PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Kabupaten : Musi Banyuasin

ALAMAT : : Jl. Kol. Wahid Udin No.230 Sekayu Kode Pos 30711

TELEPON/ FAX : 714322116

ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM)

IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
HASIL TINDAKAN/ BIAYA
NO
KEHAMILAN JENIS TANGGAL ATERM/ PEMERIKSAAN ANJURAN RUMAH RUMAH PENGIRIMAN
NAMA ALAMAT TELEPON/HP UMUR PEKERJAAN NAMA ALAMAT TUNGGAL KEMBAR KLINIK PUSKESMAS
KE KELAMIN LAHIR PREMATUR SAKIT BERSALIN

GHEA SHAKIRA SUKA DAMAI, MUSI

1. EVI YUNITA SIDO MUKTI 24 TH P. DESA 2 DS 5 SIDO MUKTI P 1/5/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
PERTIWI BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
2. WARIH ASTUTI SIDO MUKTI 27 TH IRT 2 DEJAN PARIKESIT DS 4 SIDO MUKTI L 1/31/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
3 RENI APRIANI SIDO MUKTI 29 IRT 3 ALVAN DATTA DS 3 SIDO MUKTI L 1/31/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
LICEO RASFARO DS 2 BANGUN SUKA DAMAI, MUSI
4 MAYA AGUSTINA BANGUN HARJA 32 TH IRT 4 L 1/22/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
RAFIF HARJA BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
5 CICI PARAMIDA SUKA MAJU 20 TH IRT 1 M.RANDA PRATAMA DS SUKA MAJU L 1/10/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
6 TUTI SUMIARTI SUKA MAJU 40 TH IRT 5 IQBAL MAULANA DS SUKA MAJU L 1/24/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
KHOTIATUL HAEDER ALY SUKA DAMAI, MUSI
7 SUKA JAYA 36 TH IRT 3 DS 3 SUKA JAYA L 1/30/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN 15.000 X 7
MARKAMAH ASSEGAF BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
8 TUTI ZUHRIAH SUKA DAMAI 33 TH IRT 8 M. GHAZAN AL HAKIMI DS 4 SUKA DAMAI L 1/14/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
9 SUARNI SUKA DAMAI 42 TH IRT 3 DIRA KHARISMA DS 7 SUKA DAMAI P 1/16/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
10 UMI FARHATUN SUKA DAMAI 34 TH IRT 4 AINUN AFIZA DS 3 SUKA DAMAI P 1/16/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
11 SUMINI SUKA DAMAI 45 TH IRT 3 AL IZAN MAULANA DS 1 SUKA DAMAI L 1/23/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
RASHYA PRATAMA SUKA DAMAI, MUSI
12 DIANTI SUKA DAMAI 29 TH GURU 1 DS 4 SUKA DAMAI L 1/25/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
WIJAYA BANYUASIN
RACHELIA ADISTA SUKA DAMAI, MUSI
13 BETARIA SUKA DAMAI 23 TH IRT 1 DS2 SUKA DAMAI P 1/27/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
RIANO BANYUASIN

RP.105.000
JUMLAH SAMPEL SHK BULAN
JANUARI : 13 SAMPEL
FEBRUARI
SUKA JAYA,
0853 MUHAMMAD NAUFAIL SUKA JAYA, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
1 WIDURIYATUN MUSI 31 TH IRT 3 L 2/6/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
78892257 AMJADI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA JAYA,
SUKA JAYA, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
2 FITRIANINGSIH MUSI 82289636823 39 TH IRT 4 ADIVA KIRANA P 2/19/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
3 SEPTA HERLINA MUSI 20 TH IRT 1 SYAFIRA ANINDITA P 2/9/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
4 SOLEHA MUSI 22 TH IRT 2 FEBRICIA ROSALIE P 2/23/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SIDO MUKTI,
MUHAMMAD SIDO MUKTI, SUKA DAMAI, MUSI
5 MISTARINA MUSI 23 TH IRT 2 L 2/2/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
ARHANRAVENZA MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
BANGUN HARJA,
BANGUN HARJA, SUKA DAMAI, MUSI
6 INDAH NURNETI MUSI 27 TH IRT 2 AIDAN DWI ANANDA L 2/8/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAJU,
SUKA MAJU, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
7 USLIANI MUSI 40 TH IRT 5 NAZIA AZAHRAH P 2/12/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAJU,
SUKA MAJU, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
8 DWI APRIANTI MUSI 24 TH IRT 3 MUHAMMAD BIFAQIH L 2/22/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN 15.000 X 8
BANYUASIN
SUKA MAJU,
SUKA MAJU, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
9 AYU FUJI LESTARI MUSI 20 TH IRT 1 ZAROH ATULATIFAH P 2/23/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAJU,
ELVINA SABIYYAH SUKA MAJU, MUSI SUKA DAMAI, MUSI
10 ELA NURLELA MUSI 37 TH IRT 8 P 2/5/2023 PREMATUR YA NORMAL TINDAKAN
AFIFAH BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
RAISHA SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
11 YULIASIH MUSI 27 TH IRT 2 P 2/15/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
SALSABILILAH MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
KENZIE ALVARO SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
12 ARMAYUNITA MUSI 33 TH GURU 3 L 2/21/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
DEVANKA MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
13 ISWINDA MUSI 25 TH GURU 1 ADARA MAYAZA TRI P 2/9/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
ELFATHAN AL- SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
14 ANGGI MUSI 19 TH IRT 1 L 2/9/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
GHIFARI MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
 SUKA DAMAI,
MYHSA FEBI AZ- SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
15 RITA ANGGRAINI MUSI 24 TH IRT 1 P 2/25/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
ZAHRA MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN

Rp. 120.000
JUMLAH SAMPEL SHK BULAN
FEBRUARI :15 SAMPEL

MARET

SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
1 LEPI PURWANTI MUSI 25 TH IRT 2 FANO ADITYA L 3/3/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN

SIDO
SIDO MUKTI,MUSI SUKA DAMAI, MUSI
2 PUTRI JANUARITA MUKTI,MUSI 18 TH IRT 1 ALINA ANINDYAPUTRI P 3/1/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SIDO
SIDO MUKTI,MUSI SUKA DAMAI, MUSI
3 DEWI KURNIAWATI MUKTI,MUSI 26 TH IRT 2 VIOLA VERONICA P 3/4/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
BANGUN BANGUN
SUKA DAMAI, MUSI
4 LISNAWATI HARJA,MUSI 36 TH IRT 5 IBRAHIM HARJA,MUSI L 3/10/2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN
BANYUASIN BANYUASIN

Suka Jaya,MUSI Suka Jaya,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

5 Ria Fatmawati 31 th IRT 2 Kaivan Arshaka L 16/03/2023 Posterm YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Bangun
Bangun harja,MUSI SUKA DAMAI, MUSI
6 Leri Yulia destari harja,MUSI 25 th IRT 2 Arka Adia Tama L 19-03-2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
Bangun
Bangun harja,MUSI SUKA DAMAI, MUSI
7 Amrina harja,MUSI 35 th IRT 4 Daski El Ramadan L 27-03-2023 ATERM YA NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN 15.000 X 6

Sidomukti ,MUSI Sidomukti ,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

8 Mustika Ratnasari 31 th IRT 3 Muhammad Ibrahim L 12/3/2023 Aterm ya NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Sidomukti ,MUSI Sidomukti ,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

9 Aan Ardiana 25 th IRT 2 Amira Putriana P 14-03-2023 Aterm ya NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

suka maju,MUSI suka maju,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

10 Putri nurjanah 24 th IRT 1 felysa halwa andyra p 26-3-2023 aterm ya NORMAL TINDAKAN
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Suka Damai,MUSI Suka Damai,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

11 MAISAROH 34 Th IRT 3 Marsel Arga Winata L 25-03-2023 ATERM YA Normal Tindakan
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Suka Damai,MUSI Suka Damai,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

12 Rini Lisnawati 30 th IRT 2 Afia Ramadhani P 23-03-2023 Aterm Ya normal Tindakan
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Suka Damai,MUSI Suka Damai,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

13 Putri Lestari 23 Th IRT 2 Nabilla Putri Ramadhani P 26-03-2023 Aterm Ya Normal Tindakan
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Suka Damai,MUSI Suka Damai,MUSI SUKA DAMAI, MUSI

14 Rica Andiyani 23 Th IRT 2 Fischa NAdora Sirait P 30-03-2023 Aterm Ya Normal Tindakan
BANYUASIN BANYUASIN BANYUASIN

Rp. 90.000
JUMLAH SAMPEL SHK BULAN MARET :
14 SAMPEL

APRIL
SUKA MAKMUR,
RIO NIZAR SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
1 SITI NURLIZA MUSI 19 TH IRT 1 L 4/1/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
RAMADHAN MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
FISCHA SANDORA SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
2 RICA ANDIANI MUSI 23 TH IRT 2 P 3/30/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
SIRAID MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
3 RINA MUSI 27 TH IRT 2 APRILIA PUTRI P 4/1/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
4 HOLIYUSTATI MUSI 22 TH IRT 1 AFZAL ALFARIZQI L 4/3/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
5 Siti rohani MUSI 27 th IRT 2 Nabila safa Ramadhan P 6/4/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
6 Fitri handayani MUSI 26 th IRT 2 Rahma putri aisyah P 7/4/2023 Aterm Ya Normal Tindakan 15.000 X 4
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
sido mukti musi sido mukti musi SUKA DAMAI, MUSI
7 Supriyanti 21 th IRT 1 Asyffa salsabilla P 9/4/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
banyuasin banyuasin BANYUASIN
SUKA DAMAI,
SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
8 Lisa Apriyanti MUSI 29 th Perawat 2 Devandra Atharra azka L 3/30/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA DAMAI,
Dwi AGUSTIA SUKA DAMAI, SUKA DAMAI, MUSI
9 MUSI 16 TH IRT 1 ADIFA SHAKILAR P 4/8/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
ULANDARI MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
10 Lindawati MUSI 35 th IRT 3 M. Alfan romadhon L 4/9/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
SUKA MAKMUR,
SUKA MAKMUR, SUKA DAMAI, MUSI
11 Herma MUSI 33 th IRT 3 by. Ny herma P 4/9/2023 Aterm Ya Normal Tindakan
MUSI BANYUASIN BANYUASIN
BANYUASIN
 Rp.60.000

JUMLAH SAMPEL SHK BULAN APRIL :

11 SAMPEL
Alamat Puskesmas : SUKA DAMAI
Telepon Fax :

IDENTITAS IBU / ORANG TUA

TANGGAL
NO PENGIRIMAN
SAMPEL NAMA ALAMAT TELP/ HP UMUR

SIDO MUKTI, MUSI

1 1/18/2023 EVI YUNITA 24 TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI, MUSI
2 2/3/2023 WARIH ASTUTI 27 TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI, MUSI
3 2/3/2023 RENI APRIANI 29 TH
BANYUASIN
4 1/25/2023 MAYA AGUSTINA BANGUN HARJA 32 TH
SUKA MAJU, MUSI
5 1/25/2023 CICI PARAMIDA 20 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU, MUSI
6 1/25/2023 TUTI SUMIARTI 40 TH
BANYUASIN
SUKA JAYA, MUSI
7 2/1/2023 KHOTIATUL MARKAMAH 36 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
8 1/18/2023 TUTI ZUHRIAH 33 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
9 1/28/2023 SUARNI 42 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
10 1/28/2023 UMI FARHATUN 34 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
11 1/28/2023 SUMINI 45 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
12 1/31/2023 DIANTI 29 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
13 1/31/2023 BETARIA 23 TH
BANYUASIN
SUKA JAYA, MUSI
14 2/7/2023 WIDURIYATUN 31 TH
BANYUASIN
SUKA JAYA, MUSI
15 2/20/2023 FITRIANINGSIH 39 TH
BANYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
16 2/13/2023 SEPTA HERLINA 20 TH
BANYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
17 2/27/2023 SOLEHA 22 TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI, MUSI
18 2/6/2023 MISTARINA 23 TH
BANYUASIN
BANGUN HARJA, MUSI
19 2/13/2023 INDAH NURNETI 27 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU, MUSI
20 2/15/2023 USLIANI 40 TH
BANYUASIN
 SUKA MAJU, MUSI
21 2/25/2023 DWI APRIANTI 24 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU, MUSI
22 2/25/2023 AYU FUJI LESTARI 20 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU, MUSI
23 2/15/2023 ELA NURLELA 37 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
24 2/18/2023 YULIASIH 27 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
25 3/1/2023 ARMAYUNITA 33 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
26 2/13/2023 ISWINDA 25 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
27 2/13/2023 ANGGI 19 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
28 3/1/2023 RITA ANGGRAINI 24 TH
BANYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
29 3/7/2023 LEPI PURWANTI 25 TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI,MUSI
30 3/13/2023 PUTRI JANUARITA 18 TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI,MUSI
31 3/13/2023 DEWI KURNIAWATI 26 TH
BANYUASIN
BANGUN HARJA,MUSI
32 3/13/2023 LISNAWATI 36 TH
BANYUASIN
Suka Jaya,MUSI
33 3/22/2023 Ria Fatmawati 31 th
BANYUASIN
Bangun harja,MUSI
34 3/25/2023 Leri Yulia destari 25 th
BANYUASIN
Bangun harja,MUSI
35 3/29/2023 Amrina 35 th
BANYUASIN
Sidomukti ,MUSI
36 3/18/2023 Mustika Ratnasari 31 th
BANYUASIN
Sidomukti ,MUSI
37 3/18/2023 Aan Ardiana 25 th
BANYUASIN
38 3/28/2023 suka maju,MUSI
Putri nurjanah 24 th
BANYUASIN
39 3/28/2023 Suka Damai,MUSI
MAISAROH 34 Th
BANYUASIN
40 3/28/2023 Suka Damai,MUSI
Rini Lisnawati 30 th
BANYUASIN
41 3/29/2023 Suka Damai,MUSI
Putri Lestari 23 Th
BANYUASIN
42 4/1/2023 SUKA MAKMUR, MUSI
SITI NURLIZA 19 TH
BANYUASIN
43 4/3/2023 RINA Suka Damai,MUSI 27 TH
BANYUASIN
44 4/3/2023 Suka Damai,MUSI
Rica Andiyani 23 Th
BANYUASIN
45 4/6/2023 HOLIYUSTATI Suka Damai,MUSI 22 TH
BANYUASIN

46 4/11/2023 sido mukti musi

Supriyanti 21 th
banyuasin
SUKA MAKMUR, MUSI
47 4/11/2023 Siti rohani 27 th
BANYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
48 4/11/2023 Fitri handayani 26 th
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
49 4/12/2023 Lisa Apriyanti 29 th
BANYUASIN
SUKA DAMAI, MUSI
50 4/12/2023 Dwi AGUSTIA ULANDARI 16 TH
BANYUASIN
51 SUKA MAKMUR, MUSI
4/13/2023 Lindawati 35 th
BANYUASIN
52 SUKA MAKMUR, MUSI
4/13/2023 Herma 33 th
BANYUASIN
SIDO MUKTI MUSI
53 2/5/2023 TASYA WULANDARI 22 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU MUSI
54 5/5/2023 ENGGA OKTAVIANTI 22 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU MUSI
55 5/5/2023 NILUH PURNIASIH 24 TH
BANYUASIN
SUKA MAJU MUSI
56 5/5/2023 SIRAU YULIANI 20 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI MUSI
57 5/6/2023 KUSWIDIATI 35 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI MUSI
58 5/6/2023 ERNAWATI 32TH
BANYUASIN
SIDO MUKTI MUSI
59 5/6/2023 YUNI ASTUTI 29 TH
BANYUASIN
SUKA DAMAI MUSI
60 5/9/2023 MARCA DWI AYU
BANYUASIN
22 TH

SUKA DAMAI MUSI

61 5/9/2023 SUMIRA
BANYUASIN
34 TH

SUKA MAKMUR, MUSI

62 5/19/2023 Rina arinjani 26 TH
BAMYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
63 5/19/2023 Sri pujawati 21 TH
BAMYUASIN
SUKA MAKMUR, MUSI
64 5/19/2023 Reni 31 TH
BAMYUASIN
SUKA DAMAI MUSI
65 5/19/2023 ROHMIATUN 27 TH
BANYUASIN
 SUKA JAYA, MUSI
66 5/23/2023 NOVALIA 30 TH
BANYUASIN
FORM 2
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
NAMA RS/KLINIK/RB/PUSKESMAS : : UPT PUSKESMAS LUMPATAN
ALAMAT : Jl Palembang - Sekayu No. 72 Dusun Bagan Desa Lumpatan Kec. Sekayu (30711)
TELEPON : : 0813-7975-8401
PENANGGUNGJAWAB (dr/Bidan) : Lismawati, SKM.,M.Kes

PENGAMBILAN TRANFUSI
IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU / AYAH KETERANGAN
SAMPLE DARAH DARAH

NOMOR IBU
NO ATERM/ MENGKONS
REGISTER MEDIK ADA RIWAYAT
JENIS KELAMIN PREMAT TUNGGAL KEMBAR TUMIT VENA UMSI OBAT-
HIPOTIROID
NAMA UR YA TDK NAMA ALAMAT NO TELP / EMAIL UMUR PEKERJAAN OBAT ANTI
TIROID

LAKI- PEREMP YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

LAKI UAN YA TDK YA TDK
10 019 ABIAN SAPUTRA L √ √ √ √ NY.RANI ANGGRAINI DS.2 BANDAR JAYA 083803548323 18 THN IRT √ √
TN.WENDARISO
QIANA ANGGUN NAFEEZA
11 010 SALAMA P √ √ √ √ NY.TRI KARTIKA DS 3 BANDAR 23 THN IRT √ √
TN.DEDI ANGGARA
12 009 NAGITA PUSPITA SARI P √ √ √ √ NY.TRISDAYANTI DS 1 MUARA TELADAN 082180246204 23 THN IRT √ √
TN.DEDI CANDRA
13 003 FATHAN LAGUMDZIJA L √ √ √ √ NY.YAYUK KIFTIANA DS 1 BLG TIMUR 22 THN IRT √ √
TN.YAGUSMAS
14 359 AISYAH AULIA P √ √ √ √ NY.FERA PURWOSARI 082175515774 27 THN IRT √ √
TN.RANDI
15 5050 HANIF REFANSYAH L √ √ √ √ NY.IKU NURJANA DS 1 LUMPATAN 081273261463 33 THN IRT √
TN.SANDRA
16 001 ELIS L √ √ √ √ NY.LENI MARLINA DS 3 BAILANGU 081369423438 19 THN IRT √ √
TN.DAICI M
17 5050 M.ARSYA ALFATIH L √ √ √ √ NY.HILDA ROYANI DS 1 LUMPATAN 2 082184351036 26 THN IRT √ √
TN.JERRI SUPRIANSYAH

18 STEFANO ALFARABY L √ √ √ √ NY.LELI JUMIATI DS 2 MUARA TELADAN 30 THN IRT √ √

FERTY TN.FEBRIANSYAH

JL.SEKAYU -
PALEMBANG DESA
19 051' ALIF APRIYADI L √ √ √ √ NY.YUNI FIKRIANI LUMPATAN 27 THN IRT √ √
TN.AYENDRI
20 001' RAMON SANJAYA L √ √ √ √ NY.ROMITA DS 3 BAILANGU 38 THN IRT √ √
TN.REI LATIF
MUHAMMAD FATIH JL.MERDEKA LK 1
21 001' RAFARDHAN L √ √ √ √ NY.RIKA APRIYANA KAYUARA IRT √ √
TN.ANDAN PRATAMA
SAPUTRA 20 THN
KOMP GRIYA BUMI
22 6858 AQYLA LATIFA GHANIA P √ √ √ √ NY.ATIKA SARI LESTARI 19THN IRT √ √
TN.AYOUNG ARISPHU
23 386057 ELDINO SYAPUTRA L √ √ √ √ NY.PITRIA DS 4 LUMPATAN 2 35 THN IRT √ √
TN.ELMIZAN
24 RARA AULIA ILMI P √ √ √ √ NY.PONISAH DS 1 BAILANGU 34THN IRT √ √
TN.NIRWANTO
25 386057 SYAQILA REFANISA HAFIZHA P √ √ √ √ NY.RENTI OKTA VIANA DS 2 LUMPATAN 26 THN HONORER √ √
TN.PAN PANI

26 MUHAMMAD DEAN NOVRIADI L √ √ √ √ NY. SUSI SUSANTI DS 4 BAILANGU TIMUR 27 THN IRT √ √
TN.RICI RICARDO

JL.MERDEKA
NO.482RT/RW003/00
NY.SILVIA ARIE 2 SERASAN JAYA
27 001' MUHAMMAD ZEIN ARSYAIDZ L √ √ √ √ WULANDARI KEC.SEKAYAU 24 THN IRT √ √
TN.BASMINTON
28 2806 AKHTAR L √ √ √ √ NY.AREMA DS 4 LUMPATAN 2 32 THN IRT √ √
TN.TAUFIK DS 4 LUMPATAN 2
Lumpatan, …............................. 20….
Penanggung Jawab

LISMAWATI, SKM.,M.Kes
NIP. 197009011991032005
FORM KASUS HASIL SHK POSITIF (khusus Bila Ada Yang Positif)
LAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI FASYANKES PENGIRIM DAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA/PROVINSI
KABUPATEN/ KOTA :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :

IDENTITAS IBU/AYAH ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM) TINDAK LANJUT
IDENTITAS BAYI
KADAR TSH
HASIL
NO PEMERIKSAAN KETERANGAN
JENIS DILAKUKAN TANGGAL HASIL TES DILAKUKAN
TANGGAL TELEPON/ RUMAH SKRINING TES DILAKUKAN
NAMA LAHIR KELAMIN NAMA ALAMAT HP/E-MAIL RUMAH SAKIT KLINIK BERSALIN PUSKESMAS KONFIRMASI TES KONFIRMASI PENGOBATAN
(L/P) (+/-) (YA/TIDAK)
(YA/TIDAK) KONFIRMASI