LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BELIMBING
NOMOR : / / /
TANGGAL :

PEDOMAN PELAYANAN POLI GIGI RSUD BELIMBING

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BELIMBING
TAHUN 2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan Rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan
Pedoman Pelayanan Poli Gigi RSUD Belimbing. Kami menyadari bahwa
Pedoman ini tidak dapat selesai tanpa kerja keras, semangat dan doa dari
berbagai pihak. Dengan segenap ketulusan dan kerendahan hati kami ingin
mengucapkan terima kasih kepada seluruh elemen yang sudah membantu
untuk menyelesaikan Pedoman ini.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dan keterbatasan dalam
penyusunan Pedoman ini dan diharapkan adanya saran dan kritik yang
sifatnya membangun untuk perbaikan yang lebih baik.

Batu Buil, 2023

Tim Penyusun

1
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................... i
DAFTAR ISI.....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................1
B. Tujuan..................................................................................................1
C. Ruang Lingkup......................................................................................2
D. Batasan Operasional..............................................................................2
BAB II STANDAR KETENAGAAN......................................................................3
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi..........3
B. Distribusi Ketenagaan Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi............................3
BAB III STANDAR FASILITAS...........................................................................5
A. Denah Ruangan.....................................................................................5
B. Standar Fasilitas....................................................................................5
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN POLI
GIGI...................................................................................................8
A. Pelayanan Dasar Medik Gigi ..................................................................8
BAB V PENUTUP.............................................................................................9

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan rawat jalan poli gigi merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pelayanan yang bermutu di rumah
sakit akan membantu mempercepat proses penyembuhan pasien
sehingga dapat menghemat biaya pengobatan. Keuntungan lain jika
pasien cepat sembuh dapat melakukan aktifitas dan kegiatan kembali
secara normal. Oleh karena itu pelayanan rawat jalan poli gigi di rumah
sakit memerlukan adanya suatu pedoman agar diperoleh hasil pelayanan
yang bermutu. Sehubungan dengan hal tersebut, disusunlah “Pedoman
Pelayanan Rawat Jalan Poli Gigi” yang dilaksanakan oleh Instalasi Rawat
Jalan Poli Gigi RSUD Belimbing sebagai acuan dalam menjalankan tugas
pokok dan fungsinya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan medik dasar yang profesional dan bermutu di sarana
Pelayanan Kesehatan Gigi di Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi RSUD
Belimbing
2. Tujuan Khusus
a. Menyelenggarakan asuhan gizi terstandar pada pelayanan gizi
rawat jalan dan rawat inap.
b. Menyelenggarakan makanan sesuai standar kebutuhan gizi dan
aman untuk dikonsumsi.
c. Menyelenggarakan penyuluhan dan konseling gizi pada pasien
dan keluarganya.
Tujuan tersebut dijabarkan dalam kegiatan sebagai berikut :
a. Terlaksananya pelayanan kesehatan gigi yang aman,
bermanfaat, bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
b. Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
c. Sebagai acuan untuk melaksanakan pembinaan, monitoring dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan Kesehatan gigi

iii
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini adalah input,proses dan output pelayanan
kesehatan dasar,keselamatan kerja dan keselamatan pasien

D.Batasan Operasional
Batasan operasional dari pelayanan gizi adalah :
1. Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP
adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
2. Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan identitas
pasien, hasil pemeriksaan yang berdasarkan subjektivitas,
objektivitas assesment, diagnosa dan rencana keperawatan
(tindakan).
3. Informed consent adalah meminta persetujuan ke pasien,
tindakan yang akan dilakukan petugas terhadap pasien
4. Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan yang
memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai
dengan standard pelayanan kesehatan dengan menggunakan
sumber daya yag tersedia,wajar,efisien dan efektif serta
memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma dan
etika,hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.

iv
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi

1. Kepala Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi
a. Di RSUD Belimbing ini terdapat 1 orang Kepala Instalasi Rawat
Jalan Poli Gigi sebagai penanggung jawab umum organisasi unit
pelayanan gigi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan berdasarkan ketentuan dan peraturan kepegawaian yang
berlaku.
b. Kepala Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi bertugas membantu
Direktur, Sumber daya manusia dan Pendidikan dalam
Pelayanan Pasien.
c. Pendidikan Kepala Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi RSUD
Belimbing yaitu D III Keperawatan Gigi
d. Sesuai dengan tujuan dan kegiatan pelayanan gigi di RSUD
Belimbing, maka tugas dan fungsi Kepala Instalasi Rawat Jalan
Poli Gigi yaitu :
1) Menyusun perencanaan pelayanan gigi.
2) Menyusun rencana evaluasi pelayanan gigi.
3) Melakukan pengawasan dan pengendalian.
4) Melaksanakan pemantauan.
5) Melaksanakan pengkajian data kasus.
6) Pengawasan dan pengendalian dalam penyelenggaraan
pelayanan gigi hingga pelaporan tahunan pelayanan poli gigi.

2. Staff Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi

Di RSUD Belimbing ini, terdapat 2 orang perawat gigi yang bertugas
di bagian instalasi rawat jalan poli gigi. Pendidikan perawat gigi
yaitu D III Keperawatan Gigi

B. Distribusi Ketenagaan Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi

1. Kuantitas Sumber Daya Manusia Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi RSUD
Belimbing ini berdasarkan jadwal dinas Senin – Jum’at. Tenaga kerja
v
 di instalasi rawat jalan poli gigi RSUD Belimbing saat ini berjumlah 2
orang dengan jam kerja dimulai dari jam 08.00-15.00 wib.

2. Pembinaan Petugas Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi

Pembinaan petugas gigi yang biasa dilakukan yaitu evaluasi kinerja
petugas gigi RSUD Belimbing ini menggunakan indeks kinerja
individu pegawai. Jika ada permasalahan petugas dipanggil diberi
teguran lisan 1-2x dan untuk yang ke 3x dengan surat pernyataan.
Tujuan evaluasi ini adalah sebagai salah satu bagian dalam promosi
petugas, rotasi tugas dan mutasi petugas.

vi
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Letak Instalasi Rawat Jalan harus memperhatikan beberapa
persyaratan, yaitu:
1. Terletak di samping depan Loket dan bersampingan dengan ruang
KIA.
2. Berdekatan dengan ruangan Laboratorium
3. Ruangan mendapat udara dan sinar yang cukup.
Adapun hal-hal yang harus diperhatikan untuk konstruksi bangunan
instalasi rawat jalan poli gigi yaitu :
1. Lantai :
Harus kuat, mudah dibersihkan dan tidak licin.
2. Dinding :
Halus dan mudah dibersihkan, tahan terhadap cairan dan dapat
memantulkan cahaya yang cukup bagi ruangan, semua kabel dan
pipa harus terbungkus atau tertanam dalam lantai atau dinding.
3. Langit-langit :
Semua langit-langit harus tertutup, langit-langit dapat dibuat dari
bahan asbes, triplek ataupun jenis bahan kayu lainnya.
4. Penerangan dan ventilasi :
Penerangan harus cukup, baik penerangan langsung maupun
penerangan listrik, kaca ataupun ventilasi.

B. Standar Fasilitas
Untuk menunjang lancarnya pelayanan di Instalasi Rawat Jalam Poli
Gigi RSUD Belimbing dibutuhkan fasilitas peralatan sebagai berikut :
1. Ruang Pelayanan
Letak ruangan ini berada disamping depan ruang loket dan
mudah dicapai kendaraan. Perlengkapannya terdiri atas :
 Meja tulis, kursi

vii
  Dental Unit
 Dispenser
 Lemari pemyimpanan alat
 Alat diagnostik
 Set pencabutan gigi permanen
 Set pencabutan gigi sulung
 Set penambalan GIC
 Set penambalan resin komposit
 Troli alat
 Westafel
 Tempat sampat infeksius
 Tempat sampah non infeksius
 Safety box
 Ac
 Scarem
 Box file

2. Alur Pelayanan

ALUR PELAYANAN POLI GIGI DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH BELIMBING

Pasien Loket Pelayanan Konsultasi Rujukan

Rujukan
faskes
Datang Poli Gigi Faskes
lanjutan
Lanjutan
Konsultasi
- laboratorium
- Radiologi
Tindakan - Poli Umum

• Premedikasi
Laboratorium
/Pengobatan
• Pencabutan Gigi
Radiologi
• Penambalan Gigi Poli Umum
• Pembersihan
Karang Gigi
Konsultasi
Tindakan
 Pengobatan
Apotek Sakit Gigi
viii
 Pencabutan Gigi
 Pembersihan
Karang Gigi
 Apotek
Kasir

Pasien Pasien
Pulang BPJS

3. Odontogram Pasien
Pulang
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BELIMBING
JL. PMKS PT SDK 1, Desa Batu Buil, Kecamatan Belimbing
Kode Pos 79671, Email : rsudbelimbing@yahoo.com, Telepon –

NAMA LENGKAP : JENIS KELAMIN :

NO. REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : Konsultasi
11(51) (61)21
12(52)
13(53)
(62)22
(63)23
Pasien
14(54)
15(55)
(64)24
(65)25
Pulang
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45(85) (75)35
44(84) (74)34
43(83) (73)33
42(82) (72)32
41(81) (71)31

Oklusi : Normal / Cross Bite / Deep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple

ix
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada……………………………………….
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada ………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………..

D= M= F= d= e= f=

DEBRIS SCORE CALCULUS SCORE

OHI-S=

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN : TTD PEMERIKSA :

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN POLI GIGI

A. Pelayanan Medik Dasar Gigi

Pelayanan medik dasar gigi adalah pelayanan perseorangan yang

dilakukan secara berkesinambungan.
1. Prinsip pelayanan adalah :
a. Kontak pertama
b. Layanan bersifat pribadi
c. Pelayanan paripurna
d. Paradigma sehat
e. Pelayanan berkesinambungan
f. Berorientasi pada keluarga dan masyarakat family and
community oriented. memperhatikan hak dan kewajiban
pasien,pendidikan pasien dan keluarga sehingga pasien dan
keluarga dan berperan aktif dalam pengambilan keputusan
tidakan kedokteran berdasarkan pengetahuan yang benar dan
ilmiah.
g. Pelayanan memperhatikan keselamatan kerja dan keselamatan
pasien.
2. Jenis pelayanan medik dasar instalasi rawat jalan poli gigi adalah;
a. Konsultasi
b. Premedikasi
c. Kegawatdaruratan gigi
d. Pencabutan gigi sulung (topikal infiltrasi)
e. Obat pasca ekstraksi

x
 f. Pencabutan gigi permanen
g. Tumpatan komposit /GIC
h. Scaling.
3. Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan dilakukan melalui rekam medis yang disusun sedemikian
rupa sehingga memudahkan dokter mendapat informasi penting yang
perlu diketahui setiap pasien datang.

V. PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi petugas dalam melaksanakan

pelayanan medik dasar gigi. Keberhasilan pelayanan medik dasar terkait
dengan kepatuhan pemberi layanan terhadap standar dan prosedur yang
ditetapkan.

xi