 2021 / 10.50
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 NACL 20 tpm Mengganti cairan dalam tubuh
2 Citicolin 500 mg Mempercepat pemulihan akibat stroke
3 Santagesik 1 gr Meredakan nyeri
4 Penitoin 1000 gram Pencegah kejang atau aritmia jantung
5 Ranitidine 50 mg Mengurangi produksi asam lambung
6 Manitol 250 cc Sebagai diuretik
7 Ondansentron 4 ml Anti mual dan muntah

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Resiko perfusi Cidera kepala
DO : serebral tidak efektif
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- KU lemah
- GCS : 8 (somnolen)
- TD :192/110 mmHg
- N  : 88 x/menit
- RR  : 22 x/menit
- S   : 36,5°C
- Spo2: 96%

2 DS : Nyeri akut Agen cidera

 - O : Nyeri kepala setelah fisiologis
tertabrak motor
- P : nyeri jika bergerak
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: nyeri pada bagian
kepala
- S:8
- T : nyeri terus menerus
DO:
- Pasien tampak lemas
- Ekpresi wajah nyeri
- GCS : 8 (somnolen)
- TD :192/110 mmHg
- N  : 88 x/menit
- RR  : 22 x/menit
- S    : 36,5°C
- Spo2: 96%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cidera kepala
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Neurologis (l.06197)
keperawatan selama 1x6 jam
a. Observasi
diharapkan masalah keperawatan
- Monitor tingkat kesadaran
risiko perfusi jaringan cerebral
- Monitor tanda-tanda vital
tidak efektif dapat teratasi dengan
- Monitor status pernafasan
kriteria hasil :
b. Terapeutik
Perfusi Serebral (L.02014)
- Hindari aktivitas yang dapat
Indikator Awal Tujuan meningkatkan tekanan
Tingkat 2 4 intrakranial
kesadara - Atur interval waktu pemantauan
n sesuai dengan kondisi pasien
Tekanan 2 4 - Dokumentasikan hasil
intrakrani pemantauan
al - Posisikan kepala klien elevasi
Tekanan 2 4 30°
darah c. Edukasi
sistolik - Jelaskan tujuan , prosedur dan
Tekanan 2 4 informasikan hasil pemantauan
darah d. Kolaborasi
diastolik - Kolaborasi dalam pemberian

Refleks 2 4 obat manitol

saraf
Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (l.08238)
keperawatan selama 1x6 jam
Observasi
diharapkan masalah keperawatan
1. Monitor lokasi, karakteristik,
nyeri akut dapat teratasi dengan
durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil :
intensitas, dan skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066)
2. Monitor efek samping penggunaan
Indikator Awal Tujuan analgesic
Keluhan 2 4 Terapeutik
nyeri 1. Berikan teknik

Meringis 2 4 nonfarmakologi untuk mengurangi

Gelisah 2 4 rasa nyeri

2. Pertimbangkan jenis sumber nyeri
Keterangan :
dalam pemilihan strategi
1 : Meningkat
meredakan nyeri
2 : Cukup meningkat
Edukasi
3 : Sedang
1. Jelaskan penyebab nyeri dan
4 : Cukup menurun
pemicu nyeri
5 : Menurun
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
17-5-2021. Menentukan triase S:-
Jam 10.50 O : Triase merah
10.52 Memposisikan kepala pasien S:-
elevasi 30° O : Pasien dalam posisi
semi fowler
10.54 Mengecek TTV S:-
O : GCS E: 2 V: 3 M:3
TD :192/110 mmHg
N  : 88 x/menit
 RR  : 22 x/menit
10.56 Memberikan oksigen dengan S   : 36,5°C
nasal kanul Spo2: 96%
S:-
11.00 Memasang IVFD Ns 20 tpm O : Pasien terpasang nasal
kanul 4 L/M
S:-
O : Pasien terpasang IVFD
11.15 Memberikan terapi obat NS 20 tpm di tangan
kanan
S:-
O : Inj. Ondansentron 4
ml, Citicoline 500 mg,
Santagesik 1 gr,
Penitoin 1000 gr,
11.30 Melakukan pemasangan DC manitol 250 cc,
Ranitidine 50 mg
S:
12.00 Memonitor tingkat kesadaran O : Terpasang DC no 16
dan status pernafasan
S:-
O : - GCS E: 2 V: 3 M: 3
- KU lemah

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
11.30 198/102 88 26 36,3 94%
12.00 168/108 93 26 36.4 93%
12.30 159/91 93 24 36,5 95%
13.00 159/90 99 20 36,6 94%
13.30 150/90 88 23 36,5 94%
14.00 150/80 88 22 36,6 96%

EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. EVALUASI TTD
DX
17-5-2021 1 S:-
15.00 O : - GCS E: 2 V:3 M: 3
- TD : 150/80
- Nadi : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 96%
A : Masalah risiko perfusi cerebral tidak efektif
belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Tingkat 2 4 3
kesadaran
Tekanan 2 4 3
intrakranial
Tekanan darah 2 4 3
sistolik
Tekanan darah 2 4 3
diastolik
Refleks saraf 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Posisikan klien elevasi 30°
- Kolaborasi dalam pemberian obat manitol
15.00 2 S:-
O : - Ekpresi wajah nyeri
- TD : 198/102
- Nadi : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,6°C
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
 Indikator Awal Tujuan Akhir
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Gelisah 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik

RENCANA TINDAK LANJUT: Pasien di pindahkan ke ICU untuk mendapatkan perawatan

intensif.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. (2017). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi, Edisi 10.
Jakarta: EGC

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC, Edisi 1. Jogjakarta: Mediaction

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Stadar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI