ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA:

RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN STROKE
DI RUANG LAVENDER RSUD PREMBUN

Oleh :
1. Lukman Noor Hakim A22020185
2. Nurfitria Hasanah A22020194
3. Oktarina Siski A A22020200
4. Karina Nahar A22020244
5. Nur Maini Fitriyanti A22020195
6. Syamsul Arifin A22020214
7. Setiyo Aji Nugroho A22020215

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................... ii
HALAMAN DAFTAR ISI ........................................................................ iii
BAB I. PENDAHULUAN.......................................................................... 1
A. Pengertian........................................................................................ 1
B. Faktor Risiko.................................................................................... 1
C. Batasan Karakteristik....................................................................... 2
D. Patofisiologi …................................................................................ 3
E. Pathway............................................................................................ 4
F. Masalah Keperawatan …………………....................................... 5
G. Intervensi Keperawatan .................................................................. 5
BAB II TINJAUAN KASUS ..................................................................... 8
BAB III PEMBAHASAN ......................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 34

ii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah keadaan dimana individu
mengalami atau beresiko mengalami suhu penurunan sirkulasi jaringan serebral/otak
yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2016).
Risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan kondisi berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke otak (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menggangu kesehatan.(NANDA, 2018).

B. FAKTOR RISIKO
Pada diagnosis risiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya
memiliki faktor risiko. Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat
meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan (PPNI, 2016). Adapun
beberapa factor risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu

1. Keabnormalan masa protrombin dan / atau masa tromboplastin parsial

2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Disleksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium

1
 9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis inefektif
18. Katup prosteti mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma itak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Batasan karakteristik Risiko perfusi serebral tidak efektif menurut (NANDA, 2016):
1. Gangguan fungsi mental
2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7. Abnormalitas berbicara

2
D. PATOFISIOLOGI

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark tergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat),
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
pembuluh darah yang bersangkutan dengan edama dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri(Muttaqin, 2011).
Otak sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai darah.
Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan pada
bagian tubuh lain, misalnya otot, otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik
jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang
cukup banyak dibanding organ lain yang kurang vital untuk mempertahankan
metabolisme serebral.
Iskemik jangka pendek dapat mengarah kepada penurunan sistem neurologis
sementara. Jika aliran darah tidak diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapat
diperbaiki pada jaringan otak atau infark dalam hitungan menit.

3
E. Pathway

Penyakit yang mendasari stroke

(Alkohol, hiperkolesterol, merokok, stress)

Aterosklerosis (elastisitas Kepekatan darah Pembentukan

pembuluh darah) meningkat trombus

Penurunan darah ke
otak

Hipoksia cerebral

Risiko Perfusi
Serebral tidak Infark jaringan
efektif

Kerusakan pusat gerakan

motorik di lobis frontalis
hemiparese/hemi[plagia

Gangguan Gangguan
Mobilitas Fisik Komunikasi
Verbal

4
F. MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif d.d Hipertensi (D.0017)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskuler d.d mengeluh sulit mneggerakkan ekstremitas,
kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun (D.0054)
3. Gangguan Komunikasi verbal b.d Gangguan Neuromuskuler d.d tidak mampu berbicara atau mendengar,
menunjukkan respon tidak sesuai (D.0119)

G. INTERVENSI

NO Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan SLKI SIKI

1 Risiko Perfusi L.02014 Setelah dilakukan tindakan I.06194 Manajemen Peningkatan

Serebral Tidak efektif keperawatan selama 2 x 24 jam Tekanan Intrakranial:
d.d Hipertensi diharapkan perfusi serebral
(D.0017) meningkat, dengan kriteria hasil 1. Observasi
- Identifikasi penyebab
Indikator Awal Tujuan peningkatan TIK (Lesi,
gangguan metabolisme)
Tingkat 2 5 - Monitor tanda/gejala TIK
Kesadaran (TD meningkat, Nadi
Nilai rata- 2 5 melebar, bradikardi, pola
rata tekanan nafas)
darah - Monitor status
pernafasan
- Monitor intake dan

5
 Kognitif 2 5 output cairan

2. Teraupetik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Pertahankan suhu tubuh
normal

3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
asedasi dan anti kolvusan
- Kolaborasi pemberian
dieuretik osmosis.

2 Gangguan Mobilitas L.05042 Setelah dilakukan tindakan I.05173 Dukungan Mobilisasi:

Fisik b.d Gangguan keperawatan 2 x 24 jam 1. Observasi
Neuromuskuler d.d diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya
mengeluh sulit meningkat, dengan kriteria hasil: nyeri/keluhan fisik lain.
mneggerakkan - Identifikasi toleransi
ekstremitas, kekuatan Indikator Awal Tujuan fisik melakukan
otot menurun, rentang Pergerakan 2 4 pergerakan
gerak (ROM) ekstremitas - Monitor kondisi umum
menurun (D.0054) selama melakukan
mobilisasi

6
 Kekuatan 2 4 -
otot
2. Teraupetik
2 4 - Fasilitasi melakukan
Rentang pergerakan
gerak - Libatkan keluarga untuk
(ROM) membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
Keterangan : prosedur mobilisasi
1 :Meningkat
- Ajarkan mobilisasi
2 :Cukup meningkat
3 : Sedang sederhana yag harus
4 : Cukup menurun dilakukan.
5 : Menurun

3 Gangguan L Setelah dilakukan tindakan I Promosi Komunikasi:

Komunikasi verbal . keperawatan 2 x 24 jam . 1. Observasi
b.d Gangguan 1 diharapkan komunikasi verbal 0 - Monitor kecepatan,
Neuromuskuler d.d 3 meningkat, dengan kriteria hasil: 5 tekanan, kuantitas,
tidak mampu 1 1 volume dan diksi bicara
berbicara atau 1 Indikator Awal Tujuan 7 - Monitor proses kognitif,
mendengar, 8 Kemampuan 2 4 3 anatomis dan fisiologis
menunjukkan respon berbicara yang berkaitan dengan
tidak sesuai (D.0119) bicara

7
Afasia 2 4 - Monitor frustasi, marah,
depresi atau hal lain
2 4 yang mengganggu bicara
Kesesuaian
- Identifikasi perilaku
ekspresi
emosional dan fisik
wajah
sebagai bentuk
Keterangan : komunikasi
1 :Meningkat
2 :Cukup meningkat 2. Teraupetik
3 : Sedang - Gunakan metode
4 : Cukup menurun komunikasi alternatif
5 : Menurun (mis. Menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan dan
computer)
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Modifikasi lingkugan
untuk meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Berikan dukungan
psikologis
- Gunakan juru bicara bila

8
 perlu
3. Edukasi
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis
yang berhubungan
dengan kemamouan
bicara.
4. Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

9
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

No RM : 001220

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
PASIEN

Tanggal Lahir : 12 Mei 1958

Tiba di ruangan : Tanggal ..13../.05.../ 2021.......... Jam .17.00 WIB.........

Pengkajian : Tanggal .14.../ 05..../ 2021.......... Jam .....08.00 WIB..... Didapat dari .....Tn. D......
Hubungan ....anak....
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Lain – lain : .brankar........... Asal Masuk : □ ETC □ Front Office
BAGIAN 1 PENGKAJIAN FISIK

GCS : E4.. M6... V5 Pupil : kanan .... mm*/kiri .... mm Reaksi cahaya : kanan .... ..... /
kiri ..... .....
Suhu ...36.5.. oC Nadi ........84...........x/mnt, teratur / tidak teratur Pernafasan 20 x/mnt, teratur /
tidak teratur
Tekanan darah .......170... / 90 ....... mmHg BB .70........ kg TB ......160........ cm
Kesadaran :□ √Komposmentis □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma
□ Koma
Kepala : □ √mesosefal □ Asimetris □ Hematoma
□ Tidak ada masalah
□ tidak ada masalah.........................
Rambut : □ Kotor □ berminyak □ kering □ rontok
□ √Tidak ada masalah □ .......................

Wajah : □ Asimetris □ bells palsy □ tic hecialls □ kelainan kongental

□ tidak ada masalah

Mata : □ gangguan penglihatan □ sklera anemis □ konjungtivitas

□ anisokor □ midruasis/mosla □ tidak ada reaksi cahaya □ √tidak ada masalah
□ .............................

Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli

10
 □ keluar cairan √ □ tidak ada masalah □ .......................................

Hidung : □ asimetris □ epistaksis √□ tidak ada masalah

□ ................................

Mulut : □ simeteris □√ asimetris □ bibir pucat

□ kelaianan kongenital □ tidak ada masalah □ .......................................

Gigi : √karies □ goyang □ tambal

□ gigi palsu □ tidak ada masalah □ ........................................

Lidah : □ kotor √□ mukosa kering □ gerakan asimetris

□ tidak ada masalah □ .......................

Tenggorokan : □ faring merah □ sakit menelan □tonsi membesar

√□ tidak ada kelainan □ .........................

Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugulans □ kuku kuduk

□ keterbatasan gerak √ □ tidak ada kelainan □ .......................................

Dada : □ asimetris □ retraksi √□ tidak ada kelainan

□ ....................................

Respirasi : √□ tidak ada kesulitan □ nyeri □ Batuk

□ Dyspne □ Sputum □ Tracheostomy □ Ranchi di paru kanan/kiri
□ Flases □ Wheezing □ Napas pendek
□ Haemaploe □ Bradipnea □ takipnea
□ Sleep Apnea □ Lain-lain, .........................
Alat bantu nafas saat di rumah √□ Tidak □ Ya, jika ya, sebutkan nama alatnya .............................

11
Jantung : √⃞Suara S1/S2 normal ⃞ Murmur ⃞ Gailop
⃞ Nyeri dada ⃞ Aritmia ⃞ Bradikardi
⃞ Pacemasker, ............................................
⃞ Tachikardi ⃞ Palpitasi ⃞ Lain – lain : ..............................

Integumen : √⃞ Turgor : .elastis..................... ⃞ Dingin

⃞ Bula
⃞ Luka tekan di ........................... stage ..............................√ ⃞Tidak ada kelainan
⃞ Fistula ⃞ Pucat ⃞ Baal
⃞ RL positif
⃞ Rash/kemerahan ⃞ Lesi ⃞ Luka parut
⃞ Diaphoresis/banyak berkeringat ⃞ Memar ⃞ Ada

indikasi kekerasan fisik ⃞ Braden Score ..........

Ekstremitas : √ ⃞ Kekuatan otot Atas : kanan ....5........./ kiri .....1.......... Bawah :
kanan ..........5...../kiri .......1................
⃞ Kejang ⃞ Tremor ⃞ Piegi di ..................
⃞ Parase di .ekstermitas kiri.......................... ⃞ Tidak ada kelainan
⃞ Kelainan kongenital ⃞ Inkoordinasi
⃞ Edema √⃞Rasa baal ⃞ ..............................................
√⃞ Lemah ⃞ Paralysis ⃞ Deformitas
⃞ Terkilir
⃞ Kemampuan menggenggam ⃞ Ya ⃞ Tidak
⃞ Kontraktur

Genetalia : ⃞ Kotor ⃞ Keputihan ⃞ Berbau

⃞ Tidak ada kelainan √⃞........tidak ada keluhan...........................
BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Dokter saat masuk :

Hemiparese sinistra dd SNH......................................................................................................................................................
Sebutkan alasan masuk RS :
Pasien datang ke IGD RSUD PREMBUN, pada tanggal 12 Mei 2021, jam 17.00 WIB, dengan keluhan anggota gerak kiri
lemah terasa berat untuk digerakan susah menelan, sejak 2 hari yang lalu, GDS 90, TD 210 / 110 mmHg, Nadi 88 x/ mnt,
Suhu 37o C, pasien di IGD mendapatkan terapi Infus Asering 20 tpm, Injeksi Citicolin 500mg, Injeksi piracetam 800mg, notisil
2mg 0-0-21/2, spirinolacton 20mg 1-0-0, furosemid 40mg 1.1/2, lansoprazole 1.1, digoxin 1.1/2, D40 2 flash (extra IGD),
terpasang DC ukuruan 16, terpasang oksigen 3 lpm, sp02 99%

Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap) :

12
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah menjalani rawat inap 1 th yll dan dirawat di RSUD Prembun.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 th yang lalu, pasien kontrol rutin 1 bulan sekali terdaftar menjadi pasien
prolanis di dokter keluarga.
Riwayat pengobatan saat di rumah : ×⃞ Tidak ⃞ Ya, jika Ya sebutkn:
CARA WAKTU DAN TANGGAL
NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
PEMBERIAN TERAKHIR DIBERIKAN

Amlodipine 1.5mg oral 11-05-21

Multivitamin 1.1 oral 11-05-21

Riwayat Alergi : √⃞ Tidak ⃞ Ya

Bila ya : a. Alergi obat : ⃞ Tidak ⃞ Ya, jenis / nama
obat...............................................................................................................
b. Lain – lain : ⃞ Asma ⃞ Eksim kulit ⃞ Sabun ⃞ Makanan ⃞ X-Ray ⃞ Debu ⃞ Udara
⃞ ...........................................
Reaksi pertama yang
timbul : ..........................................................................................................................................................................................
...........

Riwayat Transfusi Darah : √ ⃞ Tidak ⃞ Pernah Reaksi Alergi? ⃞ Tidak ⃞ Ya, Jika ya, jelaskan reaksi yang
timbul ...................

Riwayat merokok : Apakah anda merokok? ⃞ Tidak √⃞ Ya Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari .....1 pack /
hari............... Lama .......10th............

Riwayat minum – minuman keras : apakah anda minum alkohol? √⃞Tidak ⃞ Ya Jenis .........................
Jumlah/hari .......................

Apakah alkohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda? √⃞ Tidak ⃞ Ya (Refer untuk
konselling)

13
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : □√Tidak □ Ya
Jelaskan ...........................................
Riwayat pekerjaan .pasien bekerja sebagai PNS di dinas pariwisata dan 5 tahun yang lalu sudah pensiun
Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker √□ Hipertensi √□ Jantung □ Tuberkollisis □ Anemia
□ ................................................
BAGIAN III : REVIEW PERSISTEM

A. KENYAMANAN

Nyeri / Tidak nyaman : □ Ya □√Tidak

Lam Hal-hal yang
Intensitas (0 Faktor Pada
Lokasi a Kualitas Nyeri menyebabkan
– 10) Pencetus Serangan
Nyeri nyeri hilang

K KUALITAS POLA METODE PENGLIHATAN

E Terbakar, Tumpul,
Terte
Y

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Aktifitas fisik □ Emosi □ Nafsu makan □ Konsentrasi □ .........................................................
B. AKTIFITAS

Kemampuan melakukan aktifitas sehari – hari

□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan □√Ketergantungan Total □ Bantaun sebagian
Aktifitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian √□Bantu total
Berjalan : □√ Penurunan kekuatan dan / ROM □ Paralysis □ Sering jatuh □ Tidak ada kesulitan
□ Hilang keseimbangan □ Deformitas □ Riwayat patah tulang ........................................
□ Hilang keseimbangan □ Deformasi □ Riwayat patah tulang .........................................
Alat ambulantory : □ Walker □ Tongkat □√Kursi Roda□ ...............................................................

C. PROTEKSI

14
Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Letargi √□Kooperatif
□ Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
□ Kejang – tipe dan frekuensi : .....................................................................
Pengkajian Restrain :
√□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya □ Tidak □ Ya, dimana _______________ tipe
_________________________________
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
______________________________________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu
______________________________________________________________________
□ Diskusi dengan keluraga dan pasien mengenai kebuujakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat di dalam form pengkajian khusus restrain.
Pengkajian resiko jatuh :
N Klasifika S
o si k
o
r

1. Usia 1

2. Riwayat 0
jatuh

3. Aktifitas 1

4. Difisit 0
sensoris

5. Kognitif 1

6. Pola 1
BAB/BA
K

7. Mobilita 1
s /
Motorik

8. Pengob 1
atan

15
 9. Komorbi
dtas

10. Total 6

Pencegahan pasien resiko jatuh sesuai pedoman :

□ Resiko Rendah (Skor 0 – 5)
√□ Resiko Sedang (Skor 6 – 13)
□ Resiko Tinggi (Skor 14)

Pengkajian resiko melarikan diri : √ Tidak ada masalah yang teridentpfikasi

Berjalan  Tidak  Ya, lengkapi pengkajian tersebut
 gangguan status mental:  Bingung  Demensia  Kejang  Agilitasi  Menolak tinggal di rumah sakit
 Tinggal di lingkungan yang di awasi:  Panti asuhan √ Memerlukan orang yang di rawat
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur/bet rail  Tidak  Ya  Bel mudah √di jangkau keterangan:______________________
Pengelihatan :  Kacamata  Lensa kotak  Glukoma  Diploma  Mata Palsu √Tidak ada masalah
 Keterangan:_____________________________________________________________________________________
Pendengaran : Tuli Terbatas √Tidak Ada Masalah  Ada alat bantu/lokasi_____________________________________________
 Nyeri  Tinitus  Pengeluaran cairan dari telingga, jelaskan _____________________________________________
 Kapan terjadinya kehilangan pendengaran_____________________________________________________________
D.NUTRISI

Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

 Masalah yang berhubungan dengan nutrisi:  Mendapat komoterapi  Hamil/menyusui_____________________________________
Obesitas  Pasien operasi Usia > 65 tahun  Nausea  Vomitus  Malnutrisi
Makan : √Sulit menelan  Nausea/Vomlitus/Diare >3 hari
 Air putih/Puasa/Asupan Yang Kurang > 3 hari  Distaga
Nutrisi Penganti:  Makan Melalui NGT, no  TPN/PPN
Berat badan :  Penurunan BB ( 5kg/6 Bln )
Penyakit :  DM yang tidak Terkontrol  Ganguan Saluran Orena  Terapi Diet _________________________________
Diet saat ini:_______________________________________ Makanan Kesukan : _____________________________________________

E.ELIMINASI
BAB : √Normal  Kontispasi  Diare Frekuensi BAB/Hari_____________________________________________
 Inkrotinesia alvi  Ilaostomy  Colostomy, Jelaskan______________________________________________
BAK : Normal  Inkontinesia urine  Hematuria  Frekuensi  Urostomy  Disuris  Urin menetas
 Nokturia/Sering BAK di malam hari √Kater Tipe no 16________________________________________________
 Ukuran Kateter
F. SEKSUAL/REPRODUKSI

Wanita : Hamil  Tidak  Ya  Tidak dketahui Laki-laki :

Tanggal haid terahir :_____________________________________________ Masalah prostat : √ Tidak  Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : ___________________________________________________________________________

16
Pemeriksaan Payudara sendiri :  Tidak  Ya Mammografi terakhir tanggal : ________________________________________________
Penggunaan alat Kontrasepsi,  Tidak Ya,Jenis : ____________________________________________________________________
Kelainan Reproduksi / Seksual, Jelaskan :
G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal √Serangan awal gangguan bicara, kapan : mulai tanggal tanggal 11 / 05 / 2021______________________________
Bahasa sehari – hari : √ Indonesia, aktif / pasif √ Daerah, sebutkan : jawa____ aktif / pasif
 Inggris, aktif / pasif  Lain – lain, sebutkan : _________ aktif / pasif
Perlu penerjemah : Tidak  Ya, bahasa__________________ Bahasa isyarat :  Tidak √ Ya
Hambatan belajar :  Bahasa  Pendengaran  Hilang memori √ Konginif 
Cara Belajar yang di sukai :  Menulis √ Audio, Visul / gambar  Disukai  Demontrasi
Tingkat pendidikan  TK  SD SMP  SMA  √Akademi  Sarjana  Lain – lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran :  Proses penyakit  Pengobatan / Tindakan √ Terapi / Obat
 Nutrisi  Lain – lain, jelaskan : _____________________________________________________

Tingkat pendidikan □ TK √ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ lain-lainnya ................................

Potensial kebutuhan pembelajaran : □ Proses penyakit □ √Pengobatan / Tindakan □ Terapi / Obat
□ Nutrisi □Lain-lain, jelaskan : ...................................................................
H. RESPON EMOSI

□ Takut terhadapa terapi / pembedahan / lingkungan RS □ Marah / Tegang □√ Sedih □ Menangis □ Senang
□ Tidak mampu menahan Diri □ √Cemas □ Rendah Diri □ Gelisah □ Tenang □ Mudah tersinggung

I. RESPON KOGNITIF

Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut
√□ Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perubahan aktifitas sehari-hari
□ Perencanaan diet dan menu □√ Perawatan setelah di rumah

J. SISTEM SOSIAL

Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai negeri □ √Pensiun □ petani.................................................................

Tinggal bersama : □√ Suami / Istri □ Orang tua □√Anak □ Teman □ Sendiri □ .....................................................
Kondisi lingkungan di rumah (khusus untuk pasien geriatri, anak dan penyakit tertentu) :
□ 1 lantai □ 2 lantai Kamar mandi di lantai 1 □ √Ya □ Tidak
Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : anak, istri dan keluarga lainya...........................................................
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : □√ Mandi □√ BAB/BAK □√ Makan □√ Berjalan / ambulansi
□ Perwatan luka □ √ Pemberian obat

17
 BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PENDERITA (DIISI DI HAL 6)

BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/injuri □ Nyeri □ Pola tidur□ Penanganan nutrisi

□ Jalan nafas / pertukaran gas □ Keperawatan diri □ Suhu tubuh □√ Mobilitas / aktifitas □ Tumbuh
kembang
□ Konflik peran □ √ resiko Perfusi jaringan serebral □ Eliminasi □
Pengetahuan / komunikasi □ cemas
□ Keseimbanngan cairan / elektrolit □√Lain-lain :.........................................................
Tanggal selesai pengkajian : 14/ 05/ 2021....Pkl : .08.30 WIB................. Tanggal selesai pengkajian : ..................
Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

( Nur Maini) (…………………………

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium tanggal 13 Mei 2021

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesimpulan

1 SGOT 23 U/I 0-50 Normal

2 SGPT 30 U/I 0-50 Normal

3 Urea 17,0 mg/dl 10-50 Normal

4 Creatinin 0,91 mg/dl 0.8-1.4 Normal

5 Asam Urat 2,59 mg/dl 2,0-7,0 Normal

6 Cholesterol 160 mg/dl P: <200-<200 Normal

W: <200-<200
6 Hemoglobin 14,9 g/dl 13.2-17.3 Normal

18
 7 Leukosit Darah 9.600 /mm3 3.800-10.600 Tinggi

8 Trombosit Darah 182.000 150.000- Normal

/mm3 440.000
9 Hematokrit 45% 40-52 Normal

10 Eritrosit darah 5,02jt/mm3 4.4jt-5.9jt Normal

11 Golongan Darah B

12 IgG Covid 19 Non Reaktif Non Reaktif Normal

13 IgM Covid 19 Non Reaktif Non Reaktif Normal

2. Pemeriksaan Thorax 13 Desember 2020

- Tampak terselubungan semiopak di paradikal dx
- Sangat mungkin pneumonia segmental lobus inferior dx
- Besar cor tampak valid dinilai
Pemeriksaan CT Scan 14 Mei 2021
- Lacunar infark cerebri akut di putamen sinistra
- Tak tampak gambaran perdarahan SOL intra cerebral
- Gambaran massa disinus maxilaris dextra dan meluas ke cavum nasi dextra dan
sinus ethmoidalis dextra DD/ massa inflamsi cronis
- Corpus alineum densitas logam di soft tissue regio parietale sinistra(ukuran
kurang dari 1 cm)

3. Program Therapy

Pemberian Therapy tanggal 14 Mei 2021

No Jenis Obat Dosis Waktu Pemberian

1 Infus asering 20 tpm

2 Injeksi Citicolin 2 x 500 mg 06.00 18.00

19
 3 Injeksi Piracetam 3x1g 06 .00 14.00 18.00

4 Injeksi Cefotaxime 3x1g 06.00 14.00 18.00

Injeksi Metil
5 2 x 6,25 mg 06.00 18.00
Prednisolon
6 Sukralfat syr 3.10ml 05.00 11.00 17.00

7 Lanzoprazole 1x1 22.00

8 Asetil Sistein 3 x 2 mg 06.00 14.00 18.00

9 Notisil 0-0-21/2 22.00

10 Spironolactone 25mg 1-0-0 06.00

11 Bisoprolol 1.25 mg 22.00

C. ANALISA DATA

Dx
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Keperawatan

1 DS: pasien mengatakan Risiko Hipertensi Risiko Perfusi

keluhan anggota gerak kiri Perfusi Serebral tidak
lemah, kaki dan tanga kiri Serebral efektif d.d
terasa berat untuk digerakan tidak efektif Hipertensi
susah menelan,sejak 2 hari
yang lalu
DO:
- Pasien tampak lemah
- Afasia
- Susah menelan
- GCS E4M6V5

20
 - TD:170/80mmHg, Nadi: 84
x/mnt, RR 24x/menit,
S: 36.5C.
2 DS: pasien mengatakan Gangguan Gangguan Gangguan
anggota gerak kiri lemah, mobilitas Neuromuskuler Mobilitas Fisik
kaki dan tanga kiri terasa b.d
fisik
berat, untuk digerakan susah Neuromuskuler
(D.0054) d.d. mengeluh
DO: sulit
- KU Lemah menggerakkan
- Aktifitas dibantu keluarga ekstremitas,
- Rentang gerak ROM kekuatan otot
menurun
ekstremitas kiri
- Kekuatan otot kanan 5/5
kiri 1/1 1/1, rentang
- TD:170/80mmHg, Nadi: 84 ROM menurun
x/mnt, RR 24x/menit,
S: 36.5C.

21
D. MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif d.d Hipertensi (D.0017)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskuler d.d. mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,
kekuatan otot ekstremitas kiri 1/1, rentang ROM menurun (D.0054)

E. INTERVENSI

N Diagnosa Keperawatan Kode SLKI Kode SIKI

O SLKI SIKI

1 Risiko Perfusi Serebral L.02014 Setelah dilakukan tindakan I.06194 Manajemen Peningkatan
Tidak efektif d.d keperawatan selama 2 x 24 jam Tekanan Intrakranial:
Hipertensi (D.0017) diharapkan perfusi serebral
meningkat, dengan kriteria hasil 1. Observasi

- Identifikasi penyebab
Indikator Awal Tujuan
peningkatan TIK (Lesi,
Tingkat 2 5 gangguan metabolisme)
Kesadaran - Monitor tanda/gejala TIK
(TD meningkat, Nadi
Nilai rata- 2 5 melebar, bradikardi, pola
rata tekanan nafas)
darah - Monitor status
pernafasan
Kognitif 2 5
- Monitor intake dan
output cairan
Keterangan:
1. Menurun 2. Teraupetik
2. Cukup menurun
3. Sedang - Minimalkan stimulus

22
 4. Cukup meningkat dengan menyediakan
5. Meningkat lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Pertahankan suhu tubuh
normal

3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
asedasi dan anti
konvulsan
- Kolaborasi pemberian
dieuretik osmosis.
2 Gangguan Mobilitaa Fisik L.05042 Setelah dilakukan tindakan I.05173 Dukungan Mobilisasi:
b.d Gangguan keperawatan 2 x 24 jam 1. Observasi
Neuromuskuler d.d. diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya
mengeluh sulit meningkat, dengan kriteria hasil: nyeri/keluhan fisik lain.
menggerakkan - Identifikasi toleransi
ekstremitas, kekuatan otot Indikator Awal Tujuan fisik melakukan
ekstremitas kiri 1/1, Pergerakan 2 4 pergerakan
rentang ROM menurun ekstremitas - Monitor kondisi umum
(D.0054) selama melakukan
Kekuatan 2 4 mobilisasi
otot
2. Teraupetik
2 4 - Fasilitasi melakukan
Rentang pergerakan
gerak - Libatkan keluarga untuk

23
 membantu pasien dalam
(ROM) meningkatkan
pergerakan.
Keterangan:
1 : Meningkat 3. Edukasi
2 : Cukup meningkat - Jelaskan tujuan dan
3 : Sedang prosedur mobilisasi
4 : Cukup menurun - Ajarkan mobilisasi
5 : Menurun sederhana yag harus
dilakukan.

F. IMPLEMENTASI

NO Tanggal/jam No DX Implementasi Respon Paraf

1 Jumat, 14/Mei 1 Menciptakan lingkungan yang Kamar pasien tenang,

/2021 nyaman penunggu pasien hanya 1,
08.30 lampu dimatikan.

2 Mengidentifikasi adanya nyeri atau pasien mengatakan tidak ada

08.35 keluhan fisik lainnya nyeri, kaki dan tangan kiri
masih tidak bias digerakan Maini
berasa berat.

10.00 1,2 Memonitor TTV TD: 170/100, Nadi 84

x/menit, RR: 26 x/menit,

24
 Suhu 36,5 C

10.10 2 Monitor KU selama melakukan KU cukup,

mobilisasi

10.20 2 Melakukan ROM dengan Pasien bersedia

melibatkan keluarga (mengangguk) untuk
melakukan ROM

10.30 2 Melibatkan keluarga utk membantu Keluarga kooperatif,

pasien dlm meningkatkan bersedia dan antusias banyak
pergerakan bertanya.

10.35 1 Memposisika semi fowler Pasien bersedia posisi semi

fowler.
2 Sabtu, 15 Mei 2021 2 Mengidentifikasi adanya nyeri atau pasien mengatakan pasien
12.00 keluhan fisik lainnya tidak mengeluh adanya nyeri,
pasien mengatakan tangan
dan kaki kiri lemah, tetapi
sudah tidak begitu berat

13.00 1 Minimalkan stimulus dengan Kamar pasien tenang,

menyediakan lingkungan yang penunggu pasien hanya 1,
tenang lampu dimatikan. Maini

13.15 2 Melakukan ROM Pasien kooperatif mengikuti

ROM

25
 13.20 2 Melibatkan keluarga utk membantu Keluarga banyak bertannya
pasien dlm meningkatkan tentang ROM dan antusias
pergerakan belajar

13.20 1 Memposisika semi fowler Pasien bersedia posisi semi

fowler.

13.25 1,2 TD:150/80mmHg,

Memonitor TTV Nadi:84x/menit,
S: 36C ,RR:20 x/menit

G. EVALUASI

N TGL/JAM SOAP Paraf

O

1. 14/Mei/2021 S: Pasien mengatakan pasien mampu menggeser tangan dan kaki kiri
perlahan lahan.
12.00

26
O: Tampak lemah
TD : 150 / 90mmHg, Nadi : 84 x /mnt, Suhu : 360C, RR : 20 x / mnt Maini
GCS E4V3M6

A: Masalah keperawatan Risiko Perfusi serebral belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Tingkat 2 5 3
Kesadaran

Nilai rata-rata 2 5 3
tekanan darah

Kognitif 2 5 3

P: Lanjutkan Intervensi

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial:

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (Lesi, gangguan metabolisme)

 Monitor tanda/gejala TIK (TD meningkat, Nadi melebar, bradikardi,
pola nafas)
 Monitor status pernafasan

27
2 15/05/2021 S : Pasien mengatakan pasien mampu menggeser tangan dan kaki kiri
perlahan lahan.

O : Pasien terlihat sedikit sedikit berlatih mengerakan tangan dan kaki kiri Maini
yang sempat mengalami kelemahan anggota gerak

TD : 150 / 90mmHg
Nadi : 84 x /mt
Suhu : 360C
RR : 20 x / mnt
A : Masalah keperawatan gangguan mobilisasi fisik belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Pergerakan 2 4 3
ekstremitas

Kekuatan 2 4 3
otot\

2 4 3
Rentang
gerak
(ROM)

28
P : Pertahankan intervensi :
Dukungan Mobilisasi:
 Monitoring TTV
 Lakukan ROM
 Libatkan keluarga untuk meningkatkan pergerakan
 Kolaborasi dengan fisioterapis

29
 BAB III
PEMBAHASAN

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Breman (2010) yang dengan judul “
Efektifitas ROM dengan tingkat penyembuhan gangguan mobilitas fisik pada pasien
stroke“. Didapatkan kesimpulan bahwa teknik ROM berpengaruh pada kesembuhan pasien
yang mengalami kelemahan anggota gerak. Pada pasien stroke, masalah yang paling sering
dialami adalah gangguan mobilitas fisik, tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah
gangguan mobilitas fisik tersebut adalah dengan latihan aktif ROM (Range of Montion)
yaitu salah satu program latihan fisik yang disarankan untuk penderita stroke.

Dalam kasus ini, setelah dialakukan teknik ROM secara aktif selama 3 hari oleh
petugas fisioterapis dan dibantu oleh keluarga terlihat pasien mulai sedikit demi sedikit
mampu mengerakan tangan kirinya.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health

Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder

Mubarak, Wahit & Chayatin. (2010). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia Teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11 editor
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
PPNI ( 2016 ) : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

31