Anda di halaman 1dari 2

TAMAN PENOIDIKAN AL-QUR'AN (TPQ)

AL-KAUTSAR
NO. UNIT · 118.F.22
NSTPQ: 411232030231
TERAKREDITASI A
Alamet i:r.rom Kota Baru Blok 03 RT OIIR W I 2 Oua Sukasan Kee Cill1 u - Clafl)ur

LEMBAR PENGISIAN UNTUK DATA EMIS USTADZ/AH TPQ


KEMENTERIAN AGAMA RI KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2021

Nama Lengkap
......................................................f......... . .....
NIK
0 0 0 o O • o O. 0 0 0 0 0. • 0 o o o o o • • o IO• 0 0 0 0 0 o oO • o o O Of• o o O o• o O O O O •· 0 0 0 0 0 I ♦ f O ♦ 0 0. 0 0 tO

NIP (Jika PNS)


. ........................................................... ............
Tempat tgl

lahir Jenis

Kelamin

Agama

Alamat Rumah

No Telp
. .........' .. .... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . ...... ....... .....
rumah/HP Email .. ... .... .. .................................. ..... ..................... .
Nama lbu
: PNS / Non PNS *)
Status Kepegawaian
• •• o- • ♦ • ♦ o-• • • ♦ • • o ♦ ♦ • • • • • o- ♦ • • ♦ • • ♦ • •• "" • • • e •II • • o- •• • • ♦ • ♦ ♦ • • • • ♦ ♦ ♦ ♦ •• ♦ ♦ I ♦ • • •

Pend1d ikan terakhir


. ... ................ .............................. . ........' ..........
NO. NPWP
o ♦♦ ♦ ♦ 0 o, • ♦ • ♦ o • ♦ ♦ ♦ o- ♦ • I ♦ ♦♦ • ♦♦ I ♦ ♦ ♦ ♦ •♦ ' ♦ I ♦ • • • • ♦ ♦ • I I I ♦ ♦ I ♦ I• •• I . ♦ ♦ • ♦ ♦ o ♦ -1 • ♦ ••

Kewarganegaraan

Data Bank :
. .. . .. . . . . ... .. . . . . .... ... .. .... ............ ... . .. ..................'
No Rekening
. .. . . .... . . . . .. . . .. .. . ......... ...... ..... .. ...... .......... . ...
Nama Bank

Cabang

j caret yg tidak perlu


Dipindai dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai