LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

PNEUMONIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen
Keperawatan Gadar dan Kritis
Di Ruang IGD RSD Idaman Kota Banjarbaru

Oleh:

Nama : Rachmawati Eka Putri Kesuma

NIM : P17212215113

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan pada pasien dengan diagnosis medis Pneumonia di Ruang IGD RSD
Idaman Kota Banjarbaru periode tanggal 28 Februari s/d 05 Maret Tahun Akademik
2021/2022.
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal … Bulan Maret Tahun 2022

Banjarbaru, Maret 2022

Preceptor Lahan RS Preceptor Akademik

Mengetahui,
Kepala Ruang IGD
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut
(ISNBA) dengan gejala batuk dengan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti Virus, Bakteri, Mycoplasma (fungi), Dan
aspirasi subtansi asing, berupa radang paru- paru yang sertai eksudasi dan
konsolidasi. (Nanda 2015). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru
yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Brunner & suddarth 2013).
Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun parasit, dimana pulmonary
alveolus (alveoli), organ yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari
atmosfer, mengalami peradangan dan terisi oleh cairan (Shaleh, 2013).
Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Ngastiyah, 2015).

2. Manifestasi Klinis
Gejala klinis dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat,
batuk (baik non produktif atau produktif ataumenghasilkan sputum berlendir,
purulen, atau bercak darah), sakit dadakarena pleuritis dan sesak. Gejala umum
lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut
tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau
penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau
penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan
konsolidasi atau terdapat cairan pleura, dan ronki(Nursalam, 2016).
Sedangkan menurut (Nursalam, 2016) pneumonia menunjukan gejala
klinis sebagai berikut:
a. Batuk
b. Sputum produktif
c. Sesak nafas
d. Ronki
e. Demam tidak setabil
f. Leukositosis
g. Infiltrat
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis
pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi
dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta
gambaran kavitas.
b. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000/ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipundapat pula ditemukan
leukopenia.
c. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk
mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus.
d. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan
parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.

4. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Medis
1) Oksigen 1-2L/ menit
2) IVFD (Intra venous fluid Drug) / ( pemberian obat melalui intra vena)
dekstrose 10 % : NaCI 0,9% = 3:1, + KCL 10 meq / 500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3) Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral
bertahap memulai selang nasogastrik dengan feding drip.
4) Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengansalin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transpormukossiller.
5) Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
6) Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan
 7) Untuk kasus pneumonia komuniti base : Ampicilin 100 mg/ kg BB/ hari
dalam 4 hari pemberian, Kloramfenicol 75 mg /kg BB/ hari dalam 4 hari
pemberian.
8) Untuk kasus pneumonia hospital base : Cefotaxim 100 mg/kg BB/ hari
dalam 2 kali pemberian, Amikasim 10-15 mg/ kg BB/ hari dalam 2 kali
pemberian.
b. Penatalaksanaan Keperawatan

Peran perawat dalam penatalaksanaan penyakit pneumonia secara primer

yaitu memberikan pendidikan kepada keluarga klien untuk meningkatkan
pengetahuan tentang penyakit pneumonia dengan perlindungan kasus
dilakukan melalui imunisasi, hygiene personal, dan sanitasi lingkungan.
Peran sekunder dari perawat adalah memberikan fisioterapi dada, nebulasi,
suction, dan latihan nafas dalam dan batuk efektif agar penyakit tidak
kembali kambuh.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data
secara subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode
anamnesa dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi). Menurut
Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah :
a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak produktif,
tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan
mukus purulen kekuning-kuningan, kehijau- hiajuan, kecokelatan atau
kemerahan, dan serring kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh
mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan
berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri kepala.
3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita
 penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab
pneumoni seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa oba, makanan, udara, debu.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas
2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen
3) Tanda-tand vital:
- TD: biasanya normal
- Nadi: takikardi
- RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal
- Suhu: hipertermi
4) Kepala: tidak ada kelainan Mata: konjungtiva nisa anemis
5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidungParu:
- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada
penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus padadaerah
yang terkena.
- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
- Auskultasi: bisa terdengar ronchi.
6) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
7) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang akan muncul pada kasus Pneumonia dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
b. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
c. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
d. Nyeri Akut (D.0077)
e. Defisit Nutrisi (D.0019)
f. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
1. (D.0001) Bersihan L.01004
Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Efektif b.d sekresi yang 2x24 jam diharapkan inspirasi dan
tertahan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat membaik. Dengan kriteria hasil :
a) Dispnea menurun
b) Penggunaan otot bantu nafas menurun
c) Frekuensi nafas membaik
d) Kedalaman nafas membaik
Intervensi
I.01011
Manajemen Jalan Nafas
Observasi:
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
I.01014
Pemantauan Respirasi
Observasi:
 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor hasil X-Ray thoraks
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. (D.0003) Gangguan L.01003 I.01014

Pertukaran Gas b.d Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Pemantauan Respirasi
Perubahan Membran 2 x 24 jam diharapkan karbondioksida Observasi:
Alveolus-Kapiler pada membrane alveolus-kapiler dalam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
batas normal dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
a) Tingkat kesadaran meningkat  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
b) Dispneu menurun Terapeutik
c) Bunyi nafas tambahan menurun  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
d) Sianosis membaik Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.01026
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda ketidakefektifan ventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. (D.0005) Pola Nafas L.01004 I.01014
Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Hambatan Upaya Nafas keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi:
 inspirasi dan ekspirasi yang tidak  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
memberikan ventilasi adekuat  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
membaik. Dengan kriteria hasil :  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
a) Dispnea menurun  Monitor adanya produksi sputum
b) Penggunaan otot bantu nafas  Monitor kemampuan batuk efektif
menurun  Monitor hasil X-Ray thoraks
c) Frekuensi nafas membaik Terapeutik
d) Kedalaman nafas membaik  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.01011
Manajemen Jalan Nafas
Observasi:
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya produksi sputum

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
4. (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan dengan keperawatan dalam 2 x 24 jam,  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
agen pencedera diharapkan masalah nyeri akut intensitas nyeri
fisiologis dapat diatasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
a) Keluhan nyerimenurun  Identifikasi respon nyeri nonverbal
 b) Meringis menurun  Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat
c) Sikap protektif menurun nyeri
d) Vital sign membaik  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
e) Pola tidur membaik  Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
 Fasilitasi istirahat tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (misal:
suhuruangan, pencahayaan dan kebisingan).
 Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat, teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin.
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
 Pemberian analgetik, jika perlu
5. (D.0019) Defisit Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
nutrisi keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan ststus nutrisi  Identifikasi status nutrisi
dengan adekuat/membaik dengan kriteria  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
ketidakmampuan hasil:  Identifikasi makanan yang disukai
menelan a) Adanya peningkatan berat badan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
makanan sesuai dengan tujuan  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
b) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi  Monitor asupan makanan
badan  Monitor berat badan
c) Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 nutrisi Terapeutik
d) Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
e) Menujukkan peningktan fungsi  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
pengecapan dari menelan dan tidak makanan)
terjadi penurunan berat badan yang  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
berarti
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
6. (D.0056) Intoleransi L.05047 I.05178
Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Ketidakseimbangan keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi:
antara Suplai dan toleransi aktivitas meningkat.  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Kebutuhan Oksigen Dengan kriteria hasil : kelelahan
a) Saturasi oksigen meningkat  Monitor pola dan jam tidur
b) Kemudahan dalam melakukan  Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas sehari-hari meningkat Edukasi
c) Keluhan lelah menurun  Anjurkan tirah baring
d) Dispnea saat aktivitas menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
e) Perdarahan menurun Terapeutik:
f) Frekuensi nafas membaik  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli, Kuncara., I.made karyasa. Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2015. Perawatan Anak Sakit ed 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Nugroho T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, PenyakitDalam cetakan
1. Yogyakarta : Penerbit Nuha Medika
Nurarif A.H & Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc ed 1. Jogjakarta : PenerbitMediaction
Nursalam, 2016, Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba
Medika
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Rencana Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tujuan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Shaleh. (2013). No Title No Title. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9),
1689–1699. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Teery & Sharon. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik ed 3. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran (EGC).