CONTOH PENGISIAN PNS

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 NAMA : ………………………………………………………………………………….
2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….
3 NIP / NI.PTT : ………………………………………………………………………………….
4 PANGKAT/ GOL : ………………………………………………………………………………….
5 JABATAN : ………………………………………………………………………………….
6 RUANGAN : ………………………………………………………………………………….
7 UNIT ORGANISASI : RSUD dr. H. YULIDDIN AWAY
8 PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….
9 ALAMAT : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

URAIAN PERUBAHAN GAJI SURAT KEPUTUSAN / BUKTI PENGELUARAN

NO TMT GOL
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 Diangkat menjadi CPNS 01 Maret 2000 III/a Rp. 203.120,- Menkes RI Kp 00.02.2.4.13871 14 April 2000

2 Pengangkatan menjadi PNS 01 Des 2001 III/a Rp. 799.300,- Bupas Peg.821.12/002/2001 22 Nov 2001

3 Kenaikan pangkat lain-lain 01 April 2002 III/b Rp. 828.200,- Bupas 823.3/012/IV/2002 02 April 2002

4 Pangkat lain-lain 01 April 2004 III/c Rp. 1.061.400,- Bupas 823.3/044/IV/2004 01 April 2004

5 Kenaikan Gaji Berkala 01 Maret 2005 III/c Rp. 1.075.100,- Bupas Peg.822.3/376/2005 16 Feb 2005
Nota Tugas ke Ruangan Subbag Direktur RSUD dr.
6 01 Des 2006 - - 800 / 151 / 2006 02 Desember 2006
Kepegawaian H. Yulliddin Away
7 Pangkat lain-lain 01 April 2006 III/c Rp. 1.288.600,- Bupas BKD 823.3/014/IV/2006 03 April 2006

8 Kenaikan Gaji Berkala 01 Maret 2007 III/d Rp. 1.523.000,- Bupas BKD.822.3/1084/2007 28 Maret 2007

dan Seterusnyan

di isi Menurut SK Berkala, SK

Kenaikan Pangkat, SK Berkala
dan Nota Tugas

Tapaktuan, …………………………… 2022

Yang Membuat,

Nama Yang Bersangkutan

NIP. / Ni. PTT. …………………………….

NOTE :
1. Uraian Perubahan Jabatan : Di Isi Menurut Nota Tugas, SK Pindah, SK Kenaikan Pangkat, SK Pindah dari Pertama s/d Terakir
2. TMT : Di Isi Menurut Tanggal yang ada pada Nota Tugas dan SK
3. Gol : Di Isi sesuai Kenaikan Pangkat atau Jabatan sesuai SK (Khusus PNS)
4. Gaji Pokok : Di Isi sesuai menurut SK
5. Pejabat : Di Isi Menurut Pejabat yang Menandatangani SK atau Nota Tugas
6. Nomor : Di Isi Menurut Nomor Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas
7. Tanggal : Di Isi Menurut Tanggal dikeluarkan Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas
CONTOH PENGISIAN PTT

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 NAMA : ………………………………………………………………………………….
2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….
3 NIP / NI.PTT : ………………………………………………………………………………….
4 PANGKAT/ GOL : ………………………………………………………………………………….
5 JABATAN : ………………………………………………………………………………….
6 RUANGAN : ………………………………………………………………………………….
7 UNIT ORGANISASI : RSUD dr. H. YULIDDIN AWAY
8 PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….
9 ALAMAT : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

URAIAN PERUBAHAN GAJI SURAT KEPUTUSAN / BUKTI PENGELUARAN

NO TMT GOL
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL

Direktur RSUD dr. H.

1 SK Direktur Tahun 2015 01 April 2015 - Rp. 700.000,- 820 / 121 2015 01 April 2015
Yulliddin Away

Direktur RSUD dr. H.

2 SK Direktur Tahun 2016 01 Januari 2016 - Rp. 800.000,- 820 / 160 2016 03 Januari 2016
Yulliddin Away

Nota Tugas ke Ruangan Subbag Direktur RSUD dr. H.

3 01 Des 2016 - Rp. 700.000,- 800 / 151 / 2016 02 Desember 2016
Kepegawaian Yulliddin Away

Direktur RSUD dr. H.

4 SK Direktur Tahun 2017 01 Januari 2017 - Rp. 800.000,- 820 / 140 2017 03 Januari 2017
Yulliddin Away

Nota Tugas ke Ruangan Subbag Direktur RSUD dr. H.

5 01 Maret 2017 - Rp. 800.000,- 800 / 161 2017 03 Januari 2017
Umum Yulliddin Away

6 dan Seterusnyan

di isi Menurut SK dan Nota Tugas

Tapaktuan, …………………………… 2022

Yang Membuat,

Nama Yang Bersangkutan

NIP. / Ni. PTT. …………………………….

NOTE :
1. Uraian Perubahan Jabatan : Di Isi Menurut Nota Tugas Pertama s/d Terakir dan SK Pertama s/d Terakir
2. TMT : Di Isi Menurut Tanggal yang ada pada Nota Tugas dan SK
3. Gol : Di Isi sesuai Kenaikan Pangkat atau Jabatan sesuai SK (Khusus PNS)
4. Gaji Pokok : Di Isi sesuai menurut SK
5. Pejabat : Di Isi Menurut Pejabat yang Menandatangani SK atau Nota Tugas
6. Nomor : Di Isi Menurut Nomor Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas
7. Tanggal : Di Isi Menurut Tanggal dikeluarkan Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas
er 2016
CONTOH PENGISIAN PTT

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 NAMA : ………………………………………………………………………………….
2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….
3 NIP / NI.PTT : ………………………………………………………………………………….
4 PANGKAT/ GOL : ………………………………………………………………………………….
5 JABATAN : ………………………………………………………………………………….
6 RUANGAN : ………………………………………………………………………………….
7 UNIT ORGANISASI : RSUD dr. H. YULIDDIN AWAY
8 PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….
9 ALAMAT : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

URAIAN PERUBAHAN GAJI SURAT KEPUTUSAN / BUKTI PENGELUARAN

NO TMT GOL
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 Diangkat menjadi CPNS 12/29/2007 Iia

Tapaktuan, …………………………… 2022

Yang Membuat,

Nama Yang Bersangkutan

NIP. / Ni. PTT. …………………………….

NOTE :
1. Uraian Perubahan Jabatan : Di Isi Menurut Nota Tugas Pertama s/d Terakir dan SK Pertama s/d Terakir
2. TMT : Di Isi Menurut Tanggal yang ada pada Nota Tugas dan SK
3. Gol : Di Isi sesuai Kenaikan Pangkat atau Jabatan sesuai SK (Khusus PNS)
4. Gaji Pokok : Di Isi sesuai menurut SK
5. Pejabat : Di Isi Menurut Pejabat yang Menandatangani SK atau Nota Tugas
6. Nomor : Di Isi Menurut Nomor Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas
7. Tanggal : Di Isi Menurut Tanggal dikeluarkan Surat yang ada pada SK dan Nota Tugas