LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN CEDERA OTAK SEDANG DI

RUANGAN MELATI PERIODE 8-13 FEBRUARI 2021

RSUD Dr. SOEBANDI JEMBER

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:
Rias Elia Rahmad
NIM. 2001031012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada klien dengan masalah Cedera Otak Sedang

Telah dilaksanakan pada tanggal 08 Februari 2020 di Ruang Melati

Oleh
Nama : Rias Elia Rahmad
Nim :2001031012

Jember, 13 Februari 2021

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(…………………………………….…….) (Ns. Luh Titi Handayani S.Kep.M.Kes)

Kepala Ruangan PJMK Departemen

(…………………………………….…….) (Ns. Ginanjar Sasmito Adi, M.Kep, Sp.Kep)

 LEMBAR KONSULTASI

NO MATERI YANG DIKONSULATASIKAN DAN NAMA & TANDA

. URAIAN PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
A. Definisi
Cedera otak merupakan hal nondegeneratif dan nonkongenital yang terjadi pada otak karena
adanya kekuatan mekanik eksternal yang dapat mengakibatkan gangguan kognitif, fisik, dan
fungsi psikososial baik sementara maupun permanen [ CITATION Yus20 \l 1057 ]. Kegawatan
dalam cedera otak dapat dilihat dari status neurologik yang secara obyektif dapat diilai
menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) dengan cukup hanya mengevaluasi motorik
pasien, verbal, dan respon membuka mata. Cedera otak sedang adalah trauma mekanik pada
kepala yang terjadi baik secara langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.
Elemen-elemen tersebut bisa dibagi menjadi tingkat-tingkat yang berbeda dan respon-respon
yang baik yang ditunjukkan pasien terhadap stimulus [ CITATION Yun15 \l 1057 ].
B. Etiologi
1. Pukulan langsung dapat menyebabkan kerusakan otak pada sisi pukulan (coup injury)
atau pada sisi yang berlawanan dari pukulan ketika otak bergerak dalam tengkorak dan
mengenai dinding yang berlawanan (contrecoup injury) (hudak & gallo, 1996);
2. Rotasi / deselerasi Fleksi, ekstensi, atau rotasi leher menghasilkan serangan pada otak
yang menyerang titik-titik tulang dalam tengkorak (misalnya pada sayap dari tulang
sfenoid). Rotasi yang hebat juga menyebabkan trauma robekan di dalam substansi putih
otak dan batang otak, menyebabkan cedera aksonal dan bintik-bintik perdarahan
intraserebral;
3. Tabrakan Otak seringkali terhindar dari trauma langsung kecuali jika berat (terutama pada
anak-anak yang elastis);
4. Peluru cenderung menimbulkan hilangnya jaringan seiring dengan trauma.
Pembengkakan otak merupakan masalah akibat disrupsi. Terngkorak yang secara
otomatis akan menekan otak;
5. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misalnya kecelakaan, dipukul
dan terjatuh;
6. Trauma saat lahir misalnya sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum;
7. Efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak;
8. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.
C. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis dari cedera otak yaitu:
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingunan saat kejadian dan kebingungan terus menetap setelah cedera
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
 Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama
setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan

2. Cedera kepala sedang

a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan atau bahkan
koma
b. Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang
otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan
3. Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan keehatan
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur
tengkorak dan penururnan neurologik
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukkan fraktur
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut
D. Klasifikasi
1. Ringan
a. GCS= 13-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma
2. Sedang
a. GCS= 9-12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Berat
a. GCS= 3-8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
c. Juga meliputi kontusio serebral. Laserasi atau hematoma intrakranial
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kasus cedera otak sedang yaitu meliputi:
1. Dexamethason/Kalmetason sebgai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma
2. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi
3. Pemberian analgetik
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu: manitol 20%, glukosa 40% atau
gliserol.
 5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidazole
6. Makanan atau cairan infus dektrose 5%, aminousin, amonofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak
7. Pembedahan
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang di berikan segera setelah kejadian
b) Aktivitas/istirahat : Gejala (merasa lemah, kaku, hilang keseimbangan)
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, quadrepralgia, ataksia cara berjalan
tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) orthopedi, kehilangan tonus
otot, otot spastic
c) Pemeriksaan fisik
1) Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
2) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
3) Sistem syaraf:
- Kesadaran: GCS
- Fungsi syaraf kranial > trauma yang mengenai atau meluas ke batang otak
akan melibatkan penururnan fungsi kranial
- Fungsi sensori-motorik> adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang
4) Sistem pencernaan
- Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, reflek menelan, kemampuan
mengunyah, adanya reflek batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
(tanyakan pola makan)
- Waspadai fungsi ADH, aldosteron: retensi natrium dan cairan
- Retensi urine, konstipasi, inkontinensia
5) Kemamampuan bergerak: kerusakan area motorik>hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot
6) Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisferdominan>disfagia atau fasia
akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis
7) Psikososial > data ini digunakan untuk mengetahui dukungan yang didapatkan
pasien dari keluarga
2. Diagnosa Keperawatan
 a. Perubahan perfusi jaringan, serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL
(hemoragi, hematoma), edema serebral (respon local atau umum pada cedera,
perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol) penurunan T/D sistemik/hipoksia
(hipovolemi, distritmia jantung)
KH:
- Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi dan fungsi
motorik/sensorik
- Mendemonstrasikan ttv stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Tindakan Rasional
1. Tentukan faktor-faktor yang 1. Mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu
berhubungan dengan penyebab dipindahkan ke perawatan intensif untuk
koma, penurunan perfusi jaringan memantau tekanan TIK dan atau pembedahan
otak dan potensial peningkatan TIK 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
2. Cara status neurologis sevara kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
teratur dan bandingkan dengan nilai bermanfaat dan menentukan lokasi perluasan
standar dan kerusakan SSP
3. Kaji respon motorik terhadap 3. Mengukur secara keseluruhan dan kemampuan
perintah yang sederhana untuk berespon pada rangsangan eksternal
4. Tinggikan kepala klien 15-45° 4. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
sesuai indikasi atau yang dapat 5. Autoreglasia mempertahankan aliran darah otak
ditoleransi yang konstan pada saat ada fluktuasi TD
5. Ukur TD sistemik
6. Kolaborasi dengan pemberian 6. Sebagai sarana pengobatan dan pemulihan
terapi

b. Perubahan persepsi sensorik b.d perubahan resepsi sensori, transmisi/integrasi akibat

trauma/deficit neurologis)
KH:
- Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi
- Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu
- Mendemonstrasi gaya hidup untuk mengkompensasi/defisit hasil

INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau secara teratur perubahan 1. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh
orientasi, kemampuan berbicara, lebih oleh adanya gangguan sirkulasi
alam perasaan, afektif, sensorik 2. Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan
dan proses berpikir adanya perubahan yang melibatkan peningkatan
2. Kaji kedasaran sensorik seperti atau penurunan sensitiv
 respon sentuhan, panas atau dingin 3. Respon individu mungkin berubah-ubah namun
3. Observasi respon perilaku umumnya seperti emosi yang labil
4. Hilangkan suara bising atau 4. Menurunkan ansietas, respon emosi berlebihan
stimulus yang berlebihan sesuai 5. Pasien mungkin mengalami keterbatasan
kebutuhan perhatian perhatian atau pemahaman fase akut dan
5. Berbicara dengan suara yang penyembuhan
lembut dan pelan 6. Untuk menstimulus pasien koma dengan baik
6. Berikan stimulus yang bermanfaat: selama melatih kembali fungsi kognitif
verbal (berbincang dengan pasien), 7. Memberikan respon perasaan normal tentang pola
penciuman, taktil (respon perubahan waktu dan pola tidur/bangun
sentuhan) dan pendengaran. 8. Menciptakan penatalaksanaan terintegrasi yang
7. Gunakan penerangan siang atau didasarkan atas kombinasi atau ketidakmampuan
malam hari secara individu
8. Kolaborasi dengan tim medikal
atau fisioterapi.

c. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis

Defisit atau perubahan memori jarak jauh saat ini yang baru terjadi
KH:
- Melakukan orientasi mental dan realitas biasanya
- Mengenali perubahan berpikir
- Berpartisipasi dalam aturan terapeutik

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji rentang perhatian, 1. Pasien dalam berkonsentrasi mungkin memendek
kebingungan dan catat tingkat secara tajam yang menyebabkan penyebab dari
ansietas klien ansietas
2. Pastikan dengan orang terdekat 2. Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase
untuk membandingkan kepribadian agitasi
atau tingkah laku klien sebelum 3. Untuk mencegah atau membatasi komplikasi
mengalami trauma dengan respon yang mungkin terjadi dan tidak menimbulkan
klien sekarang suatu hal yang serius pada pasien dan dapat
3. Jelaskan kepada klien dan kleuarga menurunkan ansietas
tentang pentignya pemeriksaan 4. Memfokuskan kembali perhatian pasien dan
neurologis secara teratur dan untuk mengurangi ansietas pada tingkat yang
berulang dapat ditanggulangi
4. Intruksikan untuk mlakukan teknik 5. Untuk melindungi control dari luar untuk
relaksasi melindungidiri pasien dari orang lain dari
5. Lakukan tindakan untuk keadaan bahaya hingga kontrol interna pulih
mengontrol emosi kembali
6. Beritahu kepada klien, keluarga 6. Kebanyakan pasien dengan trauma kepala
atau rang terdekat klien bahwa mengalami masalah dengan daya konsentrasi dan
fungsi intelektual, tingkah laku dan memorinya dan mungkin daya memorinya
fungsi emosi dan meningkatkan menjadi lambat
secara perlahan namun beberapa 7. Untuk kompensasi gangguan pada kemampuan
pengaruhnya mungkin tetap ada berpikir dan mengatasi masalah konsentrasi
selama beberapa bulan atau bahkan
menetap atau bahkan bisa permanen
7. Kolaborasi dengan tim medis
tentang pelatihan kognitif atau
program rehabilitatif.

d. Mobilitas fisik b.d kerusakan kognitif atau persepsi penurunan kekuatan atau
ketahanan terapi pembatasan atau kewaspadaan keamanan
KH:
- Mempertahankan posisi fungsi optimal
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

INTERVENSI RASIONAL
1. Periksa kembali keadaan dan 1. Mengidentifikasi kemungkinan secara fungsional
kemampuan secara fungsional pada dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan
kerusakan yang terjadi dilaksanakan
2. Letakkan pasien pada posisi 2. Perubahan yang teratur dapat menyebabkan
tertentu untuk menghindari penyebab terhadap berat badan dan meningkatkan
kerusakan karena tertekan sirklasi pada seluruh bagian tubuh
3. Bantu pasien untuk melakukan 3. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau
latihan rentang gerak posisi normal ekstermitas dan menurunkan
4. Berikan perawatan kulit dengan terjadinya vena statis
cermat, masase dengan pelembab 4. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan
dan ganti linen atau pakaian yang menurunkan resiko terjadinya ekskorsiasi kulit
basah dan pertahankan linen 5. Untuk meningktakan keberhasilan dari suatu
tersebut tetap bersih program tersebut
5. Instruksikan pasien untuk
mengikuti program latihan
 penggunaan alat mobilisasi

e. Resiko tinggi infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif
KH:
- Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktunya

INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan perawatan aseptic dan 1. Cara pertama untuk menghindari infeksi
antiseptic nosokomial
2. Observasi daerah kulit yang 2. Memungkinkan untuk melakukan tindakan
mebgalami kerusakan catat dengan segera dan pencegahan terhadap
karakteristik dan adanya inflamasi komplikasi selanjutnya
3. Pantau suhu secara teratur, catat 3. Dapat mengidentifikasikan perkembangan sepsis
adanya demam, menggigil, 4. Menurunkan pemanjanan terhadap pembawa
diaphoresis, dan perubahan fungsi kuman penyebab infeksi
mental 5. Terapi profilaktit dapat digunakan pada pasien
4. Batasi pengunjung yang dapat yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau
menularkan infeksi jenis lain setelah dilakukannya pembedahan
5. Kolaborasi dengan tim medis
dengan pemberian antibiotik

f. Risiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk
mencerna (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah
KH:
- Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan BB sesuai
tujuan
- Tidak mengalami malnutisi

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Menentukan jenis makanan sehingga klien
mengunyah dan menelan terlindungi dari aspirasi
2. Timbang BB sesuai indikasi 2. Mengevaluasi kefektifan atau kebutuhan
3. Jaga keamanan saat mengubah pemberian nutrisi
memberikan makan kepada 3. Dapat meningkatkan pemasukan dan
pasien menormalkan fungsi makanan
4. Tingkatkan kenyamanan, 4. Untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori
lingkungan yang santai tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh,
 termasuk sosialisasi saat keadaan penyakit sekarang.
makan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dengan pemberian nutrisi

g. Defisit pengetahuan b.d kurang pemajanan, tidak mengenali informasi atau sumber-
sumber
KH:
- Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial
komplikasi
- Memulai perubahan gaya hidup baru/ keterlibatan dalam program rehabilitasi

INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan kembali informasi yang 1. Membantu dalam menciptakan harapan yang
berhubungan dengan proses trauma realistis dan meningkatkan pemahaman pada
dan pengaruh sesudahnya keadaan saat ini dan kebutuhan
2. Berikan kembali informasi terhadap 2. Aktivitas, pembatasan, pengobatan atau kebutuhan
pengobatan yang diberikan terapi yang diberikan atau disusun atas dasar
sekarang pendekatan antara disiplin dan evaluasi amat
3. Tegaskan kembali pentingnya penting untuk perkembangan pemulihan atau
untuk melakkan evaluasi dengan pencegahan komplikasi
tim rehabilitasi. 3. Kerja keras akhirnya menunjukkan hasil defisit
neurologis dan memampukan pasien untuk
memulai gaya hidup baru
G. WOC

Kecelakaan Pukulan/trauma Terjatuh dari ketinggian Cedera olahraga Benturan langsung Cedera akibat
lalu lintas tumpul pada kepala kekerasan

Trauma pada kepala

COR (GCS 13-15) COS (GCS 9-12) COB (GCS ≤8)

Barier darah otak rusak

Autoregulasi artenol terganggu

Pembengkakan otak

PTIK

Otak iskemik: hipoksia

 Gg. Autoregulasi Stress lokal Kehilangan Rangsang simpatis Gg. Persepsi sensori Kehilangan komunikasi
fungsi motorik meningkat (disfaksia, disatria,
apraksia
Aliran darah ke Katekolamin Disfungsi persepsi
Hemiparese dan
otak turun meningkat Tek. Vaskuler visual
Hemiptegia
sistemik dan TD MK: Gg.
naik Komunikasi Verbal
Oksigen Asam lambung Gg. Mobilitas Lapang pandang
menurun meningkat fisik menurun
Tek. Vaskuler
pulmo turun
Gg. Metabolisme Mual muntah MK: resiko cedera
anaerob MK: Hambatan Tek. Hidrostatik
Mobilitas Fisik naik
Asam laktat MK: Gg.
meningkat Defisit kognitif
Nutrisi kurang MK: Defisit Kebocoran cairan
dari Perawatan Diri kapiler
kebutuhan
Edema otak tubuh
Kehilangan memori
MK: Risiko Disfusi O2
Kerusakan Integritas Terhambat
MK: Gg. Perfusi
jaringan serebral
Edema paru, CO MK: Gangguan
menurun Kognitif

MK:
Ketidakefektifan
pola napas
 REFERENSI

Yuniarti, E. V., & Astutik, E. D. (2015). Pengaruh Stimulasi Auditorik Terapi Musik Terhadap Nilai
Glasgow Coma Scale (Gcs) Pada Pasien Cedera Otak Sedang. Jurnal Keperawatan.
Yusuf, R. S., Rohadi, Priyanto, B., & Ansyori, M. I. (2020). Karakteristik Pasien Delirium Pada
Cedera Otak Di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Jurnal
Kedokteran.