No Diagnosa/Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan asuhan - Observasi
penyakit keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi penyebab
diharapkan suhu tubuh pasien hipertemi (misal
membaik dengan kriteria dehidrasi, terpapar
hasil : lingkungan panas,
1. Menggigil menurun penggunaan inkubator)
2. Kulit merah menurun 2. Monitor suhu tubuh
3. Kejang menurun 3. Monitor kadar elektrolit
4. Askrosianosis 4. Monitor haluaran urine
menurun 5. Monitor komplikasi
5. Konsumsi oksigen akibat hipertemi
menurun 6. Monitor suhu bayi
6. Piloereksi menurun sampai stabil (36,5-
7. Vasokonstriksi perifer 37,5oC)
menurun 7. Monitor suhu tubuh
8. Kutis memorata anak tiap dua jam, jika
menurun perlu
9. Pucat menurun 8. Monitor tekanan darah,
10. Takikardia menurun frekuensi pernapasan
11. Takipnea menurun dan nadi
12. Bradikardia menurun 9. Monitor warna dan suhu
13. Dasar kuku sianolik kulit
menurun 10. Monitor dan catat tanda
14. Hipoksia menurun dan gejala hipotermi
15. Suhu tubuh membaik atau hipertemi
16. Suhu kulit membaik
17. Kadar glukosa darah - Terapeutik
membaik 1. Sediakan
18. Pengisian kapiler lingkungan yang
 membaik dingin
19. Ventilasi membaik 2. Longgarkan atau
20. Tekanan darah lepaskan pakaian
membaik 3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap
hari atau lebih
sering jika
mengalami
hyperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan
pendingingan
eksternal (misal
selimut hipotermi
atau kompres dingin
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
aksila)
7. Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
8. Berikan oksigen,
jika perlu
9. Pasang alat
pemantau suhu
kontinu, jika perlu
10. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat
 11. Gunakan kasur
pendingin, water
circulating blankets,
ice pack atau gel pad
dan intravascular
cooling
catheterization
untuk menurunkan
suhu tubuh
12. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien

- Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika perlu
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan - Observasi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri pasien karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas,
: intensitas nyeri
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala
menuntaskan aktivitas nyeri
meningkat 3. Identifikasi respon
2. Keluhan nyeri nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi factor
3. Meringis menurun yang memperberat
4. Gelisah menurun dan memperingan
5. Ketegangan otot nyeri
menurun 5. Identifikasi
6. Frekuensi nadi pengetahuan dan
membaik keyakinan tentang
7. Pola nafas membaik nyeri
8. Tekanan darah 6. Identifikasi
membaik pengaruh budaya
9. Pola tidur membaik terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Identifikasi riwayat
alergi obat
10. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgetik (misal
narkotika, non
narkotika, atau
NSAD) dengan
tingkat keparahan
nyeri
11. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
 analgetik
12. Monitor efektfitas
analgetik
13. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
- Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (missal
TENS, hypnosis,
akupresure, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (missal
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
5. Diskusikan jenis
analgetik yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
6. Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
7. Tetapkan target
efektifitas analgetik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
8. Dokumentasikan
respon terhadap efek
analgetik dan efek
uang tidak
diinginkan
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
 memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgetik,
sesuai indikasi
3. Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan asuhan - Observasi
efektif b.d infeksi otak keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi
diharapkan kondisi pasien penyebab
membaik dengan kriteria peningkatan TIK
hasil : (missal lesi
1. Tingkat kesadaran menempati ruang,
meningkat gangguan
2. Kognitif meningkat metabolisme, edema
3. Tekanan intra kranial serebral,
menurun peningkatan tekanan
4. Sakit kepala menurun vena, obstruksi
5. Gelisah menurun aliran cairan
6. Kecemasan menurun serebrospinal,
7. Agitasi menurun hipertensi
8. Demam menurun intracranial
9. Tekanan darah sistolik idiopatik)
membaik 2. Monitor
10. Tekanan darah peningkatan tekanan
diastolik membaik darah
11. Refleks saraf 3. Monitor pelebaran
membaik nadi (selisih TDS
dan TDD)
4. Monitor penurunan
frekuensi jantung
5. Monitor irreguleritas
irama napas
6. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
7. Monitor MAP
(Mean Aterial
Pressure)
8. Monitor CVP
(Central Venous
Pressure), jika perlu
9. Monitor PAWP, jika
perlu
10. Monitor PAP, jika
perlu
11. Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure),
jika tersedia
12. Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
13. Menitor gelombang
ICP
14. Monitor status
pernapasan
15. Monitor intake dan
output cairan
16. Monitor serebro-
spinalis (missal
warna, konsistensi)
17. Monitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan
respon pupil
18. Monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
19. Monitor tekanan
perfusi serebral
20. Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik
drainase cairan
serebrospinal
21. Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK
- Terapeutik
1. Memimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semifowler
3. Hindari maneuver
valvasa
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu
tubuh normal
9. Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
10. Kalibrasi transduser
11. Pertahankan
sterilitas system
pemantauan
12. Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
13. Bilas system
 pemantauan, jika
perlu
14. Atur interval sesuai
kondisi pasien
15. Dokumentasikan
hasil pemantauan

- Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu
4. Bersihan jalan nafas Setalah dilakukan asuhan - Observasi
tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan jalan kemampuan batuk
napas pasien meningkat 2. Monitor adanya
dengan kriteria hasil : retensi sputum
1. Batuk efektif 3. Monitor tanda dan
meningkat gejala infeksi
2. Produksi sputum saluran napas
menurun 4. Monitor input dan
3. Mengi menurun output cairan (misal
4. Wheezing menurun jumlah dan
5. Meconium (pada karakteristik)
neonates) menurun 5. Monitor pola napas
6. Dyspnea menurun (frekuensi,
7. Ortopnea menurun kedalaman, usaha
8. Sulit bicara menurun napas)
9. Sianosis menurun 6. Monitor bunyi napas
10. Gelisah menurun tambahan (misal
11. Frekuensi napas gurgling, mengi,
membaik wheezing, ronkhi
12. Pola napas membaik kering)
7. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
8. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
9. Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
10. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
11. Auskusltasi bunyi
 napas
12. Monitor saturasi
oksigen
13. Monitor nilai AGD
14. Monitor hasil x-ray
thorax

- Terapeutik
1. Atur posisi
semifowler atau
fowler
2. Pasang perlak dan
bengkok di
pangkuan pasien
3. Buang secret pada
tempat sputum
4. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal)
5. Berikan minuman
hangat
6. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
7. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
8. Lakukan
 hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
9. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forcep McGill
10. Berikan oksigen,
jika perlu
11. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
12. Dokumentasikan
hasil pemantauan

- Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian
dikeluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu
(dibulatkan) selama
8 detik
 3. Anjurkan
mengulangi napas
dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk
dnegan kuat
lanbgsung setelah
tarik napas dalam
yang ke 3
5. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
7. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator, jika
perlu
5. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan - Observasi
efektif b.d hambatan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas
upaya nafas diharapkan pola nafas pasien (frekuensi, irama,
membaik dengan kriteria kedalaman, usaha
hasil : napas)
1. Ventilasi semenit 2. Monitor bunyi napas
meningkat tambahan (misal
2. Kapasitas vital gurgling, mengi,
meningkat wheezing, ronkhi
3. Diameter thoraks kering)
anterior-posterior 3. Monitor sputum
meningkat (jumlah, warna,
4. Tekanan ekspirasi aroma)
meningkat 4. Monitor pola napas
5. Tekanan inspirasi (seperti bradipnea,
meningkat takipnea,
6. Dyspnea menurun hiperventilasi,
7. Penggunaan otot kussmaul, cheyne-
bantu napas menurun stokes, biot, ataksik)
8. Pemanjangan fase 5. Monitor
ekspirasi menurun kemampuan batuk
9. Ortopnea menurun efektif
10. Pernapasan pursed-tip 6. Monitor adanya
menurun produksi sputum
11. Pernapasan cuping 7. Monitor adanya
hidung menurun sumbatan jalan
12. Frekuensi napas napas
membaik 8. Palpasi kesimetrisan
13. Kedalaman napas ekspansi paru
membaik 9. Auskusltasi bunyi
14. Ekskursi dada napas
membaik 10. Monitor saturasi
oksigen
11. Monitor nilai AGD
 12. Monitor hasil x-ray
thorax

- Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan
semifowler atau
fowler
3. Berikan minuman
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan forcep
McGill
8. Berikan oksigen,
 jika perlu
9. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
10. Dokumentasikan
hasil pemantauan

- Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
6. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan - Observasi
penyakit kronis keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan
diharapkan infeksi pasien gejala infeksi
menurun dengan kriteria hasil
: - Terapeutik
1. Kebersihan tangan 1. Batasi jumlah
meningkat pengunjung
2. Kebersihan badan 2. Berikan perawatan
meningkat kulit pada area
3. Nafsu makan edema
meningkat 3. Cuci tangan
4. Demam menurun sebelum dan
5. Kemerahan menurun sesudah kontak
6. Nyeri menurun dengan pasien dan
7. Bengkak menurun lingkungan pasien
8. Vesikel menurun 4. Pertahankan teknik
9. Cairan berbau busuk aseptic pada pasien
menurun beresiko tinggi
10. Sputum berwarna
hijau menurun - Edukasi
11. Drainase purulent 1. Jelaskan tanda dan
menurun gejala infeksi
12. Piuna menurun 2. Ajarkan cara
13. Periode malaise mencuci tangan
menurun dengan benar
14. Periode menggigil 3. Ajarkan etika batuk
menurun 4. Ajarkan cara
15. Lelargi menurun memeriksa kondisi
16. Gangguan kognitif luka atau luka
menurun operasi
17. Kadar sel darah putih 5. Ajarkan cara
membaik meningkatkan
18. Kultur darah membaik asupan nutrisi
19. Kultur sputum 6. Ajarkan cara
membaik meningkatkan
20. Kadar sel darah putih asupan cairan
membaik
- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
 imunisasi, jika perlu
7. Risiko cidera b.d Setelah dilakukan asuhan - Observasi
perubahan fungsi keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi are
kognitif diharapkan keparahan atau alingkungan yang
cedera pasien menurun berpotensi
dengan kriteria hasil : menyebabkan
1. Toleransi aktivitas cedera
meningkat 2. Identifikasi obat
2. Nafsu makan yang berpotensi
meningkat menyebabkan
3. Toleransi makanan cedera
meningkat 3. Identifikasi
4. Kejadian cedera kebutuhan
menurun keselamatan (misal
5. Luka atau lecet kondisi fisik, fungsi
menurun kognitif dan riwayat
6. Ketegangan otot perilaku)
menurun 4. Monitor perubahan
7. Fraktur menurun status keselamatan
8. Perdarahan menurun lingkungan
9. Ekspresi wajah 5. Identifikasi
kesakitan menurun kesesuaikan alas
10. Agitasi menurun kaki atau stocking
11. Iritabilitas menurun elastis pada
12. Gangguan mobilitas ekstremitas bawah
menurun
13. Gangguan kognitif - Terapeutik
menurun 1. Hilangkan bahaya
14. Tekanan darah keselamatan
membaik lingkungan (misal
15. Frekuensi nadi fisik, biologi, dan
 membaik kimia) , jika
16. Frekuensi napas memungkinkan
membaik 2. Modifikasi
17. Denyut jantung apical lingkungan untuk
membaik meminimalkan
18. Denyut jantung bahaya dan resiko
radialis membaik 3. Sediakan alat bantu
19. Pola istirahat atau keselamatan
tidur membaik lingkungan (misal
commode chair dan
pegangan tangan
4. Gunakan perangkat
pelindung (misal
pengekangan fisik,
rel samping, pintu
terkunci, pagar)
5. Sediakan
pencahayaan yang
memadai
6. Gunakan lampu
tidur selama jam
tidur
7. Sosialisasikan
pasien dan keluarga
dengan lingkungan
ruang rawat (misal
penggunaan telepon,
tempat tidur,
penerangan ruangan
dan lokasi kamar
mandi)
 8. Gunakan alas lantai
jika berisiko
mengalami cedera
serius
9. Sediakan alas kaki
antislip
10. Sediakan pispot atau
urinal untuk
eliminasi ditempat
tidur, jika perlu
11. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
12. Diskusikan bersama
anggota keluarga
yang dapat
mendampingi pasien
13. Tingkatkan
frekuensi observasi
dan pengawasan
pasien, sesuai
kebutuhan
14. Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
kepada pasien dan
keluarga

- Edukasi
 1. Ajarkan individu,
keluarga dan
kelompok risiko
tinggi bahaya
lingkungan
8. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan - Observasi
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi status
menelan makanan diharapkan status nutrisi nutrisi
pasien membaik dengan 2. Identifikasi
kriteria hasil : kebutuhan kalori
1. Porsi makan yang dan jenis nutrient
dihabiskan meningkat 3. Identifikasi perlunya
2. Kekuatan otot penggunaan selang
pengunyah meningkat nasogastric
3. Kekuatan otot 4. Monitor asupan
menelan meningkat makanan
4. Perasaan cepat 5. Monitor berat badan
kenyang menurun 6. Monitor hasil
5. Berat badan indeks pemeriksaan
masa tubuh (IMT) laboratorium
membaik 7. Monitor albumin,
6. Frekuensi makan limfosit, dan
membaik elektrolit serum
7. Nafsu makan
membaik - Terapeutik
8. Bising usus membaik 1. Lakukan oral
9. Tebal lipatan kulit hygiene sebelum
trisep membaik makan, jika perlu
10. Membrane mukosa 2. Berikan makanan
membaik tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 3. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
4. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
5. Hentikan pemberian
makan melalui
selang nasogatrik
jika asupan oral
dapat ditoleransi
6. Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien
(misal makanan
dengan tekstur
halus, makanan
yang diblender,
makanan cair yang
diberikan melalui
NGT atau
gastrostomy, total
perenteral nutrition
sesuai indikasi)
7. Berikan pujian pada
pasien/keluarga
untuk peningkatan
yang dicapai

- Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 2. Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi namun
tetap terjangkau
3. Jelaskan
peningkatan asupan
kalori yang
dibutuhkan

- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
(misal pereda nyeri,
antiemetic), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
9. Risiko Setelah dilakukan asuhan - Observasi
ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor status
cairan b.d diharapkan keseimbangan hidrasi (misal
trauma/perdarahan cairan dalam tubuh ; frekuensi nasi,
meningkat dengan kriteria kekuatan nadi, akral,
hasil : pengisian kapiler,
1. Asupan cairan kelembaban
meningkat mukosa, turgor
2. Haluaran urin kulit, tekanan darah)
meningkat 2. Monitor hasil
3. Kelembaban pemeriksaan
membrane mukosa laboratorium (misal
meningkat hematocrit, Na, K,
4. Asupan makanan Cl, berat jenis urine,
meningkat BUN)
5. Edema menurun 3. Monitor status
6. Dehidrasi menurun hemodinamik (misal
7. Asites menurun MAP, CVP, PAP,
8. Konfusi menurun PCWP), jika
9. Tekanan darah tersedia
membaik 4. Identifikasi
10. Denyut nadi radial penyebab
membaik perdarahan
11. Tekanan arteri rata- 5. Periksa adanya
rata membaik darah pada muntah,
12. Membrane mukosa sputum, feses, urine,
membaik pengeluaran NGT,
13. Mata cekung dan drainase luka,
membaik jika perlu
14. Turgor kulit membaik 6. Periksa ukuran dan
15. Berat badan membaik karakteristik
hematoma, jika ada
7. Monitor terjadinya
perdarahan (sifat
dan jumlah)
8. Monitor nilai
hematocrit dan
hemoglobin sebelum
dan sesudah
 kehilangan darah
9. Monitor tekanan
darah dan parameter
hemodinamik
(tekanan vena
sentral dan tekanan
baji kapiler atau
arteri pulmonal),
jika ada
10. Monitor koagulasi
darah PT, PTT,
fibrinogen,
degradasi fibrin, dan
jumlah thrombosit,
jika ada
11. Monitor tanda dan
gejala perdarahan
massif
12. Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
13. Monitor frekuensi
napas
14. Monitor tekanan
darah
15. Monitor waktu
pengisian kapiler
16. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemi

- Terapeutik
1. Istirahatkan area
 yang mengalami
perdarahan
2. Berikan kompres
dingin, jika perlu
3. Tinggikan
ekstremitas yang
mengalami
perdarahan
4. Atur interval dan
prosedur
pemantauan
5. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

- Edukasi
1. Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
2. Anjurkan melapor
jika menemukan
tanda-tanda
perdarahan
3. Anjurkan membatasi
aktivitas
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
5. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 - Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian transfuse
darah, jika perlu
10 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan - Observasi
. fisik b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi toleransi
kekuatan otot diharapkan kekuatan otot fisik melakukan
pasien meningkat dengan pergerakan
kriteria hasil : 2. Monitor frekuensi
1. Pergerakan ektremitas jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
2. Kekuatan otot melakukan
meningkat mobilisasi
3. Rentang gerak (ROM) 3. Monitor kondisi
meningkat umum selama
4. Gerakan terbatas melakukan
menurun mobilisasi
5. Kelemahan fisik
menurun - Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (misal
pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
 pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

- Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Anjurkan
mobiliasasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misal duduk di
tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi roda)
11 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan - Observasi
. b.d kelemahan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi
diharapkan kemampuan kebiasaan aktivitas
pasien melakukan perawatan perawatan diri
diri meningkat dengan sesuai usia
kriteria hasil : 2. Monitor tingkat
1. Kemampuan mandi kemandirian
meningkat 3. Identifikasi
2. Kemampuan kebutuhan alat bantu
mengenakan pakaian kebersihan diri,
meningkat berpakaian, berhias
3. Kemampuan makan dan makan
 meningkat 4. Identifikasi
4. Kemampuan kesulitan
BAB/BAK meningkat BAB/BAK-Monitor
5. Verbaliasi keinginan integritas kulit
melakukan perawatan 5. Identifikasi usia dan
diri meningkat budaya dalam
6. Minat melakukan membantu
perawatan diri berpakaian dan
meningkat berhias
7. Mempertahankan 6. Identifikasi diet
kebersihan diri yang dianjurkan
meningkat 7. Monitor
8. Mempertahankan kemampuan
kebersihan mulut menelan
meningkat 8. Monitor status
hidrasi pasien
9. Identifikasi usia dan
budaya dalam
membantu
kebersihan diri
10. Identifikasi jenis
bantuan yang
dibutuhkan
11. Monitor kebersihan
tubuh (mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)

- Terapeutik
1. Siapkan lingkungan
yang terapeutik
(mis. suasana
 hangat, privasi)
2. Sediakan keperluan
pribadi (mis.
parfum, sikat gigi,
dan sabunmandi)
3. Dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
4. Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
5. Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
7. Buka pakaian yang
diperlukan untuk
eliminasi
8. Dukung penggunaan
toilet
9. Ganti pakaian
pasien setelah
eliminasi
10. Bersihkan alat bantu
BAB/BAK setelah
digunakan
11. Latih BAB/BAK
sesuai jadwal
12. Sediakan alat bantu
(mis. kateter
eksternal, urinal)
13. Sediakan pakaian
yang mudah
dijangkau
14. Sediakan pakaian
pribadi
15. Fasilitasi
menggunakan
pakaian
16. Fasilitasi berhias
(mis. menyisir
rambut, merapikan
kumis/jenggot)
17. Jaga privasi
18. Tawarkan untuk
lawndry
19. Berikan pujian atas
kemampuan
berpakaian secara
mandiri
20. Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama makan
21. Atur posisi yang
aman untuk
makan/minum
22. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan
 23. Sediakan makanan
dan minuman yang
disukai
24. Berikan bantuan
saat makan/minum-
Sediakan peralatan
mandi
25. Sediakan
lingkungan yang
aman
26. Fasilitasi
menggosok gigi
27. Fasilitasi mandi
28. Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian

- Edukasi
1. Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
2. Informasikan
pakaian yang
tersedia untuk
dipilih
3. Ajarkan
mengenakan
pakaian
4. Jelaskan posisi
 makanan pada
pasien yang
mengalami
gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah
jarum jam
5. Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
6. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien

- Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
(mis. analgesic,
antiematik) jika
perlu