YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223
Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583,
LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
E-mail: admin@pantirapih.or.id , www.pantirapih.or.id

IDENTITAS
Nama :
NIK / No.MR : Tempat :
Dinas
Jenis Kelamin : Profesi :
Umur : Mas Kerja :
PENGKAJIAN
Keluhan :

Riwayat :
Penyakit

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Astma HIV TBC Jantung Lainnya :
Hipertensi
DM Alergi Hepatitis
Hipertensi Kejiwaan
RIWAYAT PEKERJAAN

HASIL PEMERIKSAAN
Fisik :

Laboratorium :

Radiologi :

Patologi :
Anatomi

CATATAN DOKTER
Diagnosa :
 YAYASAN PANTI RAPIH
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223
Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583,
LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
E-mail: admin@pantirapih.or.id , www.pantirapih.or.id

Program :

FAKTOR PENYEBAB
Tindakan : Tidak menggunakan APD Bekerja tidak fokus
Tidak Aman Posisi kerja tidak tepat Pengangkatan tidak tepat
Kondisi Tidak : APD tidak memadai Tindakan / Gerak terbatas Terpapar
Aman kebisingan
Pencahayaan kurang Ventilasi udara kurang Peralatan Rusak
Terpapar radiasi Kondisi lingkungan, gas, debu, tingkat
kelembaban
CATATATAN ATASAN LANGSUNG

KESIMPULAN & REKOMENDASI (diisi oleh Komite K3)

Tanggal :_____________________
Komite K3 Kepala Bidang :

________________________________ _____________________________
_ Tanda Tangan & Nama Jelas
Tanda Tangan & Nama Jelas
 YAYASAN PANTI RAPIH
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223
Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583,
LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
E-mail: admin@pantirapih.or.id , www.pantirapih.or.id

REKOMENDASI DARI DOKTER YANG MEMERIKSA

Diagnosa :

Catatan / :
Program

Rekomendasi / :
Saran

Yogyakarta,
_________________

Dokter yang memeriksa,

__________________________