ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DENGAN
DIAGNOSA HIDROPNEUMOTHORAX DI RUANG TERATAI RSUD
MARGONO SOEKARJO

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Profesi Ners

Pembimbing Akademik :

Irmawan Andri , M.Kep

Disusun Oleh :

AHMAD HAFIZH ALFIRDAUS

202303005

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa laporan kasus yang
diajukan oleh :

Nama : AHMAD HAFIZH ALFIRDAUS

Program studi : Pendidikan Profesi Ners

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DIAGNOSA

KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DENGAN
DIAGNOSA HIDROPNEUMOTHORAX DI RUANG TERATAI RSUD
MARGONO SOEKARJO

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akadmik

Ariyani Dyah Rakhmawati, S.ST Irmawan Andri, M.Kep

ii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
A. Resiko infeksi
Water seal drainage (WSD) adalah suatu tindakan medis yang dilakukan untuk
mengeluarkan udara atau cairan dari dalam rongga pleura. Sistem drainage yang baik
akan mencegah cairan dan udara kembali ke dalam rongga pleura dan mengembalikan
tekanan negatif intrapleura untuk memfalitasi pengembangan paru (George dan
Papagiannopoulos, 2015). Pemasangan WSD akan mengurangi keluhan sesak napas
tetapi mempunyai resiko terjadinya infeksi, semakin tinggi resiko terjadi infeksi. Untuk
itu pasien yang terpasang WSD harus dilatih latihan pernapasan diafragma yang akan
mempercepat pengembangan paru sehingga pernapasan menjadi lebih maksimal.
Lamanya pemasangan WSD tergantung dari kondisi pasien, tetapi semakin lama
pemasangan WSD maka akan semakin tinggi resiko terjadi infeksi, untuk itu pasien
yang terpasang WSD harus dilatih teknik pernapasan diafragma yang akan
mempercepat pengembangan paru sehingga pernapasan menjadi lebih efektif.
Kemampuan pasien bernapas efektif adalah indicator untuk mencabut WSD. (Rosalina,
2019)
Hidropneumotoraks merupakan salah satu kegawatdaruratan medis, dimana terdapat
udara dan cairan berada di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya
jaringan paru. prevalensi hidropneumothorak belum ada pencatatan, namun kejadian
pneumotoraks berkisar 2,4- 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Standar kompetensi
dokter Indonesia, lulusan dokter harus mampu mendiagnosis dan memberikan
tatalaksana awal pada keadaan gawat darurat, kemudian menentukan rujukan untuk
penanganan pasien selanjutnya. Pada kasus ini, seorang laki-laki 49 tahun datang ke
Poli Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar dengan keluhan sesak sejak 2
minggu sebelumnya. Keluhan penyerta berupa batuk kronik dan nyeri dada.
Pemeriksaan fisik didapatkan pergerakan dada yang asimetris, pelebaran di sela iga dan
penggunaan otot bantu saat bernafas, vocal fremitus pada paru kiri lemah, terdapat
retraksi dada, redup pada paru kiri setinggi sic 4 dan peralihan jantung di sic 2/3, serta
adanya penurunan suara nafas paru kiri. Pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan
i
 jantung yang sulit dinilai, adanya perselubungan homogen pada hemithorak kiri
disertai air fluid level di dalamnya. Pasien didiagnosis hidropneumotoraks dan
dilakukan tindakan operatif darurat yaitu Water Seal Drainage (Nuroso & Prabowo,
2023)
B. Etiologi Resiko Infeksi

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan pasien
mengalami masalah Kesehatan. Faktor risiko inilah yang digunakan oleh Perawat untuk
mengisi bagian “dibuktikan dengan ….” pada struktur diagnosis keperawatan risiko.
Faktor risiko untuk masalah risiko infeksi adalah:

1. Penyakit kronis (mis: diabetes melitus)

2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (gangguan peristaltik; kerusakan integritas
kulit; perubahan sekresi pH; penurunan kerja siliaris; ketuban pecah lama; ketuban
pecah sebelum waktunya; merokok; statis cairan tubuh)
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin; imunosupresi;
leukopenia; supresi respon inflamasi; vaksinasi tidak adekuat)
Hidropneumothorax
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan didalam
rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru Keadaan fisiologi dalam
rongga dada pada waktru inspirasi tekanan intra pleura lebih negatif dari tekanan
intrabronkial, maka paru mengembang mengikuti gerakan dinding dada sehingga udara
dari luar akan terhisap masuk melalui bronklus hingga mencapai alveoli. Pada saat
ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intra pleura akan lebih
tinggi dari pada tekanan udara alveoli atau di bronkus akibatnya udara akan ditekan
keluar melalui bronkus Tekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan
pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk,
bersin atau mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat
sebelumnya batuk, bersin dan mengejan. Apabila dibagian perifer bronki atau alveoli
ada bagian yang lemah, maka kemungkinan terjadinya robekan ronki atau alveoli akan
sangat mudah

ii
B. Patofisiologis
1) Resiko infeksi
Perawat yang melakukan perawatan WSD tentunya akan menemui berbagai masalah
dan komplikasi dapat timbul selama perawatan seperti infeksi, selang tersumbat,
nekrotik jaringan dan masih banyak lagi komplikasi lainnya. Perawatan yang baik
tentunya berdasarkan atas kepatuhan yang baik sehingga perlu dilakukan upaya
perubahan didalam proses tersebut. Rogers mengenalkan teori berubah meliputi konsep
difusi. Difusi perubahan merupakan suatu proses akan kebutuhan perubahan (inovasi)
yang dikomunikasikan pada manusia atau sistem. (Murjani et al., 2020)
2) Hidropneumothorax
Hidropneomotoraks dapat disebabkan oleh adanya trauma, peradangan, udara, cairan.
Dari penyebab tersebut dapat menyebabkan akumulasi cairan dan udara dalam rongga
pleura yang menyebabkan tekanan dalam rongga dada menjadi positif. Akumulasi
cairan dan udara menyebabkan paru-paru kolaps, sehingga terjadi perlengketan antara
pleura parietalis dan pleura visceralis karena pergesekan yang terus menerus yang
menyebabkan robekan pada pleura, jadi cairan pleura bisa merembes masuk kedalam
pleura parietalis. Tindakan untuk mengatasi hidropneumothoraks adalah dengan WSD,
yang bertujuan unruk mengalirkan udara dan cairan dalam upaya mengembangkan
kembali paru-paru dan membuat tekanan udara negatif pada rongga pleura. (Rosalina,
2019)

iii
C. Phatway

iv
D. Intervensi

Berdasarkan (PPNI, 2017a, 2018, 2017b) perencanaan keperawatan sebagai berikut

DIAGNOSA LUARA INTERVENS
N I
SDKI
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Pola Napas Tidak keperawatan 3x24 Observasi:
Efektif jam inspirasi dan 1. Monitor pola nafas, monitor
atau ekspirasi yang saturasi oksigen
tidak 2. Monitor frekuensi, irama,
memberikan kedalaman dan upaya napas
ventilasi adekuat 3. Monitor adanya sumbatan
membaik . Kriteria Hasil:
jalan nafas
ￚ Dipsnea Menurun
Terapeutik
ￚ Penggunaan
4. Atur Interval pemantauan
otot bantu napas
Menurun respirasi sesuai kondisi pasien
ￚ Frekuensi Edukasi
napas membaik 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
ￚ Kedalaman pemantauan
napas membaik 6. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
5. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
6. Pertahankan kepatenan jalan
napas
v
 7. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
8. Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
9. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
menurun karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
ￚ Frekuensi nyeri
nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri
ￚ Pola nafas membaik 3. Identifikasi respons nyeri non
ￚ Keluhan verbal
nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang
ￚ Meringis menurun memperberat dan
ￚ Gelisah menurun memperingan nyeri
ￚ Kesulitan 5. Identifikasi pengetahuan dan
tidur menurun keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
8. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11.Pertimbangkan jenis dan
sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
14. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Resiko Infeksi Setelah dilakukan

Pencegahan Infeksi
vi
intervensi keperawatan
Observasi
selama 3 x 24 jam, maka
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
tingkat infeksi menurun,
lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil:
Terapeutik

Batasi jumlah pengunjung

2.
- Demam menurun Berikan perawatan kulit pada
3.
- Kemerahan menurun area edema
4. Cuci tangan sebelum dan
- Nyeri menurun sesudah kontak dengan pasien
- Bengkak menurun dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada
- Kadar sel darah putih pasien berisiko tinggi
membaik
Edukasi

6. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi

12. Kolaborasi pemberian

imunisasi, jika perlu

vii
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Pengkajian : 23/01/2024

Tgl/Jam MRS : 16/01/2024
Ruangan : TERATAI
Diagnosa Medis : HYDROPNEUMOTHORAX
A. PENGKAJIAN

1) Identitas Pasien dan Penanggungjawab Pasien

Nomor RM : 02271248

Nama/Inisial : Tn.T

Jenis Kelamin :L

Umur : 49 th

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : BANGBAYANG 05/02 BANTARKAWUNG

Penanggung : Ny. D
Jawab
Hubungan : Istri
Alamat : BANGBAYANG 05/02 BANTARKAWUNG

2) Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas sering muncul.

3) Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sering merasakan sesak nafas hingga membuat tidak
nyaman, dan dirasakan nyeri juga di bagian yang terapang WSD di
sebelah kiri serta terapasang oksigen kanul 3L/menit.

8
 b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami hal yang sama 3 bula lalu
merasakan sesak namun di diagnosa oleh rumah sakit sebelumnya adalah
penyakit lambung, dan setelahnya di rujuk ke margono dengan keluhan
sesak nafas dan dada membesar.
c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.

Genogram :

Keterangan

Pasien Meninggal

Laki-Laki Keluarga Pasien

Perempuan Keluarga

4) Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Virginia Handerson)

a. Pola oksigen

Sebelum dikaji : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit bernafas

dengan normal
Saat dikaji : Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan
masih juga terpasang kanul 3L/menit, serta RR 23x/menit
b. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum dikaji : Pasien Mengatakan makan normal, 3x sehari, minum 7

gelas sehari

9
 Saat dikaji : Pasien mengataka sudah mau makan, dan makan
makanan yang diberikan dari rumah sakit 3x sehari,
serta minum 5 gelas sehari sekitar 1liter sehari.

c. Pola eliminasi

Sebelum dikaji : Pasien bisa melakukan BAK, BAK 5 – 7x sehari, BAB

setiap 2 Hari Sekali
Saat dikaji : Pasien mengatakan sering buang air kecil bisa 5x
sehari dan menggunakan pispot serta BAB
menggunakan pispot.
d. Istirahat dan tidur

Sebelum dikaji : pasien mengatakan tidur di rumah 6 jam saat malam.

Saat dikaji : pasien mengatakan setelah di RS hanya tidur 3 jam dan
sering terbangun ketika sesak muncul lagi.

e. Pola aktivitas

Sebelum dikaji : pasien mengatakan melakukan aktivitas dengan sendiri

tanpa bantuan keluarga atau siapapun.
Saat dikaji : pasien mengatakan sekarang hanya berbaring di bed dan
saat melakukan aktifitas seperti kencing dan BAB di bed
karena pasien terpasang WSD
f. Mempertahankan suhu

Sebelum dikaji : pasien mengatakan saat dingin menggunakan selimut

Saat dikaji : pasien mengatakan saat dingin menggunakan selimut
g. Berpakaian

Sebelum dikaji : pasien mengatakan saat dingin menggunakan baju

Panjang, saat panang menggunakan baju pendek
Saat dikaji : pasien mengatak menggunakan baju yang
menggunakan benik dan mudah di lepas dan mudah di
pasang,
h. Personal hygiene

Sebelum dikaji : pasien mengatakan mandi sendiri tanpa dibantu 2x sehari

Saat dikaji : pasien mengatakan selama di RS belum mandi
hanya di lap oleh kleluarga

i. Rasa aman dan nyaman

Sebelum dikaji : pasien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan kegiatan

dengan normal dan tidak merasaterganggu.
Saat dikaji : pasien mengatakan di rumah sakit kurang nyaman, klien

10
 mengatakan ingin segera pulang. Dan pasien mengatakan
nyeri ketika bernafas dalam, nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk nyeri hilang timbul, apabila sesak muncul nyeri
menyertai.
j. Berkomunikasi

Sebelum dikaji : pasien mengatakan berkomunikasi sehari hari

menggunakan bahasa indonesia dan bahasa sunda
Saat dikaji : pasien berkomunikasi menggunakan bahasa
indonesia dan sunda, dan komunikasi dengan jelas.

k. Kebutuhan spiritual

Sebelum dikaji : pasien mengatakan melakukan sholat dan ibadah di

mushola dekat rumah
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah rutin seperti sebelum sakit
l. Pola bekerja

Sebelum dikaji : pasien mengatakan bekerja ringan di rumah

Saat dikaji : pasien mengatakan belum bisa bekerja,
karena masih terkadang merasakan sesak
nafas.

m. Pola berekreasi

Sebelum dikaji : pasien mengatakan suka jalan-jalan dengan

keluarganya bila akhir pekan.
Saat dikaji : pasien mengatakan hanya bisa di tempat tidur dan
mengobrol dengan pasien lain yang satu kamar bangsal
n. Pola belajar

Sebelum dikaji : pasien mengatakan belum mengetahui kondisinya dan

tatalaksananya
Saat dikaji : pasien mengatakan belum mengetahui cara melakukan
penangan pertama saat sesak muncul.

5) Pemeriksaan Fisik

GCS :E4M6V5 Spo2 : 95%

KU : Baik RR : 23 x/menit

TD : 118/80 mmHg TB : 157 cm

Nadi : 80 x/menit BB : 49 kg

11
Kepala :
Mesosepal, Tidak ada nyeri tekan

Rambut :
Rambut sudah beruban dan tebal.

Wajah :
Tidak ada luka, Tidak Ada Jejas

Mata :
tidak tampak anemis, Ukuran pupil yang normal adalah antara 3-5 mm

Telinga :
Tidak ada nyeri tekan, Telinga Bersih

Hidung :
Tidak ada pembesaran polip.

Mulut :
Gigi Putih Rapih

Leher :
Tidak ada Pembesaran JVP, Tidak ada nyeri tekan

Dada

Dada Simetris, terpasang WSD di dada sebelah kiri.

P:

Tidak ada nyeri tekan, Pernapasan dada

P:
Terdengar sonor

A:
Suara pernafasan normal vesikuler

Respirasi :

Alat bantu nafas Iya / Nasal Kanul 3L

12
 Jantung :

I:
tidak ada nyeri tekan pada area jantung

P:
Tidak tampak ictus cordis.

P:
terdengar bunyi perkak.

A:
Bunyi Lub Dub

Abdomen :
I:
Simetris, Tidak ada luka

A:
Terdengar Bising usus 15x/menit

P:
Tidak Terdapat Nyeri tekan

P:
bunyi Timpani

Ektremitas

5 5

5 5

5 = normal

4 = mampu melakukan gerak normal , tapi tidak bisa melawan tahanan

maksimal pemeriksa

3 = mampu melawan tahanan sedang

2 = mampu melakukan gerakan sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan

1 = hanya bisa menggerakan ujung jari

13
 0 = tidak menggerakan sama sekali

Atas :

Bisa digerakan dengan normal, tangan kanan terpasang infus

Bawah:

Bisa digerakan dengan normal, tanpa ada sakit.

Genetalia :

Bersih, Terpasang DC

Integumen :
Lembab, Warna kulit sawo matang.

6) Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Har/tgl : 20 Januari 2024

No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Batang 0.2 % 3-5
(L)
3 Eosinofil 0.5 0.7 - 5.4
(L)
4 Limfosit 3% 20.4 - 44.6
(L)
5 Segmen 88 % 50 - 70
(H)
6 Eritrosit 3.59 4.74-6.32
ul
(L)
8 Granulost 29480 /ul 1500-8500
(H)
9 Leukosit 33510 /mm 5070 - 11100
(H)
10 MCHC 31.8 g/dl 31.9 - 36
(L)

b. Thorax

kesan :
- terjadinya peningkatan intrakranial

14
 7) Terapi Medis

No Nama Dosis Rute Ket

Obat
1 IVFD NACl 0.9% 20 TPM IV -
2 Inj. Meropenem 3x1g Iv Mengurangi berbagai
penyakit infeksi
bakteri
3 Inj. Ceftazidime 3x1g IV Antibiotik untuk
mengatasi infeksi
bakteri berat
4 Inj. Lanzoprazole 1x 30mg IV Mengurangi
peningkatan asam
lambung
5 Po. Paracetamol 3x 500mg Oral Mengurangi efek
nyeri dan demam
6 Inj. Albuforce 3x 500 mg Oral Membantu untuk
meningkatkan
albumin dan
penyembuhan luka
8 Po. Kurkuma 2x 200mg Oral Membantu untuk
menambah
peningkatan nafsu
makan.

8) Diit
Bubur beras
9) Pengkajian resiko jatuh Morse Fall Scale (MFS)

No PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 15 0

2. Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15 0

3. Alat bantu jalan : 0

- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/walker 15 0

- Berpegangan pada benda-benda 30

15
 di sekitar (kursi,meja,lemari)
4. Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus ? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah :

- Normal/ bed rest / immobile 0
(tidak terdapat bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi 0 0
dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total nilai 20

Keterangan :
Nilai : 0-24 = tidak beresiko jatuh
25-50 = resiko rendah
>51 = resiko tinggi untuk jatuh

16
 B. Diagnosa Keperawatan
1) Analisa Data
Hari/tgl Data Fokus Pathway Etiologi Problem
Senin, DS : Pneumothorax Hambatan Pola
22 - pasien mengatakan masih Upaya Nafas Napas
Januari merasakan sesak ketika tidur Trauma dada (nyeri Tidak
2024 telentang bernafas) Efektif
Pukul - pasien mengatakan sesak muncul Udara terisap ke
12.00 secara tiba-tiba ruang intra
DO : pleura
- pasien tampak sedang duduk
- pasien tampak terpasang kanul Peningkatan
3L/menit tekanan
- pasien tampak nafas menggunakan intrapleura
pernafasan dada
- TTV : Penurunan
RR : 23x/menit ekspansi paru
N : 80 x/menit
TD : 118/80 mmHg Pola Napas
Spo2 : 95% Tidak Efektif

Senin, DS : Pneumothoraks Agen Nyeri akut

pencedera
22 - pasien mengatkan nyeri ketika
fisiologis
Januari bernafas dalam Dada oleh udara
2024 - pasien mengatakan nyeri muncul
Pukul tiba-tiba dan bernafas menjadi Terpasang
WSD

17
12.00 terganggu
P : nyeri terasa ketika nafas dalam Nosiseptor
Q : nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk mengeluarkan
zat kimia
di area dada bradikinin
R : nyeri berada di dada
S : skala nyeri 6 Menurunyan
ambang nyer
T : nyeri hilang timbul
DO :
Nyeri akut
- pasien tampak memegangi dada
sesekali
- pasien tampak sesekali meringis
- TTV :
RR : 23x/menit
N : 80 x/menit
TD : 118/80 mmHg
- Spo2 : 95%

2) Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Nafas (nyeri bernafas)
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
A. Intervensi Keperawatan

No DX INTERVENS
I
SLKI SIKI Rasionaliasasi
Setelah dilakukan 1. Melakukan
1 tindakan keperawatan Observasi pemonitoran pola
3x24 jam nafasa
1. Monitor pola napas 2. Memposisikan semi
inspirasi dan atau
(frekuensi, kedalaman, fowler agar nyaman
ekspirasi yang tidak
usaha napas) 3. Memberikan oksigen
memberikan untuk mengurangi
ventilasi adekuat membaik Terapeutik sesak
. Kriteria Hasil: 4. Melakukan
ￚ Dipsnea Menurun 2. Posisikan semi-fowler pernafasan
ￚ Penggunaan atau fowler diafragma dalam
otot bantu napas 3. Berikan oksigen, jika upaya pelepasan
Menurun perlu WSD
ￚ Frekuensi

18
 napas membaik
Edukasi
ￚ Kedalaman
napas membaik 4. Lakukan pernafasan
diafragma dalam upaya
pelepasan WSD
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 5. melakukan
keperawatan 3x24 jam pengidentifikasian
Observasi:
diharapkan tingkat nyeri
menurun 5. Identifikasi lokasi, dirasi nyeri serta
Kriteria Hasil: karakteristik
karakteristik, durasi,
ￚ Frekuensi 6. melakukan
nadi membaik frekuensi, kualitas,
ￚ Pola nafas membaik pengidentifikasian
intensitas nyeri
ￚ Keluhan faktor yang
nyeri menurun 6. Identifikasi faktor yang
memperingan dan
ￚ Meringis menurun
memperberat dan
ￚ Gelisah menurun memperberat nyeri
ￚ Kesulitan memperingan nyeri 7. mengajarkan teknik
tidur menurun
Edukasi nonfarmakologi untuk
7. Ajarkan teknik mengurangi nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

B. Implementasi

Hari, Dx Implementasi Respons Paraf

Tgl
Senin, 1 Memonitor pola S:
napas (frekuensi,
22 - Pasien mengatakan nafas tidak
kedalaman, usaha
Januar napas) bisa terlalu dalam karena
i 2024 merasakan nyeri
Pukul O:
12.00
- Pasien tampak nafas
menggunakan otot dada
- RR klien 23x/menit saat di
lakukan pengkajian

19
Senin, 2 mengidentifikasi S:
22 lokasi, - Pasien mengatakan merasakan
Januar karakteristik, nyeri saat tari nafas dalam-dalam
i 2024 durasi, frekuensi, P : nyeri terasa ketika nafas dalam
Pukul kualitas, intensitas Q : nyeri terasa seperti di tusuk-
12.00
nyeri tusuk di area dada
R : nyeri berada di dada
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak sesekali memegangi
dada
Senin, 2 Berikan oksigen, S:
jika perlu
22 ￚ Klien mengatakan menggunakan
Januar oksigen sangat membantu
i 2024 O:
Pukul - Klien terpasang oksigen kanul 3
12.00
l/menit
Selasa, 2 Identifikasi faktor S:
23
Januari yang memperberat - Pasien mengatakan dengan duduk
2024 dan memperingan mengurangi rasa nyeri pada dada
jam
14.15 nyeri O:
- Pasien tampak sedang duduk
Selasa, 1 Posisikan semi- S:
23 fowler atau fowler
Januari - Pasien mengatakan saat posisi semi
2024 fowler terasa nyaman untuk tidur
jam
09.00 O:
- Pasien tampak sedang duduk semi
fowler
- RR 21x/menit
Selasa, 1 Melakukan S:
23
Januari pernafasan - Pasien mengatakan sedang
2024 diafragma dalam berusaha bernafas melalui perut
jam

20
 09.15 upaya pelepasan O:
WSD - Pasien tampak mencoba
Selasa, 2 Ajarkan teknik S:
23
Januari nonfarmakologis - Pasien mengatakan nyeri sudah
2024 untuk mengurangi mulai berkurang dengan
jam
10.00 rasa nyeri relaksasi menengkan diri dan teknik relaksasi
nafas dalam dan nafas dalam
belajar pernafasan O:
diafragma - Pasien tampak sudah tenang dan
tampak sudah tertidur telentang.

C. Evaluasi

Hari, Dx Evaluasi Paraf

Tanggal
Rabu, 24 1 S:
januari 2024
- Klien mengatakan masih terasa sesak namun
20.00 wib
freukensi munculnya sesak sudah berkurang
- Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan posisi
telentang
- Klien mengatakan sudah tidak terpasang oksigen kanul
O:

- Klien tampak sudah tidur telentang

- Klien tampak sudah tidak menggunakan oksigen
- Klien tampak sudah tenang
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 75x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 97 %
A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

21
 inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat membaik . Kriteria Hasil:
- Dipsnea sudah cukup menurun
- Penggunaan otot bantu napas sudah Menurun
- Frekuensi napas membaik awal 23 x/menit menjadi
21x/menit
- Kedalaman napas sudah membaik
- Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya
Nafas (nyeri bernafas) teratasi sebagian

P : monitor apabila sesak muncul posisikan semi fowler

dan beriakn oksigenasi .

Rabu, 24 2 S:
januari 2024
- Klien mengatakan nyeri terkadang masih sering
20.00 wib
muncul namun freukensi muncul sudah semakin
berkurang
P : nyeri terasa ketika nafas dalam
Q : nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk sudah
berkurang
R : nyeri berada di dada
S : skala nyeri awal 6 menjadi 4
T : nyeri hilang timbul
-
O:
- Klien tampak sudah mulai teanang
- Klien sudah mengatakan lebih baik dari kemarin

A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

diharapkan tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil:
ￚ Pola nafas sudah membaik
ￚ Keluhan nyeri menurun dari awal skala 6 menjadi
4
ￚ Meringis sudah menurun
ￚ Gelisah sudah menurun
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis teratasi

22
 P : tetap melakukan pengawasan kepada klien.

BAB III
PEMBAHASAN

Water seal drainage (WSD) adalah suatu tindakan medis yang dilakukan untuk
mengeluarkan udara atau cairan dari dalam rongga pleura. Sistem drainage yang
baik akan mencegah cairan dan udara kembali ke dalam rongga pleura dan
mengembalikan tekanan negatif intrapleura untuk memfalitasi pengembangan
paru (George dan Papagiannopoulos, 2015). Pemasangan WSD akan mengurangi
keluhan sesak napas tetapi mempunyai resiko terjadinya infeksi, semakin tinggi
resiko terjadi infeksi. Untuk itu pasien yang terpasang WSD harus dilatih latihan
pernapasan diafragma yang akan mempercepat pengembangan paru sehingga
pernapasan menjadi lebih maksimal. Lamanya pemasangan WSD tergantung dari
kondisi pasien, tetapi semakin lama pemasangan WSD maka akan semakin tinggi
resiko terjadi infeksi, untuk itu pasien yang terpasang WSD harus dilatih teknik
pernapasan diafragma yang akan mempercepat pengembangan paru sehingga
pernapasan menjadi lebih efektif. Kemampuan pasien bernapas efektif adalah
indicator untuk mencabut WSD. (Rosalina, 2019)
Hidropneumotoraks merupakan salah satu kegawatdaruratan medis, dimana
terdapat udara dan cairan berada di dalam rongga pleura yang mengakibatkan
kolapsnya jaringan paru. prevalensi hidropneumothorak belum ada pencatatan,
namun kejadian pneumotoraks berkisar 2,4- 17,8 per 100.000 penduduk per

23
tahun. Standar kompetensi dokter Indonesia, lulusan dokter harus mampu
mendiagnosis dan memberikan tatalaksana awal pada keadaan gawat darurat,
kemudian menentukan rujukan untuk penanganan pasien selanjutnya. Pada kasus
ini, seorang laki-laki 49 tahun datang ke Poli Bedah Rumah Sakit Umum Daerah
Karanganyar dengan keluhan sesak sejak 2 minggu sebelumnya. Keluhan
penyerta berupa batuk kronik dan nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan
pergerakan dada yang asimetris, pelebaran di sela iga dan penggunaan otot bantu
saat bernafas, vocal fremitus pada paru kiri lemah, terdapat retraksi dada, redup
pada paru kiri setinggi sic 4 dan peralihan jantung di sic 2/3, serta adanya
penurunan suara nafas paru kiri. Pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan
jantung yang sulit dinilai, adanya perselubungan homogen pada hemithorak kiri
disertai air fluid level di dalamnya. Pasien didiagnosis hidropneumotoraks dan
dilakukan tindakan operatif darurat yaitu Water Seal Drainage (Nuroso &
Prabowo, 2023).
Klien masuk ke RS dengan keluhan dada membesar hingga membuat sesak nafas
dan setelah masuk RS dipasang WSD setelah dilakukan implementasi selama
3x24 jam klien sudah mulai membaik , namun masih perlu dilakukan perawatan
luka pada dada setelah dilakukan operasi open window, untuk evaluasi pola napas
tidak efektif sudah mulai berkurang dan nyeri akut sudah mulai berkurang ketika,
implemnetasi utama sesuai jurnal yaitu adalah mengajarkan teknik nafas
menggunakan diafragma karena klien terpasang WSD, melakukan latihan nafas
bantu diafragma bisa melatih untuk mempersingkat waktu penggunaan WSD ini
di kutip dari jurnal (Rosalina, 2019) Perbedaan Kecepatan Pengembangan
Paru Sebelum dan Sesudah Latihan Pernapasan Diafragma dalam Upaya
Mempercepat Pelepasan Water Seal Drainage (WSD).

24
 Daftar Pustaka

PPNI. (2017a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. S. D. (2017b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. In PERSATUAN

PERAWAT NASIONAL INDONESIA.

Murjani, M. M., Hamzah, H., & Muhsinin, M. (2020). Pengaruh Pelatihan Terhadap
Kepatuhan Perawat Dalam Pelaksanaan Perawatanwater Seal Drainage Sesuai Standar
Prosedur Operasional. Jurnal Keperawatan Suaka Insan (Jksi), 5(1), 20–35.
https://doi.org/10.51143/jksi.v5i1.195

Nuroso, I., & Prabowo, J. (2023). Hidropneumotoraks pada Laki-Laki 49 Tahun: Laporan
Kasus. Proceeding Book Call for Papers Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta, 575–581.

Rosalina. (2019). Indonesian Journal of Nursing Research (IJNR) Diafragma dalam Upaya
Mempercepat Pelepasan Water Seal Drainage (WSD). Indonesian Journal of Nursing
Research, 2(1). http://jurnal.unw.ac.id/ijnr

25