.

, erattiran Kepa\a Badan Pertanal1an Nasional Republik Indonesia tentang

· Panitia Pen1eriksaan Tanah.
Tanggal : 1 l Juli 2007.

Nomor : 7 TAHUN 2007.

BERlTA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLER
•

ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A.

.. J.;...-.u.-. I am1 yang bertanda tangan

pada hari ini .... .. .._.: .......ta ggal
·
.. J o,J :
. . .. . . :t . . . . . . . . ..,
k
ioi adalah Anggota Pan1t1a Pemer1ksaan Tanah A yang bertugas ke lapang:
SY AMSUL HUD A,, A.Ptnh
•

: 19660327 198903 1 003

: Kepala Sub Seksi Pemberdayaan Masyarak.at
Kantor Pertanahan Kabupaten Jombang

ro a : HERWYS SY ACHFUDIN, SH
\P : 19630426 198903 l 003
tan : Kepa\a Sub Seksi Pengaturan Tanah Pemer1ntah
Kantor Pertanahan Kabu.paten Jombang
'
ama
IP
: f!f ....lm .. cn.P'.... ......... ........... .............
• •

rut :
Penmiasaan/Pemilikan, Penggunaan dan Keadaan Tanah : •
a............................................................................................................................... Bah\va tanah tersebut
dikuasai/dimiliki oleh.......................................................................................................... berdasarkan
Jual beli/ Hieaa I Waris / Pembagian Hak Bersama, sebagaimana 1 a / Segel
/Surat Pernyataan, ltttefangaa;P@rjaajiaRJ'.Jual Beli · · Tgl.Jo.:-. !(:-. -....No. .....
.-: .................
yang dibuat oleh daft dth&8&pan.. . ... .r!.JJ. .... . .. . ................................ ...........
b.Pengguna an tanah untuk : Pe. l.nA
.,1,.l61.l .u ah · ngg /Pekara11ga
.Keadaa.nTanah..............................................................·.. . . . . . . . . . .' ... .. .,c"\.,. .. . . . .' . . . ,.

Batas - batas tanah yang dimohon adalah

: [tara : M./1

Timu
-r : Gi.t -
at /1.
_..

: 'C4·
Wll -v·l6l
b.Tanda-Tanda batas berupa : Tugu/Patok.

l Masukan dari Kepala Desa : ..... - .1'\.. )t ......• :., ..-,·r •••••••••••••••••••••••••••••••

(?:_"j_..
4 . Bah\va pada saat pemeriksaan lapang tidak terdapat keberatan dari pihak lain.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A IV

 •
l . SYAMSULHUD A.Ptnh

- 2 HERWYS SY ACHFUDIN, SH

3
 '

SADAN PERTANAHA,N NASIONAL REPUBLIK

1

IN01 0 NESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
JL. KH. WAHID HASYIM NO. 11:2 TELP. (0 321) 86,1497FAX.(0321) 869060 1

RISALAH PANITIA PE 1ERIKSAAN TANAH A

1

NOM .OR : .1 W . .. /PH/HM/ \j. I A 111 / 2015 -

I I) S d « r 1 1 ,... ..-.c.,.1....-.o..1..0. .l.

r ad:Jh'.a.n.1n1.... . .. .. . .. . ) 'at1g bcrtanda tangan d1. ba,, ,a .i.l.Il :
h
...................t · angg- b. .. k.
a1 a1111.
Kl ASMONO. ·sH · Kcpala Scksi Pcngaturan. clan Pcnataa11 Pcrtanahar1 pada Kantor
Pcrta11al1ar1 Kabt1patcn Jo.mbang scbagai Kctua micra.ngkap
Anggota.
.YA ISUL HUDA , : Kcpala Sub Seksi Pc1nbcrda) a.a.11 MaS)'arakat pada Kantor
A.Pt11h
Pcrt'a11allal1 Kabupaten Jo.r11bang sebagai \1/akil Ketua n1era11gkap
At1ggota.
iER\VYS SYA CHFUDDfN , 1

· Kepala Stib Scksi Pe11.gaturar1 Tanah Pen1erintah pada Kantor

SH
;If Wl f Pcrtanal1a11 Kabt1pater1 Jor11ba11g sebagai Anggota
...... ■ o 0. I • • • • o • • ' 'O ■ • ■ ;i, • • • .. 0 • • ■ ■ ■ ■

Kcpa a DesaJK.e,ttr,rltaJt•Mojotcngah sebagai Angg,ota.

IBIS IS\VATl
: Staf Sub Seksi Penetapan Hak Tanah pada Kantor Pertanahan
Kabt ipate:n Jombang :scbagai Sekrctaris bukan. Angg ota. 1

ra bcrsan1a-sama men1pakan. Panitia A sebagai dimaksud dalam Peratt1ran Kepala Badan Pertanahan
coal Republ ik In.donesia· Nonior : 7 Tah11n 2007' jo berdasarkan Keputusan Kepala
Kantor Pertanahan
lpilten Jombang tanggal I 1 05-2015 Non1or:, 65/ SK.2.35. 17-100/ V /201.5 cl.an 3 (tiga) orang Anggota telah
di lokasi tanah )"ang din1· ohon terletak di Desa / el11caJ1au Mojotengah Keca111atan Bareng Kabt1paten
rang untuk n1engadakan peme:riksaan tanah atas pennohonan Pengaku.an Hak atas :narna : S.AMUDI

RAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN

1
• Jenis Hak · H:ak Mi1ik _.-
•

.. Subyek Hak : SAMUDl

. Luas •• 956 :M2 ,-
·. Peta Bidang Tanah / Surat Ukur : tanggal 13-07-2009 .,,,.....,.- Nomor : -
.Tanah
Letak NIB : 12.]2.04.09.00081 'J(t-- •
I

: a. Jalan • .... W....... . .... ... ... ... ..

b. Desa/K.elural!an : Mojotengah
c. Kecamatan : Bar,e11g
d. Kabupaten . Jombru1g
e. Propins:i : Jawa Tim'ur
Penggunaan tanah · P'ertanian /

TA. PENDUKUNG J ,Z, .

s Kra ett era ng
,.-
a n ta ngg al.. . .. . ... ...
.. . . .
- -. .
. I . .
· 1»o / 4ll,"' 7I · Oo1.. /21D\S
I
u I
- ' ....' ... .. -•·... .• • • • • •
··,ii··· Y\
V "'h
.
foto copy Letter C Desa·No. 210 Pers il 3 Klas S..I I an ....... ...........................
S.PPT Tahun 2014 an....} - . .. · ·-·· ... ... ... ... ....
!tknt /Segel/ Sltrat Pe.TJ'ataa.n l £ at Ketcnt11gai<t ual Beli / ltl,m, l \'r-1t1 is/ Pe,,,l,ftgi!1t- 1· 1ak •
erfflttaa tanggal ... ... ...-: .--: Noimo r : ...': ."':" .. . . .. .. .. ... .• • ..• • ·..··..·
t\kta /Segel/Surat
ersama
'-' t-an,o:::o,0aPemyataan / Surat Keterangan
11' .. . .. .. . . - .. .. .. . .. .. .. .. .t., .
Jual
,. .. Nomor . . . i,. I. -H,
·. ..Bei . . ..ibah / Waris
. :-: ... • • • ..- I..····
Pen1bagian Hak
··· ..········
1

Aleta/ Segel/ Surat Pern)'ataan / Surat Keterangan J·ual Beli / Hibah / W,aris / Pen1bag1an Hak
f3ersama tanggal ...................... Nomor : _ J,
"'urat Pemyataan Pemilikan. / Penguasaan Fisik Bidang Tai1al1 ( Sporadik) ta:nggal -- -:-: ··-·- ?.°
f3erita Acara Kesaksiaen tanggal ... .. ?.:-: . -:-. - ·C?J.··· ··············
-•-··• · .,· ··..····· ······· · · .. · · · · · · · ...
·· · -
... . .... .... . ... . . . ......... .... . ....... ...... . ......... • • • • • • l • • 'I

····... ... .
.....
. .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . , ..., . 1 1 1 • • 11!! • · · · ·

.....-.
.. ■ • ■ I "' 0 ■ ■ ■ .. • ■ •■ ■ ■
- ··········..·· · ···· ·•· '••· ·· · · "'· ·· ······•·!' .
•• - ■ • - ... .

, , ., , ■ s ••
00 ■ ■ ■ • ■ ■ ■ 0■ 0■ ■
··- ········
0■ ■ ■ 00■ 0 ■ ■ .. 0 .. ■ 0 0 ■ ,0 0 00 0 ■ LI ■■

.... . . .. . .. .......... .. ... ... ... . ..... . ........... ......,.....

,. , ■ 1, • 'I! ·-"'··········•·!1
··································································································································•
"'' ···--• . . ... .. .. .. .. ... ........ ..... ..... .......... .

• · • • • •• • • • • •• • • ... .. ! • ! ! • • • 'I! ... . . . . . . . . • I • • ■ I ■ ■ ■• 0 • I I .. 0

Dipindai den gan CamScan1ner

 -
7- -

,_\S,.\R HllKU 1
Lndang-lndang Nomor : 5 Tahun 1960 tentang Pcraru.ran Dasar Pokok-Pokok Agr a rai . (Lcmbar n
g3rn Rc-pubiik Indonesia Tahun 1960 Nomor : 104. Tan1bahan Lcn1baran Ncg, ar a Rcpubltk l11doncs1a
mor : 2043) ;
D'ndlllg-Undamg Nomor -: Tahun 2009 tentang Pajak Dacrah dan Retribusi Daera.J1 ( Len1baran
N·gara Republik Indonesia Ta:hun 2009 Nomor : 1 3,0, Tambahan Lembaran Negara Repubhk
1odonesia Nirmor : 5049 );
1 reraruran Pemcrintah Nomor: 71 Tahun 2008 Tcntang Pemba) a.ran Pajak, Penghasil an Atas Pcnghasilan
1

d,lri Pengalihan Hak Alas Tanah dan/atau Bangunan ;

peraruran Pemerintah Non1or : 24 ·r ahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah ( Lcrnbaga Negara Rcpublik
Indonesia 1ahWl 1997 Nom or : 59,, Tambahan Le1nbaran Negara Republik lndonesia Nomor: 3696);
peraturan, Pemcrintah Nomor: 13 Tahun 2010 tentang Jenjs dan Tarif Penerimaan Negara bukan Pajak
'\ ,ang berlak'U pada Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara Rcpublik Indonesia
Tahun 20 I 0
Nmo or : 18) ·
peraturan Mentcri Negara Ag raria. I Kepala Ba,dan Pie:rtanahan Nasional Nornor : 3 Tahun 1997 tentang
Kctenruan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nom,or : 24 Tahun 1997 t,entamg Pendaftaran Tana.h ;
peraturan Kepala Badan Fertanaham Nasional Repuiblik ]ndonesia Non1or : 7 Tahun 2007 tentai1g
Panitia Pemeriksaan Tanah.

iAIAN DANTELAAHAN ATAS SUBYEK HAK

11tlla!S Pemohon :
Nam a • SAMUDI .._ --
Tcmpatff gl. Lahjr •
• Jombang, 01- 07-1958
Pekerjaan • P'ctani/Pekebun
Alamat
•
• Ds/K.el. Mojot,cngah Kee. Bareng
Kab. Jon1bang

IAN DAN' T.ELAAHAN ATAS OBY EK HAK

as Hak :
S:tatus Tanah :
Bidang tanah, ang dimohon seluas ... . ..... m2 ad!alah tanah bekas hak ) asan sebagaimana tercatat
2
daJam BukuL ett.er C Desa No 210 Pcrsil 3 KJas S..11 luas . ..... m an ........... .... .. ....................
RJ,vayat Tanab :

Pada tahun 1960 dikuasai/dimjliki oleh ..... M r.r.'!.'?.l.............. ..

Berdasarkan Letter C Desa No. 210 PersH 3 Klas S..11 luas .... ... m.2
· Pada tahun. .. . ?..!...... dialihka.n kepada . ?.)..............dengan cara j ······· luas .8..o:..o.
.- '.
m: telah / belum, didafta r dalam Lener C Desa No. .. .....:. PersiJ ....:-:-:-:..... Klas......._...-.......
· 1ahun ... ... ... ... ... .. dialihkan kepada .................... dengan cara .............. luas ... ... .. .. 012 te·1ah.
belum didaftar dalam ttcr C Desa No.. . .. . ... .. . Persil ... ... ... ..... KJias .. . ... . . -... . - . .
Le,
- Tahun . .. . .. . .. .. dialjhkan kepada . _. ... ... . .. . .. . . . .., . . ... ... ..... dcngan cara...... .. . .....
Juas... ... .. . . . .. m 2 telah / belum didaftar encr C Desa Nomor ........,. P'ersil ......... Klas ...... ...
- Tahun .............. · · epa.da ........ . .
1

............... ..... .... ................ . . dcngan cara ............. . . . .... llias

...... .

......... ... m 2 telah. / belum didaftar dalarn Letter C Desa Non1or .. .. Persil ... ... .. Klas .. . ......
1

Penggunaan tanah : Pertallian / Pekmaft!;tlfi diatasoya bcrdiri .ea egueafl •

a Fisik :
Bidang Tanah seluas 956/ m z sebagain1ana diuraikan dalam Pet Bidang anah Tanggal
J3-07-2009_.,,,NIB. 12.12.04 .09.0008, J /_men,enuhi, iketentuan yang d1a:.tur dai\an, PP No. 24 Tahun l997
dan PMNA No. 3 Tahun 1997.
3ah\r,·a data fisik terscbut diatas telah mcmenuhi syarat u.ntuk mendukung penetapan haknr) a

- - ·-

-·--- ·- -- -
Dipindai dengan CamScanner
 [

.,-"\
.-
-

_ L lS.\ H.-\K. ..\T .\S TAN..\H_ , ,.\NG AKAN DI TET'APKAN

' t:Jmb :mg din,ohon a.dJ\a11 tarnah Hak. y·asa11 dcngan alat bukti kcpen1iIik:um) n i.;bJgaj n1Jna
'i;J dillm P:i.. l 76 ayau (1) atau (2). dcrngan dcn1ikian pcm1ol1onan pendaftnira11 h,i k t1: r cbut tclaJ1
uhi "Jljf untuk diproses n1claluiproscdur pcngak1r:rn l1ak scbagai·n1ana din ria ksud dalam pasal
88
l1 ht1ruf a atau b. Peraturan 1entcri Negara .i\gr:iria / Kcpal::i Badan Pcrtanahan N.asio111aJ Nomor : 3
...... 199i .
•

B.lh,,a bid:m,g tanah '.ang dapat dibcrika11 hak adalal1 s\,;luas : 56 m.: .scbagain1ana Peta Bidang 'Tan.ah
-=-.nl 1 3-07-2009 1B : 12 .12 .04.09.00081 terl,etak di Desa Mojotcngah an areng 'Kabupaten
B
Kecamat
--
& lI\\ a pada saat pemcniksrum ke lokasi tidak tcrdapat kebcratai1 dari pihak· 1ain .
Bah,,--a NJOP Tahun 2 01 4 adalah sebesar Rp . 14000 I mi .
1
-
B rdasarkan uraian terscbut di ,atas hak atas tanah sebagain1ana tcrcantum dalam Risalah
Panitia F meriksaa n Tanah ini 1d iakui/tid 'tll
1
di-akai sebagai hak mi1ik dengan pemegang baknya

adalah S.;\, 'IUDI

,,...-

Demik ian Risalah iru· karni buat pada hari dan tanggal tersebut di atas urrtuk dapat dipcrgunakan

• •
1 U41!:.a.i mana mcst1nya.

..\i'lmA PErvl E RIKSM N TAN.AH A III ,,,.

• B.AS UKJ ASMONO . SH , ( )

SYAMSUL HUDA, A.Ptnh )

HER\1/YS SYAC HFUDDIN, SH )

I. . f/l. ..... ...W.I·-

... .. ....... ... ... . ... .....
(
) I
I
j I I
•
) . BJBJS JS'WATI ( )

l
•

•
1

•
D·i pi1ndai dengan CamScan1ner
 r

'
' • T
l,
-\ '-- T
'
•
•
l•
•
• • •

.,
•
,,, t·
•
• I

• ... I
l' l' •
• \ ·1 l L
'
•

• r ., 1
.
' • •

1 ...
·' •
• \' f ll r1 c, .
• i I'I • (} ,., ,. (.• /· I
-
·- 1 7 I

' -•
- . ., .l' -'- l , 1 • t.. J J
-
•

-
•.,. . -· :
' • •
l ('
,.;

..• e... -" .. ·· ,- , , ,, . - l .L ': G1• l ·j .I

1
'
,..
C.... t
l1 ., . - CJ
..'.
I
'...l._l. t,
•
,r , • l. ,
i., (i • .
• t
• j,

1 - .' l l I • I • . '·t I
.. ,
.'
'
•'
.-
'

-' 0, .
•
. . C' ',·o·. i"'.,
l
('I r•• C1
_
:-, ;-; :-,
I... I - 1 !I •j : SJ'1 f) l I

-
- ...,
•
I
'• . ,
. -; ,..,
-1 1•• r. J i J, , ,
. .. . Jl, r, l }

- ..
... ,. •
.". .". ..
-1
-· !'" 1

• • 1. qq mo I IDRDIY_ l TO '
•
'
-
\.

r:. ,.. t:• 1 ! l_l l

-,:a ••
i,'.., -' • ,. •

• •

'• \
- • '
l
, '
' •
• \ ,11 i
• '

l.. .. '
.
.
•• 'r,c ,·,.,l,1 ·11
". ■
' ..,
"- t • .l l
.f "II
'
..- -....
,_
1
•, '
:. _ J ' " 'o11 • "' I

l•
•
\
._,'I · •'< 1• r. ,1 J' .l , .., J. C'l
'
_l_"\ \,,;. ,
... " l-'- L,, f

Y:'..·:\ · e--c l11 'J.-c' 11 y r :1 _l1.... l: II ( 1> e ,1i: c l l ) •

- di s ebi.l t i
J

.D::i '. ' ' .

t ;• ll
-\

1e lo- ·l1l j ll · ] . bcJ -

•
l '.. l
•
l"J '">\ ! '1, • ..: 1i •
'
,'! t .::..: 11 n. l . -
-:c:. 1
I
1 1=
J.0.f.l '\
..
J \,,,, • •· - .. .... -

,•
•
....'l .....,
l.
0 k.... ' ·1 ,- IJ
•
1 -11. r L ..J. •
Y
r'j

• Iii I\. .. I- L..l

•
....... . . L)
ill ll l l ' C •
·1.·,1,.Tv
' , U ..1,,'\.,.;_.1' -
fl•o
J. J . -
-'-\...c 1 ,... ,-•., 1 •
I
... . 02 .; J920
, ' ,, I 14..)i,._.l\
• ,
( )I f ' ,- 1· 0 ,. , .-
•
I
• ' 1 '
!
: DuzU11 .l \.i. ., .y 1· ,
-..,:;. • u.
iO JO ·1, Cll LC .1 1
j

-lJ......."Cl' . IT •
- •
••
. .J. l . -.:- .r:11 1 1i l1:,! l e:
1J,_
.
- -.L l11C'll y tr. : 011
'
'

..,... .,.., . . - ••, .

{·,..·1 ... 1 1 . . ... -, 1: 1 - , .

, l·...c.. . l. • l.1Ci1 j l 1. . l u~ C il.J..".1..,n, "..,"_'.1 [l' \., I ,C.,-,_ ! I..,, ..- u I l1l tcr:-:c· Ul1t·.
•
l. 1 ..1
• •

-
a.,

) ,.., +-n s d - t.,. " -c,,...:... l:e p !!.d:t ctc:1 c oi1 •• I, l) . Lr . J C)O . OCC ,-
•

( juto
1 -i •n
i...-
_

..,
...
)
------------------
•
-- -- . '
r e -r ' 1 iJ'1 ·.[· ...;·- 11
bcli
, '•
.• 1
, 1"I
LU . .
1 . .. ... .:..
J J J
....l r
De 1;1i l:i,
_ .l . ,J l,, V . I
. l.. •
n,
11 '
e l- e'l r11 ... di :.: ill1.i i ::J l l1 1·i
• • D f : .";.!,! i ! t "I_ l: .. l ·l
,..
.
c h:n. !. l
- - .,J
•

_., ._.--·----_1_•--,. -------

l,.J j ..
I 1.

- -----
'

■
. . '
""Ill

· •.
•
7.. •
• '
· ·LO j C t en.' (" Q 1-1 ,5 fl:t ua t u:- /
• I .. rI

I
•
• • ' .
•
 .,
i ,. 11
. •
tr. r·::;,c but di :1. t :-l S ' •
I
.
,, '
( • • •

1 , )
•
j ••..
! '-' "IJ, ' ••

'
• •
,
' .,.. • 1
-
••',-,11
- -t
T T (
•. .11. ,- 'l: G: • •' , . •
•

.!." ) 1.. 1- fe:1:ju:il

•• , '
jt • ••
E 'i(, (i . .JI Y: If TO
•:1.tl •

... ; ,1 •
•
I • •
2. u
•

'
•

I
•
"I
X