PEMERINTAH KABUPATEN MAROS PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS BONTOA UPTD. PUSKESMAS BONTOA
JL. Poros Pajukukang Kecamatan Bontoa Kab. Maros Email : marospuskesmasbontoa@gmail.com JL. Poros Pajukukang Kecamatan Bontoa Kab. Maros Email : marospuskesmasbontoa@gmail.com
Contact person : 085298832008 Contact person : 085298832008

RIWAYAT RIWAYAT
Tgl. / /20 Tgl. / /20
ALERGI OBAT : YA / TIDAK ALERGI OBAT : YA / TIDAK
HAMIL : YA / TIDAK HAMIL : YA / TIDAK

R/ MENYUSUI : YA / TIDAK
GANGGUAN GINJAL : YA / TIDAK R/ MENYUSUI : YA / TIDAK
GANGGUAN GINJAL : YA / TIDAK

SKRINING KEFARMASIAN SKRINING KEFARMASIAN

URAIAN VERIFIKASI URAIAN VERIFIKASI

AWAL AKHIR AWAL AKHIR
KEJELASAN KEJELASAN
PENULISAN PENULISAN
BENAR RESEP BENAR RESEP
BENAR OBAT BENAR OBAT
BENAR RUTE BENAR RUTE
BENAR WAKTU BENAR WAKTU
PEMBERIAN PEMBERIAN
BENAR BENAR
DOKUMENTASI DOKUMENTASI
TIDAK ADA TIDAK ADA
DUPLIKASI DUPLIKASI
TIDAK ADA TIDAK ADA
INTERAKSI INTERAKSI
OBAT OBAT
CEK CEK
KADALUARSA KADALUARSA
PIO PIO
KONSELING KONSELING

JAM RESEP JAM RESEP

MASUK MASUK
PARAF DOKTER/PEMERIKSA, JAM RESEP PARAF DOKTER/PEMERIKSA, JAM RESEP
SELESAI SELESAI

PARAF FARMASIS, PARAF FARMASIS,

________________ ________________
( ) ( )
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
UMUR : L/P : UMUR : L/P : PARAF PASIEN/PENERIMA OBAT
PARAF PASIEN/PENERIMA OBAT
NO. REG/RM : BB/TB : NO. REG/RM : BB/TB :
ALAMAT : TD/SUHU : ALAMAT : TD/SUHU :
NO HP. : ( ) NO HP. : ( )
GDS/AU/CHOL : / / GDS/AU/CHOL : / /

Umum JKN lain-lain Umum JKN lain-lain

 PARAF
DOKTER/PEMERIKSA

_________________