ta

r
$tlull

lr6euu
RUMAH SAKIT UMUM
WIJAYAKUSUMA KEBUMEN
.ll. Gelatik I A Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp./Far : (0287) 381954
Email : rsuwijayakusumakebumen@yahoo.com
a
TERAKRIDITASI MAf'YA
KARS

Nomor : 002589/RSU.WK/X/2022 Kebumen. 2l Oktober 2022

Lamp : 1 Bendel

Hal I Pwiw!-llslssgil-qsp

KepadaYth,
PT Administrasi Medika
Telkom STO Gambir, Gedung C
Jl Medan Merdeka Selatan No I 2 Jakarta Pusat 101 I 0
Phone : 02134831100

Up : Claim Departement

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pasien yang di rawat di Rumah Sakit Umum
Wijayakusuma Kebumen atas nama :

Nama Pasien : RAFFASYA AZKA MARTATHAMA, AN

Nama Karyawan : TN SATRIA MARTATHAMA
Nama Perusahaan : PT. BRILIFE
Tanggal Perawatan :21 Oktober 2022
Total Biaya Pelayanan : Rp. 4.803. 100,- ( Empat juta delapan ratus tiga ribu seratus
rupiah)
Unpaid/dibayar pasien : Rp. 642.500,- ( Enam ratus empat puluh dua ribu lima
ratus rupiah )

Total Penagihan : Rp.4.160,600,- ( Empat juta serrtus en.m puluh ribu

ensm ratus rupiah)

Untuk pembayaran biaya total penagihan sebesar Rp. 4.160.6,00,-tersebut mohon

ditransfer melalui Bank BNI Cabang Kebumen a/n : RSU Wijayakusuma Kebumen
dengan Nomor rekening : 0985244221.

Demikian pengajuan klaim dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

kami
utr Utl
bumen
'J.
?
-
d

.Akun.
Bagian administrasi
1Ot21n2.9:17 PM AdMedika Clarrns Assessment

A
*$[**Lk
Pr. Adhihial' i Lcdlk
Idkom G.mbi., Gcdshg
t. xcdan rcrd.k saa.t.n
Arr.t lOllO. hdon..l.
C,
rao.l2r l.k.rt.

T.rggal : OCT-ZI-2022 0l:17:11 PL

PERKIRAAN BIAYA R,AWAT INAP

crAlMs ?4ssEssME^/r
1. ldentitas Pasien ldentily Pattert Z P.niamlh, Pcrusahaan dai lnlonna5i Mantaat Payot ahd Bohlfl

g. ltt.tu. ACIIVE BANl<BRI ENFORCED

b. Lng!.I L.hir DEO2G2O1B h. !i.i.k aPR-rr! -2020 h. Xli.n 3{10(l)oo56HtP00

RAKYAT INOOT.IESIA 6
i. Lnggal
3000006 Iul.i/Akhir MA8n1-2023
i sEP No.
3000oao5cHm05 i Xrt Uang loR
E m" ' uar" t- H.k K.l.i X.ld
BPJS
TvP.
6001001dn.15121 :m1694$2

r! P6b.y.r Psi.m.

3. lnlornasi Perawatan Hospilal Confiramort lnlomalion

116976037 .. Rs RSU,I/\trJAYAXUSL"A j- Kod.ll{AcBO
KEBIhTEN (OR) - E566
65!5r817 t T.n99.l X.tuk @T-192022 k. EBlimasi lliLi lllAcBG
Es,i',.tioh Aahout t Ot
g. T.hgg.l tJu.r c.1-21-2022 INACBG

gsgssg / s999999
i. ICD X Cod. /Oi.ghosi.
lcD X co<tdDi.etu.k
,t. ASSESSMENT

Oir.tuiui Biaya Tidak Dis.tuiui

Brtardl Poli! Biaya Diajukan Biaya
05:8IAYA ANEKA PERAWATAN DI RUi4AH SAKIT 999,-o9q,gqq 4,3f 3,.1Jll 4,163.63! b42.l0il
TOTAL ,4,803,100 ,(160,6m 642,500

DIAGNOSA AKHIR: BRONCHITIS. PESERTA I-IENEMPATI KAMAR KELAS I RP 35O.OOO,-/HARI (3 HARI) PEN]AMINAN
SESUAI BENEFIT. SELISIH BIAYA YANG TERJADI R,P 642.5OO,. (SELISIH BILLING PERBANDINGAN)
DIJAMINXAN DAHULU. ]IKA TERDAPAT SELISIH SUSULAN DIJAMINKAN DAHULU. JIKA DIAGNOSA AKHIR
TERMASUK PENGECUALIAN POLIS DIJAMINKAN DAHULU OLEH ASURANSI. TERIMAKASIH

Hormat Kami, Petugas Administr Rumah Sakit, Peserta/Pasien maupuh keluarga pese a./pasien,
Besa Reqards Verify By

\fu- /0
{ POH Suparmi Widyastuti
SENIOR MANAGER HEALIH CLAIiT TIANAGEMENT
) ^b t

lililitilililililil
Scan ,our Relerence lD

AOM/FR /CUT/006 Rd.o2

Dokum.n T.rtat s tllhr.bg m.mpcrb.ny& rrai m"riaistilluoi.n t"np,..idn pT Admlhlsrr.d M.dtka"

http6l/!tebdairn.admedika.co.idlettetl-formf.php?ReiD=116976937&bHistorF&printlnnerLimn=.*&Manager=M_s
111
 A
AdM€dlla
t-.. .s{., a.a..a q

SURAT JAMINAN BIAYA RAWAT INAP

l. U.rni.. P.si.n derrry PrrEnl

2. F-itrh Pl'|'qrE h dr ff!.trd l,dt n Fryot and Baarn

I ItEt l{4
I.rl u*!
i.
3ooosxr5cllF{n6 C{rt!.cy
il J.rk th Eq EJI
s;
. ldE Xlo 3a1m10fix16121 t l<.D6dD 00149632

l!lcDx I I SBROI{CHOPTJEUMOMA

il, E t rh Mrf..l E@,tl Lr.rar@

1. seluruh biav. Der.w.tan dilamh Asunnsr, t.masuk non medE. food suplem.ht de. D.nt..utllt. polls.
2. r.luruh Dei.rlksaan, trndrkan dan pcmb.nrn obat-ob.t.n y.nq drr.komerdaslkan ollh dott.r y.nq h.6wat
daDat drbe.llan tanD. m.nu.o.u D.B.tdru.n Asuransiterl€blh dahulu
3.llk: pasi.n sudrh ditjlnkan puf.-n!; mohoi d.pat dipulingkEn terlebih dahulu tahpa m.nunggu j.ml..n akhk
4. mohon ttdak:da p.hahanah kartu Asurrhsl, kartu p.ng.nal .t.u KIP.tru penrlinta.n dlporlt.

,'l,
( PoH sup.mi Wdyasluli )

flirilllrll

ix/o.r/oo?'Rdnz
^ri./F
!.r6DFr.Du b.hdtniblilu r.nDr*iii Pr. adEinr6d r.Jltr
. 10119122.5:31 PM AdMedika : Authorization Letter

AdMedika
A PT. Admioirtr.rl t46dlt!
Ielkom G.mbir, G.dung a,
,1. l'a..lrn H.rd.k S.l.t n l{o.12. .lak.n
Pu.rt 1O11O - Indol*l.
**f{

SURAT PERNYATAAN
D.t. I arr-r9-2022 05:ll:r2 Pi'l

;;;i--- ---',
Sava vano b.rt nd, tinoen dlb.wah lnl :
iiMi oiAt! qrA-rlwl Al.mrt 66 $gri.nffy' flq:31 q:9ryq BurYrtte.ro'kio
romor t<rP/t{rK : ..13.05.1.}-1.3..1.9 l oO@ L o. Tclp/HP .6azz.z.i3o+1flq .

rsr. Lahlr , . !3..: .Q!-c19.!9-I. \949 .. .. .

Hubungan dengao Posorta /
Pasi,en
turo, ,..(1l t.u., / r,o,nny. ... . .... .......
gahwa
IIIFORIASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLA}' INFO
:IiAFFASYA AZr\A 9. St rur ACTTVE BANKBRI g. Statu! Poli3 ENFORCEO
MARIATHAT!4A h. S.l.l aPR-o1-2020 b. Kod. 30000005 h. Klirn 300m005GHrP0
b. Tanggal :DEG2G2O18 t. Io. X.rtu BpJS 06
Lahlr j. SEP tlo. c, llomor Polis 30000m5 i. Tanggd APR41-2O22 To
c. ,lo. Rakam .' MulaYAkhir MAR-S1-2023
Ldls I. lLl Xalaa Kamar 34ffi{O5GHIPOO6
j. L.L Uen!
BPJS .. Typ. MAX orOLl,AR toR
d. Jor$! : !l ft'a - wanta l. x.lr. p..mrn AI,IOUNT
Kalamin
:8m10o1m0416121 m. P.mb.yar P.rt rn I Kapd€naan m16985:)2

t ld.ntlte.
It.iFORMASI PERAWATAX
a. No Klalm 116978937 d. rnf.at
b. Tgl. m..uk .. K.mar / lClJ
c.RS RSU. W.JAYMUSUiT XEAUMEN (OR) - n5l'3
l
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atau yang saya wakili sebagaimana
1, Sayal(ami rnombon kussa kepado selisp Tonags M6d6, Rumah Sakt, Klinil, Puskemas, tibocatoaium, Perusalraan AslJransi, Porusahaan R66auransi, badan,
instansi/lemb€ga, llau pihsl leln yang m€mpunyai c€tElen r€kam m€db/irformasi dwefal k6ehatan dan/atau mengetahui ke€daan kes€hat6n Eaya untuk mengungkapkan,
menyediakan, memb€rilahul€n sefua c€tatan/rskam m€diJinfonnasi riwayal l6s6haian, atau p6€watan atau segala ketBrangan mengenai dii dan kcsehalan saya kopada
Perus6haan Asuransi dan/acau PT Admlnblrasi Madik€ (AdM€diks)yang lebh ditunjuk s6bagei pihak ketiO6 yang sah ol6h asuransi/porusahaen .
2. Say.rKami membed hrssa dsn ajin kopade Pe^arhaan Ast]l-ansa darrsiau PT Adfiinistrasi Medika (AdM€dike) yang t6lah ditunj* sobeg€i pihak kBtiga Fng seh ol6h
asuBnsyp€nEahean unluk hominte calBlen iweyat l66hatEn Saya,lxami alau inbrmasi lain rnenqenai dlrl Saya/Xahi dari sGtiap Tena$ Medls, Rumah Sakll, Kllnlk,

informasr lain mang€nai did SaydKami

3. Saya/Xami m€nyadad dan mong€lahui l€nlang manfast AsuraGi K6€hatran / Kotentuan P€rusahaan/8PJs dan be$€dia nrematuha baliasan dan k6tentu6n t€raebut. Bla
perawat n ladek s€su€i derEan bstasan d6n menfaal Asuransi Ke€€hatan / Kelentuan Parusahaan/BPJs, maka SiyJKami bersodia menialana poraweten sebegel Pa6ien
Umum.

ke.nudi.n hai, maka Saya/Krmi wajlb rn€nbaya*an derJstau morEgenti s€gBle biaya perawatan/tndakan medis yang temasuk kelobhan bbya dan s€mua pong€(lraliao
yang tidak diporbnggunokan dalam pdis Aluransi dsn atau k€iantuan Peru6ehaan.
5. MerlerDsli k6las yeng datoripalis6al r.ri
Kar€tta: ! K€bs y€ng s6uai hak, pcfluh. ! $susitscntuan COB
-debs oarmrnraan serdm D L.inla"' .... .... .... .... .
-a^ K.l.3 yaE !.sr.lal d€ngEn hst, t dat torsodit
6. lnbrriasi poinufurE :
Pes€rts/pa6i€n memilki norbr ka.nr AdM€da|€ lalnnya :

fj va C ria.r Jira Ya. s€oqt,n :

Peserra/pa3irn memilkj Asuaarrsi !€lah A3urarlt Fng menggumlan AdModka lainnfa :

f 'r, ! no.r Jik.a Ys. eebtran :

r(..tr ldenliE P..erta ylng dilllnatln" :

! u-rrp O ran e-rrp f sru ! passporr O xrns C en ran. C xanu xauarga

Verifikasi et(TP r€dei' :

! s*r.i D lrdsk s.susi ll e.xTP lrdat Terteca D rtir xarru uenttas nusar
Vsriilci it! ual Pad.- :
[-- XonaU treat eescrt lconbn ] Irdst S€d.rten Dnil [! Uin - Un :... ... ... ...
7. SaydKami, rnomberi*rn kua3a kep€da Perusehaan Asularsj .l'ralau PT Administ'&ei M€dike ( dM€dika) yalE Hah ditunjut s€begai fihek k€lha fang sah d€h
aslraGy'pdusaheen unluk m6nOgumlGn, m€ngungbpbn, msny€diakan catEten rekao rn€dMnbrmasi dwEyal kesehgft alau p€rawatan al,au s€g6h l6terang6n
merEerEi Safdl(arhi y3ng lc.s6dia, dipo.ohh, dikurpr.lbn, et u dbtnpen ol6h PeruBahean Asu.arEl kepoda IiMk lain yarE b€rl.p€nlircen. unluk tuiuan polaysmn
nasaboh6urard, pongorusan Haim asurami darvalau prG€s binnya yeng te €it d€ngan Pdis dan/atau Kspss€rtaan SayalGmi (t€nrEsuk untJk lujuan invasligssl klaim
asuEnsi)
8. Saydxami tdah membece, mengErti dan rnenFrvab p€rbnyaen t€G€bot di atas derEan l€ngkap dan berE -

p€idata meupun pirana S6hubon!6n dongan pdnb6d6n dadatau pdal(sa.laen kuasa clan ljln ini.
10. Pemb€rian kuesa ini tdak dapat dilrrik k6mbeli et|u dibatalksn dan tet6p bedaku pda w6Ku Ssyarcmi ftasih hidup lrlaupua s€sudah Safa/Xard rneningEd dunas.
Selinenrotclopi dad ku*e inimGmliki lol(Uatan hukum yang sama dan ft€ngikal sesua dengan aslinya.

Oemikian, SURAT PERNYATAAN ini aaya buat &lam loadaan sade. lanpa lokamn &n patsaan dari pihk nanapun dan dspat dip€danggungiawablan dengan !€baik-baiknya
untul s€lanjutrnya dip€rgunakan soDagsimem no3linya.

Ytng manyatektn

TTD dan stsmp€l RS, iobagai

saksi
ilililllm[
Scan your Rererenc6lD
EL
..1
67

r) Corel yang it"t 8ui,"

") Dll.l ol.h Potugrs

1 tltdw diei eqa bvrq.b.tL, utel, k O2l-I

a001m1oo(x16121,116976937-Ar

httpsr/webdaim.admedika.cory'lettsrl_authorizstjon. php?ReflD=116975937&lPrint=1&xCode=1469383$D 112

1O119122.5130 PM AdMedika : Claims Assessment

A
AdMedika
PT. Adminlnr.ri l'odiki
rc*om Gambir,
Jl. r.cdan l,lcrd€ta
Pu.rt 1O11O -
Gedung C,
scl.t.n t{o,12,l.k!rt
Indon..l,
.b_elr PI
Tangg.l : OCI-i9-2022 05:21:53

LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

(Penjamtaan hanya d€pat diberikan jika fdmuli. ini di is dongao langkap dalam 1x24 pm)
lnihal Metlical Repon tot Matemity (Guarantee lanet can bo given only t this conplato.t lutty h 1x24 tours)

1. ldentitas Perlen ldenw Patiant 2. Penjemin, Peruaahaan dan lnfomasl ilan'€,al Payot aN Benefit

a. Nama g. St tu3 ACTIVE a. Penjamin AANKBRI g. Stat6 Polis ENFORCED

Status
b. T.hgg.l DEC-20-2018 h. Ser.k APR-0't-2020 b. Kode 3000000s - PT. h. Klien 30000005G HtP00
Lrhir Perusahaan BANK RAKYAT Cnent 6
INDONESIA
ol Etiih
Dsto i. tlo Xr,lo BPJS (Pers€ro), Tbk i. T.nggal APR41-2O22 70
c. No. Rokrm @1175 ulairAkhir MAR-31-2023
f,edig c. [omo. Polis 30000005 Starl Datdro
i. SEP xo.
j.
S€P lvo. ata Uang IDR
k Hak Kala3 Kamrr d. Produk 30000005G H tPoo6
d. J6nl! g p,i' ! wrnio BPJS
Kolrrrlin EPJS ,ghl dass e. Type MAX DOLLAR
A-i,OUNT
l. Kela3 Partwabn
TyF e
o. lloaroa 8001001@(x16121 f. Kepesertaah 001698532
Kartu m. Pembayat
Pcrlama
f. ldcn0lar
Pasan!

3. ll!.lorrnaal lli,lll. Modical tnlonatton

&fiAr/vr ('+l , n04[r t{un 4 hA/tl . E4tuu flllen t+7 lnr' m0rwvl (-)
".51;Ii:,
b, On..t Koluh.n : tangga !5 .... .... .... Auhn ....1,p.... .... Tahun 2024
onsot ot synduns
Date Month ....
c. H!.il P.m..lIGan Fi.ik : Ptys'cal Etamrhar,oa
K.srdeEn( CMD.llrlumrstuporrsaporrcom. (GCS: E/X/v . f .... ..
.. ) laoblli3a3l
cosmusrps\-/ Peli.nfs Montunt
t*#"?6""-i
Bloodpressu,e
, .... .: .... mrvHs raor ,
Pulst
....1!9.... ,m€nir Re5pirarl : ....r/.1.... x,/nrenlt sunu: ..17.t.7... c
Pomerlkla.n ll.ik yang menunlang lainnya :
Ph ys! cd e x a n in atic[], fr N i tE s
d. H.sll P.m.rlk!a.n Ponun ang (mohon |tmpiren) : left0mPtf
Leb.nrtun@itu fhditu lol@e ensdl
.. ;il;;'ffi;J
Prinary Diagnosis
d";frZfr6itlurnonia + th.l?oid +ever Oiagnoaa P.nycrtr
Selnhdary Diaqnosts
:

l. Etlologi Oiagnosa

{y
Etblogy of diagnosis
g, Apakah pasion pomah terdiagnosa yang iama sebglumnya (Y Tanggal Bulan Tahun
Has the patient had been diagnosed botorc (ree!^to)
+rr)
"ilillil:ilil}1,*f,i, gerbaixan !.ondtll ceslrt
groU. tm
l. Rkay.t Fnyaktt / ponsobatan terdahulu : tgtd-b. . .. . .. Tanggat
Data
..?* sulan ..?1 Tahun 30-ao
iltiags
Hisrory oI Wvioes Mo tl Year

i. Ap.krh k.luhln / dl.grora paaiGn b.rhubungan dongan :

Wethet the @nplaint / clk gttosis ol pat]€nt relata<l to
il vr vas Z rurr rvo congFnitd C v. v." Zrio.r ed.payrvo f va ves p n4rr rvo o!.lr. ol LL/Fs'uL
L-l vr ves tTradrr tb Hortmnal Dlroirh.. [ l V: yes Tlarr T.'um.r^cdd6(
rvo R'FEdocltv' OrgEn
.n rrud rr.onh; -,:: -: ,::.- ..- ,.------ (p.o'r'tc dtso'dc',
c v. v," Z rbrr,\ro p!y,6orn dcand ! ;:;: gXH;: lh..dtt"vDi".:."
^,.
HH*-.,
m.ntil dbonLr ccurdd.rrB{Irry T..cr - r(bnomyooa,.tc}
-;:;:: ,- hyas y'*e.No /'",.t'to
lHII ]m""
kidn'v'lHn"v lr'cl
fllL.,,ao.'e.,.''",
Y.Yos
;il*ff""
! y. yr" ZI lo.r m x.opt63. D vr ves Z rd.r ,vo R.rEcdon Dbotd.t
'l v. v"" Z1 ru.* ,tlo x.p"ur, (b.nigdrralisn.nt) 0lvopL' Hlp.mitoPla)
i-l v. v"" Z rurt rvo Hdnorrroid, Fhtul. .nl l) v, v"".6 tn.x no TlryoU Dlt a.c n vr vr" p rurr ,vo rrrc,tltttv
r Yt Yes A rld.r Alo hrlttmmtdorJulc'r ot X va ves Zlaex aio Err Dl!"t! (ron'rlrb' 3 va ves Z roet rvo D'nt'l PTobl'm
p.ptkJduod.nun Slnutltlr,.rc) Ll Ve ycs Z lart aro A!(otmmun Db.sG.
fl vr vr" J4 nd.t lvo c..drov.Bcurrr, fl va ve" 7na.t,.lo Hv{Humen Ll v" yr" D no.rm anv Klnd ol xomh
C*rb.Dy!.cuL, ol...r lmrx,nod.trci.ncy Vl.B) ltnitAmg XXr;
l:l yr ye" Zl'ruer rvo serudty.T i.n r.d aJ v. y"" Zlo.r ,vo A..th.ttcrc€m.ttc D yr yes Z norr rvo ocgrncitvc oiscrsc
Dl.o.te Gm)
U Yr Yos iJ nd.r i/o Eln{rln..,
t. rorapr tntus: $39r ol{n6vbth f r.16pr rnt k.r :
tnie'l*n s{in-o $,(DltrOn,&yq ;,;;;;i ' ,;i' . r,n6f,;;drYi*lhd,ton. qrnbor
Hti"i-.:..*-.p.:r"mb.d.h.n:
Itthe !tstenl need slrgery
ftl ffin,ntuffi;f*{1, a9
Jod. p.mb.dahan : .... .. TenggrlP.mb.d.h.. T.nggal i Bul.n : T.huh :
Nanls ol suAary Dats ol suAW tu t/b.1th Yeat
Strtua Pafib.dahan : -_ O.ro D.v Cara - Ebk8t - CIto
$a d *ryory OOC Er€ctE Crse ' Cto
Ana3laai: _
Lokal -tumun rsoin.l
Anr€sln.sr. - t ocsi ,r,6rs0,€.es - 66r€.a/ Arrosfi€sra " Spn rl,Cr,*"d.""

https://webclaim.admedika.cony'letter/lJreliminaryR_inpatisnt.php?ReflD=116976937&tPdnt=1&xtue='t4693835".D 1t2
10/19/22,5:30 PM Provider EDc (web version)of Rsu. wijayakusuma Kebumen [12403428]

RS WIJAYAKUSUMA
Tet No: 0287-3819541
TIO: 12403428 [RSU WIJAYAKUSUMA KEBUM]
JL. GELATIK NOI.A. PANJ€R, KEC. KEBUMEN
A
AdMedik.
KEBUMEN *-6r
Patient RAFFASYA AZKA MARTATHAMA
Principat Name: SATRIA MARTATHAMA
Card No.: 8OO1O01000416121
Date of Birth: Dec-20-2018
Poticy No: 30000005
Member lD: o01698532
Poucy Date: Apt-o1-2o22 To Mar-31-2023
Ptan:3OO0OOOsGHlP006
*ELIGIBILITY (PEN DAFTARAN PASIEN)

Ref€rEnce lD : l16g769JI

PENDAFTARAN PASIEN
****************************l***********
PAYOR: ADMEDIKA - BRILIFE (BANK BRI)
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero), Tbk
BENEFIT:RAWAT INAP
DIAGNOSA AWAL:
****************************************
KELAS KAMAR:
KELAS II B
****************************************
MOHON HUBUNGI ADMEDIKA
KE TELP. 021- 29636363
UTK KONFIRMASI DIAGNOSA
****************************************
EKSES JAMIN DAHULU KARENA SEBAB APAPUN

Scan your Reference lD

By: RSU. W USUMA KEBUMEN (PK8558)

October 19, 26 pm

M
Sign h

https://mobile.admedika.cj.idl edd * 111

 L

Rumah Sakit Urnunr [-i NAMA : RAFFASYA azKA

I. MARTHATAMA
WIJ AYA KUSU IIIA KEBUME N I ' No. RM i OOt72s
L
Jl. Gelatik No. l, Kebumen Telp/Fax (0287) 38 1954 l_1 rcl lexln, 2o.Dec.2o1B

RINCKASAN PUI,ANG
Tanggal Masuk RS Ruang Perawatan/kanrar ...... )-....k :t.......... -
Diagnosa Masuk Tanggal keluar,'meninggal * Ll /to /'t t-
DPJP ai...,....r:t-q.r-i.rr....;.i.t.4 ..... .

INDIKASI RAWAT TNAP

Keluhan Utama , /c*ot, a+) 'lt qhv 8o! r\ (t) t\nr , vo lw;(.,uh l,r'*
Riwayat Penyakit

I'[]\II,-ItIKS \.\\ I ISIK

Kcadaan Urntrrn

Tanda Vital Tekanan

Darah
Suhu ,f Nadi 1rd Frckucnsi
Nrpas
, 1rl
48.n,c l, \
Pcrncliksaan Fisik Akl tupotp I 8u r*l
Lrh holngrl
PEI\IERIKSAAN PENUNJANC
Laboratorium: L-$c, )Wo ,tP'r,v[',1 /91 l-l],91 , fit: t)ocno
Radiologi :
Lain- Lain : &ao,^
I'I,] R.\ PI/T'I\ D.{KA\ XIEDIS SELAMA DI RU]UAH SAKI'I': NoGuti ro V
lDrtl Faud w t ALru, rrLu.i t I tU Ct[n,r1o, lcotrr' ( W lOa
l)1.\(;\osls \KlllR ht^t rt"t,3
<r;1
t) :t

I l\l) \l\ l. \\.lt1 L\Tt K P[L.\\'.\\,\\ \'.\\(; tlE\DES.\K

Br[q hv
.I
CtcIr logaluatur" lLpyo 6r* t- qar[,rr -ArdlJl)
KO\DtSt S,\,tl' PUI_A\G
Kcadaan Umum Y
Kcsadaran Lr" 6
Tanda Vital Tekanan Suhu
)(" Nadi : ll(> Frekuensi :L-O
Darah Napas
Catatan Penting
(kondisi saat ini)
C,\R,\ KELT]AR RS
Pulang Atas Persctujuan Dirujuk ! Kahur
Pulang Atas Permintaan Sendiri Meni I
,I'I\ lr
D,\ K L,\\.IL T
Z Diruiuk
Kontrol ftr\\a( jalan, tanggal ir ..
tr kc
r'r.I{,\ Pt PL t..\\(;
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian
?tu^u { frr z/, L+l |i ltfl'
Aii,n, \c ' 6 {,U lv lbU 1 A tl}"I
H lcr."/a" 4r+l l" d I6r, 1v t lsU
pc
lo &r 7"r t ?1
Do ttc u, [tt lll 1tV clr ''
6ri6r 0 t^I L (tr. rr 6{," vt 6{<r' )

to\b &lr lD tr,bv ISb v 6

narna dokter

lembar ash untuk rekam medis

Petugas Pasien
Rlt.09
lembar 2 untok asuransi/ jaminan kesehalan
lembar 3 unluk pasien
lembar 4 untuk praktisi kesehalan p€rujuk

In.6r & t.nd. $ns.n)

 ,':i:--b, RUMAH SAKIT UMUM
,'rZ',,.\c\ WIJAYAKUSUMA KWITANSI
ril(l0.tit Jl. Gelatik No. I Kebumen 54312 ASLI
Jawa Tengah Telp./Fax (0287) 381954
No.RM OO7725

Telah Terima dari PT Admedika - BRILIFE

Nama Penderita RAFFASYA AZKA MARTHATAMA, AN
Umur 3 Tahun 9 Bulan L
Alamat Rt 02104 Bumirejo, Kebumen
PERHITUNGAN SINGKAT umlah tersebut di bawah ini :
Jml rekening Rs I r. nuarg rawat tgl
lg/10122 sldtgl 27170/22Kts.t Rp 1,O5O,OOO.OO
Jml uang muka Ruang rawat tgl s/d tgl Rp 0.00
Kurang / lebih Ruang rawat tgl--- s/d tBl Rp 0.00
12. Visite Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 120,000.00
Visite Dokter Umum Rp 90,000.00
CATATAN: 3 Jasa Konsultasi UGD Rp 50,000.00
4 Jasa Konsultasi dr. Umum Rp 50,000.00
5 . Jasa Konsultasi dr. Jaga (Pengawasan) Rp 90,000.o0
6 . Jasa Asuhan Keperawatan Rp 787,500.00
7 . Konsultasi Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 0.00
8 . Tindakan Paramedis Rp 0.00
lnfus, lnjeksi Rp 116,s00.00
Nebulisasi + Fisioterapi Rp 117,s00.00
Klisma Rp 37,500.00
Oles Salp Rp 0.00
9. Pemakaian Alat Habis Pakai Rp 365,500.00
10. Pemakaian 02 (zat asam) Rp 0.00
11. Laboratorium :
Hematologi Rp 18s,000.00
12. lnstalasi Radiologi Thorax AP Rp 98,000.00
13. lnstalasi Farmasi Rp 1,145,600.00
14. Administrasi Rp 100,000.00
15. Jasa Pelayanan Rumah Sakit Rp 375,000.00
16. Ambulance Rp 0.00
17. Konsultasi Gizi Rp 25,000.00
18. Lain - Lain Rp
Rp
Rp

Biaya Perawatan Rp 4,803,100.00

Biaya Unpaid Rp 642,500.00
Jumlah Rp a,160,6tD.00

TERBILANG
Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah

Kebumen, 21 Oktober 2022

dministrasi

L n
1
 RUMAH SAKIT UMUM
.. .;ie-_4"\
WIJAYAKUSUMA KWITANSI
Itl (ilr) )!r Jl. Gelatik No. I Kebumen 54312 PERBANDINGAN
'.1,i,i1:,/ Jawa Tengah Telp./Fax (0287) 381954
No.RM 007725

Telah Terima dari PT Admedika - BRILIFE

Nama Penderita RAFFASYA AZKA MARTHATAMA, AN
Umur 3 Tahun 9 Bulan L
Alamat 02/04 Bumirejo, Kebumen
Rt
PERHITUNGAN SINGKAT Jumlah tersebut di bawah ini :
.iml rekening RS 1. Ruang rawat tgl 79/L0/22 s/d t$l 2lll0/22 Kts.I Rp 7s0,000.00
Jml uang muka Ruang rawat tgl _s/d tgl Rp 0.00
Kurang / lebih Ruang rawat tgl _s/d tgl Rp 0.00
2. Visite Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 100,000.00
Visite Dokter Umum Rp 75,000.00
CATATAN: 3 Jasa Konsultasi UGD Rp 50,000.00
4 Jasa Konsultasi dr. Umum Rp 50,000.00
5 . Jasa Konsultasi dr. Jaga (Pengawasan) Rp 75,000.00
6 . Jasa Asuhan Keperawatan Rp s40,000.00
-,
. Konsultasi Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 0.00
8 . Tindakan Paramedis Rp 0.00
lnfus, lnjeksi Rp 116,s00.00
Nebulisasi + Fisioterapi Rp 117,500.00
Klisma Rp 37,500.00
Oles Salp Rp 0.00
9. Pemakaian Alat Habis Pakai Rp 36s,s00.00
10. Pemakaian 02 (zat asam) Rp 0.00
11. Laboratorium : Hematologi Rp 185,000.00
12. lnstalasi Radiologi Thorax AP Rp 98,000.00
13. lnstalasi Farmasi Rp 1,14s,600.00
14. Administrasi Rp 100,000.00
15. Jasa Pelayanan Rumah Sakit Rp 330,000.00
15. Ambulance Rp o.oo
17. Konsultasi Gizi Rp 25,000.00
18. Lain - Lain Rp
Rp
Rp

JUMLAH Rp. 4,160,600.00

TERBITANG
Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah

Kebumen, 21 Oktober 2022

Bagian Ad tn ts sl

Sutriono, A,Md.Akun.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIJAYAKUSUMA
Jl. Celatik No.l Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp./Fax. : (0287) 381954

DAFTAR PEMAKAIAN ALAT HABIS PAKAI

RSU WIJAYAKUSUMA KEBUMEN

Nama : RAFFASYA AZKA frlARTHATAtulA, AN 3 Tahun 9 Bulan 007725

No Tanggal Nama Obat Jumlah Harga

1 21t10t22 Abocath No 24 1 buah Rp 18,500.00
2 21t10t22 Spuit 3 cc 5 buah Rp 20,000.00
J 21t10t22 Spuit 5 cc 5 buah Rp 30,000.00
4 21t10t22 Spuit 10 cc 10 buah Rp 80,000.00
5 21t10122 Leukoplast 30 cm Rp 30,000.00
o 21t10t22 Verban 1 meter Rp 25,000.00
7 21t10t22 Hipavix 30 cm Rp 30,000.00
o 21t10t22 Gelang identitas 1 buah Rp 10,000.00
o 21t10t22 Paket lnfus 1 paket Rp 85,000.00
10 21t10t22 Masker Nebul 1 buah Rp 37,000.00

Jumlah Rp 365,500.00

Kebumen, 21 Oklober 2022

Bagian Ad nistrasi,

Sutriono, A.Md.Akun.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIJAYAKUSUMA
Jl. Gelatik No.l Kebumen 54312 Jawa Tengah TelpJTax. : (0287) 381954

DAFTAR PEi'AKAIAN OBAT PENDERITA

RSU WIJAYAKUSUMA KEBUMEN

Nama : RAFFASYAAZKA MARTHATAilIA, AN 3 Tahun 9 Bulan 007725

No Tanggal Nama Obat Jumlah Harga

1 21t10t22 Alcohol 1 buah Rp 12,500.00
2 21t10t22 Aquabides 4 fls Rp 48,000.00
21/10t22 KN3B 6 kolf Rp 149,600.00
4 21t10t22 Alinamin F 6 Ampul Rp 108,000.00
5 21t10t22 Ceftriaxone 2 vial Rp 157,800.00
b 21t10t22 Colsancetine 4 vial Rp 69,000.00
7 21t10t22 Dexamethasone 3 ampul Rp 29,000.00
8 21t10t22 PCT 2 botol Rp 183,200.00
o 21t10122 Gliserin 6cc Rp 11,000.00
10 21t10t22 Velutin 6 dosis Rp 180,000.00
11 21110t22 Erihomycine 1 5 sachet Rp 36,000.00
'12 21110t22 Salbutamol, Dexa, Codein, Ambroxole 1 5 sachet Rp 30,000.00
13 21t10t22 PCT 10 sachet Rp 16,500.00
14 21t10t22 Colsancetine Syr 2 botol Rp 66,500 00
15 21t10122 Aspar K 7 sachet Rp 48,500.00

Jumlah Rp 1,'t45,600.00

Kebumen, 21 Oklober 2022

Bagian Administrasi,

Sutriono. A.Md.Akun.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIJAYAKUSUMA KEBUMEN
Geladk No. 1 Xebum6n 54312 Jawa Tongah Telp./Fax. : (0287) 38195i1
ung jawab: dr. Rizka Nurul Firdaus, irMR, Usc, Sp.PK

LABORATORIUT KLINIK
No. R6gistrasi 12190@07077202210191445 TglO.dE 19-Od-2022
No, RM 007725 Ruang KLINIK ANAK
Nama RAFFASYA AZKA IIIARTHATAMA Dokter dr. Novita, Sp.A
Tgl Lahir/ Umur 2GDec-201E/ 3 Tahun 9 Bulan 29 Hari
Alamet GG BERINGIN 358 BUMIREJO O2/O4 KEBUMEN

PEMERIKSAAN |'tAstL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

Hematologi --..
Hemoglobin r2.3' g/dL (L:12-'4)(P: 11-15)
Lekosi s3P /uL 5000-10000
Hitung jenis
- Nekofil 64 % 50-70
- Lymposit 27 20-40
- Yo

- Monosrt \ o/o
4-6
L:4,6 juta{,2 ida P: 4,2 juta-s.4
Eritrosit 4.660.000 /mm3
ida
Hematokrit
/47 35-54
Trombosit z90.mo /uL I 50. 000-440 000

\. Oicetak pada: 1&&-2022 l5:53:10

Pomerikla, PJ Labo6toitum

Emi Widyahningsih Arnd, AK dr. Rizka Nurul Firdaus, MMR, Msc, Sp.PK

{
 a\

HEALTH
SlentLit" CARE

Rrflasya A.1ka Ll:!rlathdrrra

{(
8001001000416121
[i4169653 ] :n C-iSEn4AER
Srtria Marialhomr
2i:)1'6 i l, I 3r,GffOO5
A
A.r f,'1!,, iii..r

./-/