ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA DENGAN WAHAM

Disusun Oleh:

FIFI NUR AZIZA ANNAS

433131490120053

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

SekolahTinggiIlmuKesehatan (STIKes) KharismaKarawang

JalanPangkalPerjuangan KM 1 (By Pass), KabupatenKarawang, Jawa Bar

at 413116, Indonesia

2020/2021
 Kasus

1. Seorang laki-laki berusia 25 tahun, saat dilakukan pengkajian mengatakan bahwa

dirinya adalah seorang perdana mentri di Eropa dan sering berkeliling dunia,
pasien mengatakan sedang ada kunjungan ke Indonesia untuk menghilangkan
kemiskinan. Pasien tampak mengatakan berulang - ulang kepada semua orang,
pasien merasa nyaman dan tampak sangat yakin dengan yang dikatakannnya.
2. Seorang perempuan 32 tahun, dirawat di rumah sakit jiwa, pasien yakin bahwa
dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
3. Seorang laki-laki berusia 35 tahun dirawat di rumah sakit jiwa dengan keluhan
marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pada saat berinteraksi dengan perawat
mengatakan: "Saya tahu, semua orang akan meracuni saya,"
4. Seorang wanita, 28 tahun, memaki-maki ibunya dan merusak perabot di rumah. la
meyakini ibunya telah mengguna-gunai dirinya sehingga ia putus dengan
kekasihnya. ingin mati saja karena kekasihnya telah menikah dengan orang lain.
Pertanyaan
a. Jelaskan bagaimana terjadinya waham pada kasus diatas !
b. Jelaskan mekanisme koping pada pasien dengan waham!
c. Bagaimana cara melakukan restrain pada kasus waham!
d. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala (data mayor dan minor) pada kasus
diatas!
e. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat - obatan pada
kasus diatas !
f. Lengkapi data mayor dan minor (DS + DO) pada kasus diatas !
g. Buatkan pohon masalah berdasarkan problem 3 (akibat - core problem - etiologi)
h. Rumuskan diagnosis keperawatan (Definisi, penyebab, gejala mayor dan minor)
i. Buat intervensi keperawatan sesuai kasus diatas!
j. Buat SP tindakan keperawatan pada kasus diatas baik untuk pasien maupun
keluarga!
k. Lengkapi dengan ebp berdasarkan kasus diatas!
Jawaban
1. Jelaskan bagaimana terjadinya waham pada kasus diatas !
a. (Waham Kebesaran)
Dari Harga diri rendah, kopling maladpatif terjadi isolasi sosial menarik diri,
perubahan proses berfikir di tandai dengan mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang perdana mentri di Eropa dan sering berkeliling dunia, pasien
mengatakan sedang ada kunjungan ke Indonesia untuk menghilangkan
kemiskinan. Pasien tampak mengatakan berulang - ulang kepada semua
orang, pasien merasa nyaman dan tampak sangat yakin dengan yang
dikatakannnya.
b. (Waham Nihilistik)
Dari Harga diri rendah, kopling maladpatif terjadi isolasi sosial menarik diri,
perubahan proses berfikir di tandai dengan pasien yakin bahwa dirinya sudah
tidak ada didunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
c. (Waham Curiga)
Dari Harga diri rendah, kopling maladpatif terjadi isolasi sosial menarik diri,
perubahan proses berfikir di tanda pasien marah-marah tanpa sebab yang
jelas. Pada saat berinteraksi dengan perawat mengatakan: "Saya tahu, semua
orang akan meracuni saya,"
d. (Waham Tidak berguna)
Dari Harga diri rendah, kopling maladpatif terjadi isolasi sosial menarik diri,
perubahan proses berfikir di tandai pasien meyakini ibunya telah mengguna-
gunai dirinya sehingga ia putus dengan kekasihnya. ingin mati saja karena
kekasihnya telah menikah dengan orang lain.

2. Jelaskan mekanisme koping pada pasien dengan waham!

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi dari pengalaman yang
menakutkan dengan respon neurobiologist yang maladaptive meliputi : regresi
berhubungan dengan masalah proses informasi dengan upaya untuk mengatasi
ansietas, proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi, menarik
diri, pada keluarga : mengingkari
3. Bagaimana cara melakukan restrain pada kasus waham!
 Persiapkan 2 orang
 posisikan 1 orang di bagian kanan dan kiri pasien
 lalu ambil kuda-kuda dengan satu kaki kedepan
 lalu peggang tangan pasien di bagian pergelngan
SOP :
Definisi : Restrain merupakan alat pelindung yang digunakan untuk membatasi
aktivitas fisik atau bagian tubuh klien
Tujuan : memberikan keamanan, menjalankan prosedur diagnostic maupun
terapeutik, mempertahankan pada posisi yang di inginkan.
Indikasi : Perilaku amuk, Agitasi (kecemasan memuncak) yang tidak
dikendalikan dengan pengobatan, Ancaman terhadap integritas fisik berhubungan
dengan penolakan klien untuk beristirahat, makan, dan minum, Permintaan klien
untuk mengendalikan perilaku eksternal, pastikan tindakan ini telah dikaji dan
berindikasi terapeutik

CARA MELAKUKAN RESTRAIN (EKSTREMITAS)

a. Melakukan komunikasi terkait dengan pelaksanaan tindakan
b. Memastikan area pemasangan restrain bebas dari lecet / luka, bengkak /
memar
c. Memasang padding pada ekstremitas
d. Memasang restrein dengan menggunakan simpul pangkal diatas padding
e. Mengikat tali Restrain pada kaki tempat tidur/ bagian tempat tidur
f. Mengatur rentang gerak klien tetap optimal (tidak terlalu mengikat kencang
sehingga pasien masih bisa bergerak optimal)
PENTING !!! :
Restraint (fisik) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengan
intervensi verbal, restrain kimia mengalami kegagalan.
Untuk pasien dewasa maksimal dilakukan selama 4 Jam.
PENTING!!!
Tiap 10-15 menit harus dilakukan observasi:
a. Tanda-tanda cidera
b. Hidrasi dan Nutrisi
c. Sirkulasi dan rentang gerak
 d. Tanda-Tanda Vital

4. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala (data mayor dan minor) pada kasus
diatas!
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
a. Pasien Mengatakan Bahwa Dirinya Adalah Seorang Perdana Menteri Di
Eropa Dan Sering Berkeliling Dunia
b. Pasien Yakin Bahwa Dirinya Sudah Tidak Ada Didunia/Meninggal
Dinyatakan Secara Berulang-Ulang Dan Tidak Sesuai Dengan Kenyataan.
c. Pasien Mengatakan: "Saya Tahu, Semua Orang Akan Meracuni Saya,"
d. Pasien Meyakini Ibunya Telah Mengguna-Gunai Dirinya Sehingga Ia Putus
Dengan Kekasihnya. Ingin Mati Saja Karena Kekasihnya Telah Menikah
Dengan Orang Lain.
Objektif : -

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif : -
Objektif :
Justifikasi : bersiko mencederai diri sendiri dan orang laini, dari respon
maladapatif terjadi tanda Waham di atas.

5. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat - obatan pada
kasus diatas !
a. Chlorpromazine
indikasi untuk menangani gejala psikosis pada skizofrenia, agar tenang.
implikasi : pusing, sakit kepala, mulut kering, penglihatan kabur, mula,
cemas berlebihan, berat badan naik,
b. haloperidol
indikasi obat untuk mengatasi gejala skizofrenia, agar pikiran teratur.
implikasi : kantuk, pusih, sakit kepala, sulit tidur, susah buang air kecil,
lemas
c. tryhexyphenidyl
indikasi obat untuk mengurangi kaku otot
 implikasi : mulut kering, bola mata membesar atau pandangan kabur, lelah
atau pusing, sulit buang air kecil atau sembelit, cemas, gangguan perut,
keringat berkurang.

6. Lengkapi data mayor dan minor (DS + DO) pada kasus diatas !
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
 Mengungkapkan isi waham
a. Pasien Mengatakan Bahwa Dirinya Adalah Seorang Perdana Mentri Di
Eropa Dan Sering Berkeliling Dunia
b. Pasien Yakin Bahwa Dirinya Sudah Tidak Ada Didunia/Meninggal
Dinyatakan Secara Berulang-Ulang Dan Tidak Sesuai Dengan
Kenyataan.
c. Pasien Mengatakan: "Saya Tahu, Semua Orang Akan Meracuni Saya,"
d. Pasien Meyakini Ibunya Telah Mengguna-Gunai Dirinya Sehingga Ia
Putus Dengan Kekasihnya. Ingin Mati Saja Karena Kekasihnya Telah
Menikah Dengan Orang Lain.
Objektif :
a. Menunjukan perilaku sesuai isi waham
b. Isi pikir tidak sesuai realitas
c. Isi pembicaraan sulit dimengerti

Gejala dan tanda Minor :

Subjektif :
a. Merasa sulit berkonsentrasi
b. Merasa khawatir
Objektif :
a. Curiga berlebiahan
b. Waspada berlebihan
c. Bicara berlebihan
d. Sikap menentang atau permusuhan
e. Wajah tegang
f. Pola tidur berubah
 g. Tidak mampu mengambil keputusan
h. Flight of idea
i. Produktifitas kerja menurun
j. Tidak mampu merawat

7. Buatkan pohon masalah berdasarkan problem 3 (akibat - core problem - etiologi)

resiko mencerdarai diri sendiri dan orang lain

Perubahan proses pikir : Waham

Isolasi sosial menarik diri

Harga diri rendah

8. Rumuskan diagnosis keperawatan (Definisi, penyebab, gejala mayor dan minor)

Data focus etiologi problem
Definisi : Faktor psikodimanik (mis. Waham (D.0105)
Keyakinan yang keliru isolasi sosial,hipersensitif),
tentang isi pikir yang Maladaptasi Stres
dipertahankan secara kuat berlebihan
atau terus - menerus namun
tidak sesuai dengan
kenyataan.
Penyebab :
a. Faktor biologis :
kelainan
genetik/keturunan,
kelainan neurologis
(mis, gangguan sistem
limbik, gangguan
ganglia basalis, tumor
otak)
b. Faktor psikodinamik
(mis, isolasi sosial,
hipersensitif)
c. Maladaptasi
d. Stress berlebihan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
- Mengungkapkan isi
waham
Obkeltif :
- Menunjukkan perilaku
sesuai isi waham
- Isi pikir tidak sesuai
realitas
- Isi pembicaraan sulit
dimengerti
Gejalan dan tanda Minor
Subjektif :
- Merasa sulit
berkonsentrasi
- Merasa khawatir
Objektif :
- Curiga berlebihan
- Waspada berlebihan
- Bicara berlebihan
- Sikap menentang atau
permusuhan
- Wajah tegang
- Pola tidur berubah
- Tidak mampu
mengambil keputusan
- Flight of idea
- Produktivitas kerja
 menurun
- Tidak mampu merawat
diri
- Menarik diri

9. Buat intervensi keperawatan sesuai kasus diatas!

No Tujuan & KH Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan k Manajemen waham
eperawatan 3x24 jam dihara Observasi:
pkan status oreintasi membai a. Monitor waham yang isinya membahayakan
k dengan kritera hasil : diri sendiri, orang lain dan lingkungan
- verbalisasi waham b. Monitor efek terapetik dan efek samping
(1) ke cukup mening obat
kat (4) Terapeutik:
- Perilaku waham men a. Bina hubungan interpersonal saling percaya
urun (1) ke cukup me b. Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara
ningkat (4) konsisten
- Perilaku sesuai c. Diskusikan waham dengan berfokus pada
relaita memburuk (1) perasaan yang mendasari waham (“anda
ke cukup membaik terlihat seperti sedang nerasa ketakutan”)
(4) d. Hindari perdebtan tentang keyakinan yang
- Isi pikir sesuai keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta

relaitamemburuk (1) e. Hindari memperkuat gagasan waham

ke cukup membaik f. Sediakan lingkungan aman dan nyaman

(4) g. Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan

- Pembicaraan m sesuai kebutuhan

emburuk (1) ke cuku h. Lakukan intervensi pengontrolan perilaku

p membaik (4) waham ( mis.limit setting, pembatasan

wilayah, pengekangan fisik, atau seklusi)
Edukasi
a. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi
waham (uji realitas) dengan orang yang
dipercaya (pemberi asuhan/keluarga)
b. Anjurkan melakukan rutinitas harian secara
 konsisten
c. Latih manajemen stress
d. Jelaskan tentang waham serta enyakit terkait
(mis. Delirium, skozofrenia, atau depresi),
cara mengatasi dan obat yang diberikan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi.
Orientasi realita
Observasi:
a. Monitor perubhan orientasi
b. Minitor perubahan kognitif dan perilaku
Teraupetik:
a. Perkenalkan nama saat akan memulai
interaksi
b. Orientasikan orang, waktu ,tempat
c. Hadirkan realita (beri penjelasan alternative,
hindari perdebatan)
d. Sediakan lingkungan dan rutinitas secara
konsisten
e. Atur stimulus sensorik dan lingkungan
(mis.kunjungan, pemandangan, suara
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
f. Gunakan symbol dala mengorientasikan
lingkungan (mis.tanda, gambar, warna)
g. Lakukan dalam terapi kelompok orientasi
h. Berikan waktu istirahat dan tidur yang
cukup, sesuai kebutuhan
i. Fasilitasi akses informasi (mis, televisi,
surat kabar, radio) jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan perawatan diri sendiri mandiri
b. Anjurkan penggunaan alat banyu
(mis,kacamata, alat bnatu dengar, gigi palsu)
c. Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi
 relaita

10. Buat SP tindakan keperawatan pada kasus diatas baik untuk pasien maupun
keluarga!
Pasien Keluarga

SP I SP I
a. Membantu orientasi realita a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
b. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak keluarga dalam merawat pasien
terpenuhi b. Menjelaskan pengertian, tanda dan
c. Membantu pasien memenuhi gejala, dan jenis waham serta proses
kebutuhannya terjadinya
d. Menganjurkan memasukkan ke dalam c. Menjelaskan pasien dengan waham cara
jadwal harian pasien untuk merawat
SP II SP II
a. Mengevaluasi jadwa! harian pasien a. Melatih keluarga mempraktikkan cara
b. Berdiskusi tentang kemampuan yang merawat pasien dengan waham
dimiliki b. Melatih keluarga melakukan cara
c. Melatih kemampuan yang dimiliki merawat langsung kepada pasien
SP III waham
a. Mengevaluasi jadwal harian pasien SP III
b. Memberikan pendidikan kesehatan a. Membantu keluarga membuat aktivitas
tentang penggunaan obat secara teratur jadwal di rumah termasuk minum obat
kepada pasien b. Mendiskusikan sumber rujukan bisa
c. Menganjurkan pasien memasukkan dijangkau oleh yang keluarga
dalam jadwal kegiatan harian

11. Lengkapi dengan ebp berdasarkan kasus diatas!

Judul jurnal :
Teknik Konseling Konfrontasi Untuk Menurunkan Waham Pada Penderita
Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik
Penulis :
Melita Gusti Varadila
Program Studi Psikologi Profesi, Fakultas Psikologi Universitas 17 Agustus 1945
Surabaya