Catatan :
- Kolom Desa, Di isi Oleh Desa Diajukan Oleh Mengetahui
- Kolom Kecamatan, Di isi Oleh Kecamatan
- Kolom Kabupaten, Di isi Oleh Dinas PMD HUKUM TUA BENTENAN INDAH CAMAT PUSOMAEN KEPALA BIDANG PEMERINTAHAN DESA