KLINIK RAWAT INAP

BILQTS C
ilttil*)) lfuj+nr xf-d/arst ),\'N
l.'i'. tilN l-AN(; :l-\liillAN -\M)If,i

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 001.1 SIBCC/SDMDff2021

Dasar - D|PA PPSDMK TA. 2A21 Nomor : SP,DIPA : 024.12.3.059010/2021

tgl.23 November 2O2A
- Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor
005/5374./35.07.103nA21 tanggal 12 Oktober 2021 perihal Undangan
Pertemuan Pemutakhiran Data Sistem lnformasi Sumber Daya Manusia
Kesehatan ( SI-SDMK)

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA:

Nama :Agus Susanto

Jabatan : Staff Klinik
Asal lnstansi : KRl. Bilqis Clinic Center

Untuk : Pertemuan Pemutakhiran Data SDMK TK. Kabupaten/Kotp

Hari/Tanggal Kamis, 21 Oktober 2421
Tempat : Hotel Santika Premiere
Jl. Letien Sutoyo No. 79 Malang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkandi: Malang
Pada Tanqsal : 19 Oktober 2021
r':-r ; Direktur
KRl. Bilqis Clinic Center

Nip. 202102 02 008

 tampiran I :

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : I l3/PMK,05i?O12
TENTANG
PERIALANAN D1NAS JABATA}{ DALAM NEGERI BAG1 PEJABA"I'
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, D,{N PEGAWAI TIDAK TETAP

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR l-embar Ke

PROGRAIT PET{GEMBANGAII OA}I PEflBERDAYAAT{ SUMBER DAYA ITAIIUSIA KESEHATAN

(PPEdMK}((}S(lI()} KodeNo
Nomor lPpsdmkrl2/102. 5l n$zl

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD}

1. Pejabat Pembuat Komitrnen Mohamad Yotq SKM., M.Kes

Nomor Induk Pegawai L9691022 199703 1 006

2. Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Agus Susanto

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkatdan Golongan a.
b. labatan / Instan$ b. Staf KRI. Bilqis Oinic Oenter
c. Tlngkat biaya Perjalanan dinas c,

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Pemuhkhiran Dab SDMK TK Kab/Kob

5. Alat angkubn yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. KRL Bilqis Clinic Center

b. Tempat tujuan b. HotelSantika Premiere Malang

7. a. Lamanya Perjalanan dinas a. 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 21 OKober 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 OKoberZAZL

8. Pengikut: Nama TanggalLahir Keterangan

1
2

9 Pembebanan Anggaran :
a- Instansi a. Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Tlmur
Program Ppsdmk
b. Akun b. DIPA Nomor : SP DIPA.02+12.3.059010P421
024. 12 WA.481 7.f8A.50 1. 051.C. 5241 14

10. Keterangan lain{ain

Dikeluarkan di Malang
Pada 19 2A2L

Pejabat Pembuat Komitnen

Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)

Mohamad Yoto, SKM., M.Kes

NrP. 19691022 t997A3 L 406
I. Berangkat dari :
KRI. Bilqis Clinic Center
flempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
21 Oktober 2021
Ke :
HotelSantika Premiere Malang

MI
ir
l."l g
NIP. 202102 02 008

II. Tlba di : HotelSantika Premiere Malang dari : Hotel Santika Premiere Malang
Berangkat
Pada Tanggal : 21 Oktober 2021 Ke : KRI. Bilqis Clinic Center
PadaTanggal : 2lOktober2021
ttd penyelenggara/stempel dinas ttd penyelenggara/stempel dinas

III. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke:

Pada Tanggal :

Telah bahwa perjalanan

W. Tiba di : KRI. Bilqis Clinic Center tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
fl-empat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waKu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 21 OKober 2021

KRI. Bilqis Clinic Center Pejabat Pembuat KomiBnen

Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan (Ppsdmk)
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)

Anik Rahmatur Riza, dr Mohamad Yoto, SKM., M.Kes

NIP. 202102 02 008 NrP. 19691022 199703 1 006

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkaVtiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.