PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI LAMPUNG

UP3 TANJUNG KARANG

Jl. Pangeran Diponegoro No. 14
Bandar Lampung
BERITA ACARA PENYEGELAN APP3 PHASA (BARU / PEMERIKSAAN)
PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG - TR - TM
Pada hari ini .................................... .......tanggal ................................................... bulan ............................................................. tahun ..........................................
telah dilaksanakan pemeriksaan / penyegelan dengan baik atas peralatan listrik yang terpasang pada konsumen :
Nama : ..................................................... Terif / Daya : ..................................................... Merek kWh : .....................................................
Alamat : ..................................................... Jenis Usaha : ..................................................... Merek kV Arh : .....................................................
No. Kontrak : ..................................................... Daerah Kerja : ..................................................... Merek CT : .....................................................
Id Pel : ..................................................... Gardu : ..................................................... Merek PT : .....................................................

Pemasangan Pemeriksaan Penyegelan Kembali

Bagian yang diperiksa Kode Segel Peralatan Segel Kode Segel Kode Segel
Jml Jml Jml
Sisi - 1 Sisi - 2 A/TA B/R A/TA B/R Sisi - 1 Sisi - 2 Sisi - 1 Sisi - 2

1. KUNCI GEMBOK
a. Kotak Meter ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. Kotak Pengukur ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
c. Kotak Alat Pembatas ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

2. KOTAK APP
a. Kotak Meter/Transparan ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. Kotak CT ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
c. Kotak Alat Pembatas ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

3. ALAT PENGUKUR
a. kWh meter
- tutup kWh ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
- terminal kWh ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. kV Arb
- tutup kVArh ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
- terminal kVArh ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
c. kVA max
- tutup kVA max ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
- terminal kVA max ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
d. Time Switch ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

4. ALAT PEMBATAS
a. Pembatas Daya ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

5. ALAT BANTU
PENGUKURAN
a. Terminal CT ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. Terminal PT ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

6. CUBICLE ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........

Keterangan : A=Ada TA=Tidak Ada B=Baik R=Rusak

Keperluan Penyegelan :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Apabila terjadi kerusakan Alat Ukur dan beserta Alat Perlengkapan lainnya, Segel-segel, Kawat Segel dan Kerusakan ataupun Perubahan susunan
pengawatan APP yang disebabkan oleh kesengajaan atau kelalaian pelanggan dapat dikenakan sanksi berupa pemutusan Aliran Listrik atau
Pembongkaran Instalasi Listrik milik PLN dan harus membayar biaya Penggantian Perbaikan Kerusakan serta ganti rugi berupa Tagihan Susulan
sesuai ketentuan PLN dan Tarif Dasar Listrik yang berlaku.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan seperlunya.

KONSUMEN SAKSI, Bandar Lampung, .........................................................

PETUGAS,

1. ..................................................................

(_________________) (_________________) 2. ..................................................................