CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. L

Ruang Rawat : Cilamaya Baru
Diagnosa Medis : PEB

TGL Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf &

Nama
Perawat
09/09 Nyeri Akut (D.0077) S: Iin Supriatin
/2021
- Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi
O:
- Kesadaran : CM
- TD : 140/90 mmhg
- N : 82x/Menit
- R : 20/Menit
- HB : 12, 5 g/dL
A : Nyeri Akut
P:
Observasi :
-Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
-Identifikasi skla nyeri
-Identifikasi respon nyeri
-Identifikasi keyakinan nyeri
Terapeutik :
-Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 - Fasilitasi istirshat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri
Edukasi :
-Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
Kolaborasi :
-Pemberian analgetik
I:
-Mengdentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
-Mengdentifikasi skla nyeri
-Mengidentifikasi respon nyeri
-Mengidentifikasi keyakinan
nyeri
E:
-Melaporkan nyeri terkontrol
cukup meningkat
- Kemampuan menggunakan
teknik nonfarmakologi cukup
meningkat
R:
-Lanjutkan intervensi

09/09 Ansietas (D.0080) S: Iin Supriatin

/2021
- Klien mengatakan takut saat
bergerak
O:
-Terlihat meringis saat bergerak

A : Ansietas
P:
Observasi :
-Identifikasi teknik relaksasi
-Identifikasi kesediaan,
kemampuan sebelumnya
-Monitor respon terhadap teknik
relaksasi
Teraputik :
-Ciptakan lingkungan tenang,
dan tanpa gangguan
-Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lainnya
Edukasi :
-Jelaskan tujuan manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
-Anjurkan posisi yang nyaman
-Anjurkan untuk relaks
-Demonstrasi dan teknik
relaksasi
I:
-Menciptakan lingkungan
tenang, dan tanpa gangguan
-Menggunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lainnya
Edukasi :
-Menjelaskan tujuan manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
-Menganjurkan posisi yang
nyaman
-Menganjurkan untuk relaks
-Mendemonstrasi dan teknik
relaksasi
E:
-Perilaku gelisah cukup
menurun
R:
-Lanjutkan Intervensi