2.3.

3 NCP Teoritis

NO MASALAH KEPERAWATAN NOC NIC

1 Hipertermia Thermo Fever treatment

Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Regulation 1. Monitor suhu sesering
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : mungkin
1. Konvulsi a. Suhu tubuh dalam 2. Monitor IWL
2. Kulit kemerahan rentang normal 3. Monitor warna dan
3. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal b. Nadi dan RR dalam suhu kulit
4. Kejang rentang normal 4. Monitor tekanan darah,
5. Takikardi c. Tidak ada perubahan nadi dan RR
6. Takipnea warna kulit dan tidak 5. Monitor penurunan
7. Kulit terasa hangat ada pusing tingkat kesadaran
Faktor-faktor yang berhubungan : 6. Monitor intake dan
1. Anastesia output
2. Penurunan respirasi 7. Berikan anti piretik
3. Dehidrasi 8. Berikan pengobatan
4. Pemajangan lingkungan yang panas untuk mengatasi
5. Penyakit penyebab demam
6. Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu 9. Selimuti pasien
lingkungan 10. Lakukan tapid sponge
7. Peningkatan laju metabolism 11. Kolaborasi pemberian
8. Medikasi cairan intravena
9. Trauma 12. Kompres pasien pada
10. Aktivitas berlebihan lipat paha dan aksila
13. Tingkatkan sirkulasi

24
 udara
14. Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
15. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
16. Rencanakan
monitoring suhu secara
kontinyu
17. Monitor TD, nadi dan
RR
18. Monitor warna dan
suhu kulit
19. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
20. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
21. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
22. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
23. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan

25
 efek negative dari
kedinginan
24. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
25. Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
26. Berikan anti piretik
jika perlu
Vital Sign Monitoring
27. Monitor TD, nad, suhu
dan RR
28. Catat adanya fluktasi
tekanan darah
29. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri
30. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
31. Monitor TD, nadi, RR
sebelum selama dan
setelah aktivitas
32. Monitor frekuensi dan

26

2 Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebral Perfusi jaringan serebral Peningkatan perfusi serebral
berhubungan dengan hipovolemian, gangguan aliran vena efektif :
dan arteri 1. Fungsi neurologi
2. Tekanan intra kranial
dalam batas normal
3. Tidak ada sakit kepala
4. t idak ada bunyi bruit
carotis
5. Tidak gelisah
6. Tidak ada agitasi
7. Tidak ada muntah
8. Tidak ada sinkop
irama pernapasan
33. Monitor suara paru
34. Monitor pola
pernapasan abnormal
35. Monitor, suhu, warna,
dan kelembaban kulit
36. Monitor sianosis
perifer
37. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
38. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
1. Mengkonsultasikan
dengan dokter untuk
menentukan parameter
hemodinamic atau
volume perfusi darah
2. Kolaborasi obat faso
aktif untuk mengatur
himodinamic
3. Monitor protombin
parsial tromboplastin
4. Atur serum glukosa
27
Status neurologi : kesadaraan dalam batas normal
1. Membuka mata 5. Jaga hematokrit dalam
terhadap stimulasi rentang 33 % untuk
eksternal terapi hemodilusi
2. Orientasi kognitif hipervolemia
3. Komunikasi sesuai 6. Monitor tanda
situasi perdarahan dan status
4. Mematuhi perintah neurologi
5. Merespon atau gerak 7. Monitor tanda overload
terhadap stimulus cairan
6. Mengikuti terhadap 8. Monitor intake dan out
stimulus put
7. Kejang
Monitoring Neurologi :
1. Monitor ukuran pupil
bentuk kesemitrissan
dan reaktifitas
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor tingkat
orientasi
4. Monitor PCS
5. Monitor memori saat
ini, rentang perhatian,
memori masa lalu,
mood, perasaan atau
emosi, tingkah laku
6. Monitor vital sign

28
 7. Monitor status respirasi
8. Monitor reflek kornea
9. Monitor reflek batuk
dan muntah
10. Monitor tonus otot/
gerak motorik
11. Monitor adanya tremor
12. Monitor gangguan
fisual
13. Monitor karekteristik
bicara
14. Monitor adanya
parestesial
15. Monir reflek babinski,
respon cushing
3 Risiko injuri /Cidera Status Neurologi Manajemen lingkungan
Definisi : beresiko mengalami cedara sebagai akibat kondisi 1. Fungsi neurologi : 1. Diskusikan tentang
lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sadar, kontrol gerakan upaya-upaya mencegah
sumber defensive individu pusat, fungsi motorik dan menghindar kan
Faktor resiko : atau sensorik otak lingkungan yang
a. Eksternal dalam batas yang berbahaya
1. Biologis (mis, tingkat imunisasi komunitas diharapkan. 2. Memasang pengaman
mikroorganisme) 2. Dapt berkomunikasi tempat tidur
2. Zat kimia (mis, racun / polutan, obat agens 3. Ukuran pupil dalam 3. Memberikan
farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, batas normal penerangan yang
kosmetik, pewarna). 4. Pupil reaktif cukup
3. Manusia (mis, agens nosokomial, pola 5. Pola gerakan mata 4. Menganjurkan
ketegangan atau faktor koknitif, afektif dan 6. Tidak ada kejang keluarga untuk

29
 psikomotor) 7. Tidak ada sakit kepala menemani klien
4. Cara pemindahan/ transport 8. Pola nafas dalam batas 5. Memindahkan barang-
5. Nutrisi (mis, desain, struktur dan pengaturan normal barang yang dapat
komunitas, bangunan dan/ atau peralatan) 9. Pola istirahat tidur membahayakan
b. Internal tercukupi 6. Berkolaborasi dengan
1. Profil darah yang abnormal (mis, tim kesehatan untuk
leukositosis/ leucopenia, gangguan faktor Kontorl Resiko menjelaskan
koagulasi,trombositopenia, sel sabit, 1. Mengakui adanya
talasemia, penurunan hemoglobin) resiko Manajemen kejang
2. Disfungsi biokimia 2. Monitor foktor resiko 1. Tunjukan gerakan yang
3. Usia perkembangan (fisiologsi, psikososial) lingkungan dapat mencegah injury
4. Disfungsi efektor 3. Mengembangkan cidera
5. Disfungsi imun-autoimun strategi kontrol resiko 2. Monitor hubungan
6. Disfungsi integrative yang efektif antara kepala dan mata
7. Malnutrisi 4. Menghindari eksposur selama kejang
8. Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, yang mengancam 3. Longgarkan pakaian
gangguan mobilitas) kesehatan klien
9. Psikologi (orientasi afektif) 5. Mengenali perubahan 4. Temani klien selama
10. Disfungsi sensorik status kesehatan kejang
11. Hipoksia jaringan Mengatur airway :
1. Berikan O2 bila perlu
2. Berikan therpy IV line
bila perlu
3. Monitor status
neurologi
4. Monitor vital sign
5. Orientasikan kembali
klien setelah kejang

30
 6. Laporkan lamanya
kejang
7. Laporkan karekteristik
kejang : bagian tubuh
yang terlibat, aktivias
motorik, dan
peningkatan kejang
8. Dokumentasikan
informasi tentang
kejeng
9. Kelola medikasi
(kolaborasi)
10. Kelola anti kejang
(kolaborasi) bila
diperlukan
11. Monitor tingkat obat
anti epilepsi bila perlu
12. Monitor lama priode
postictal dan
karekteristi

Pencegahan kejang
1. Sediakan tempat tidur
yang bisa di atur
rendah tinggi bila perlu
2. Temani klien selama
melakukan aktivis
diluar rumah sakit bila

31
 perlu
3. Monitor regimen terapi
4. Monitor pemenuhan
medikasi anti epilepsi
5. Instruksikan keluarga/
orang terdekat untuk
melaporkan medikasi
dan aktivitas kejang
yang terjadi
6. Ajarkan pada klien
tentang medikasi dan
efek sampingnya
7. Monitor tingkat obat
anti epilepsi bila perlu
8. Sediakan suction
ambubag,
nasopharingeal airway
disamping tempat tidur
9. Pasang side rail tempat
tidur
10. Ajarkan orang tua
untuk mengenali faktor
pemicu
4 Resiko Aspirasi Respitratory status : ventilation Aspiration precaution
Definisi : resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi Aspiration control 1. Monitor tingkat
orofaring, kotoran/ debu atau cairan kedalam saluran Swallowing status kesadaran, reflek batuk
trakeobronkial Kriteria Hasil dan kemampuan
Faktor resiko : a. Klien dapat bernafas menelan

32
1. Penurunan motolitas gastrointestinal dengan mudah, tidak 2. Monitor status paru
2. Pengosongan lambung yang lambat irama, frekuensi pelihara jalan nafas
3. Penurunan reflek muntah pernafasan normal 3. Lakukan suction jika
4. Penurunan reflek batuk b. Pasien mampu menelan diperlukan
5. Pembedahan wajah mengunyah tanpa 4. Cek nasogastrik
6. Trauma wajah terjadi aspirasi dan sebelum makan
7. Slang gastrointestinal mampu melakukan oral 5. Hindari makan kalau
8. Sfingter esophagus bawah inkompeten hygine residu masih banyak
9. Peningkatan residu lambung c. Jalan nafas paten, 6. Potong makanan kecil-
10. Peningkatan tekanan intragastrik mudah bernafas, tidak kecil
11. Gangguan menelan merasa tercekik dan 7. Haluskan obat sebelum
12. Pemberian medikasi tidak ada suara nafas pemberian
13. Pembedahan leher abnormal 8. Posisi tegak 90 derajat
14. Truma leher atau sejauh mungkin
15. Pembedahan mulut 9. Jauhkan manset trakea
16. Trauma mulut meningkat
17. Adanya slang trakeostomi 10. Jauhkan pengaturan
18. Penurunan tingkat kesadaran hisap yang tersedia
19. Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas 11. Periksa penempatan
20. Pemberian makan melalui slang tabung NG atau
21. Rahang kaku gastrostomy sebelum
menyusui
12. Periksa tabung NG
atau gastrostomy sisa
sebelum makan
13. Hindari makan, jika
residu tinggi tempat
“pewarna” dalam

33
 tabung pengisi NG
14. Hindari cairan atau
menggunakan zat
pengental
15. Penawaran makanan
atau cairan yang dapat
dibentuk menjadi lobus
sebelum menelan
16. Potong makanan
menjadi potongan-
potongan kecil
17. Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
18. Sarankan pidato/
berbicara patologi
berkonsultasi
5 Kecemasan (orang tua anak) berhubungan dengan ancaman Mengontrol cemas : Menurunkan cemas
perubahn status kesehatan, krisis situasional 1. Klien/ keluarga mampu 1. Gunakan pendekatan
mengidentifikasi dan dengan konsep
mengungkapkan gejala atraumatik care
cemas 2. Jangan memberikan
2. Mengidentifakasi, jaminan tentang
mengungkapkan, dan proknosis penyakit
menunjukan teknik 3. Jelaskan semua
untuk mengontrol prosedur dan
cemas dengarkan keluha
3. Vital sign ( TD, Nadi, klien/ keluarga

34
 Respirasi dalam batas 4. Pahami harapan
normal) klien/keluarga dalam
4. Postur tubuh, ekspresi situasi stress
wajah, bahasa tubuh, 5. Temani klien/ keluarga
dan tingkat aktivitas untuk memberikan
menunjukkan keamanan dan
berkurangnya mengurangi takut
kecemasan 6. Kolaborasi bersama
5. Menunjukan tim kesehatan, berikan
peningkatan informasi mengenai
konsentrasi dan akurasi diagnosis tindakan
dalam berfikir prognosis
7. Anjurkan keluarga
untuk menemani anak
dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan
8. Lakukan massage pada
leher dan punggung
bila perlu
9. Bantu klien mengenal
penyebab kecemasan
10. Dorong klien/ keluarga
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi tentang
penyakit

35